《餐飲服務(wù)許可證》變更申請書

1、餐飲服務(wù)許可證變更申請書 申請單位： 申請日期： 德州市食品藥品監(jiān)督管理局制 填寫說明 一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或打印，文字 要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。 二、經(jīng)濟性質(zhì)有“國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營 企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、個人獨資企業(yè)、合伙企業(yè)、其 他企業(yè)、港澳臺投資企業(yè)、外商投資企業(yè)、個體工商戶、農(nóng)民專業(yè)合 作社。” 三、經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的 場所的面積， 包括食品處理區(qū)面積、 非食品處理區(qū)面積和就餐場所面 積。 四、所附資料均用A4紙打印（中文使用宋體4號字，英文使用 12 號字，標(biāo)題使用小二

2、號黑體字）或復(fù)印，逐頁加蓋申請單位公章， 無公章的由申請單位法人 / 負(fù)責(zé)人（或經(jīng)辦人）逐頁簽字，每份資料 按申請書所附資料欄內(nèi)順序排列并裝訂成冊。 項目 原核準(zhǔn)登記事項 申請變更登記事項 單位名稱 法定代表人/負(fù)責(zé)人 經(jīng)營地址 使用面積（m2 ） 類另U 備注 經(jīng)濟性質(zhì) 固定資產(chǎn)（萬兀） 職工人數(shù) 體檢人數(shù) 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 原餐飲服務(wù) 許可證號 郵編 保證申明 申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單 位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）： 年月日 所附資料： 1.名稱變更： （ 1）餐飲

3、服務(wù)許可證變更申請書； （ 2）餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件（領(lǐng)新證時上繳原件）； （ 3 ）法定代表人或者業(yè)主身份證原件及復(fù)印件； （ 4）變更前后的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或企業(yè)名稱變更核準(zhǔn)通知書； （ 5）委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書。 2.法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更： （ 1）餐飲服務(wù)許可證變更申請書； （ 2）餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件（領(lǐng)新證時上繳原件）； （ 3）變更前后的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件； （ 4）新法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證原件及復(fù)印件； （ 5 ）上級主管部門或股東會（董事會）決議； （ 6）健康體檢合格證明； （ 7）不屬于被限定人員的說明資料； （ 8）委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書

4、。 3.地址門牌號變更（實際經(jīng)營場所未改變）： （ 1）餐飲服務(wù)許可證變更申請書； （ 2）餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件（領(lǐng)新證時上繳原件）； （ 3 ）法定代表人或者業(yè)主身份證原件及復(fù)印件； （ 4）提供相關(guān)部門出具的地址門牌號變更證明材料； （ 5）委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書。 4.許可類別、備注項目及布局流程、主要衛(wèi)生設(shè)施變更： （ 1）餐飲服務(wù)許可證變更申請書； （ 2）餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件（領(lǐng)新證時上繳原件）； （ 3）法定代表人或者業(yè)主身份證原件及復(fù)印件； （ 4）變更后的食品經(jīng)營場所和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖和主要設(shè)備 設(shè)施數(shù)量、位置和運行狀況； （ 5）委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書。 食品安全設(shè)施： 序號 名稱 數(shù)量 位置 備注 不屬于被限定人員的聲明 申請人 身份證號碼，不 屬于餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六、三十七條規(guī)定的在1 年、3年或5年內(nèi)不得再次申請餐飲服務(wù)許可證的情形。 無違反食