最新中國(guó)高血壓指南—《高血壓的治療》

1、最新中國(guó)高血壓指南高血壓的治療5.1. 治療目標(biāo)：目前，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)與保障體系尚未完全建成，而各省、市、自治區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平又存在很大差異，因此，本指南設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)

2、到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。高血壓治療的基本原則：l 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。l 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。l 定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。 治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)，因此，應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當(dāng)處理

3、同時(shí)存在的各種臨床情況。危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就越高，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)力度也應(yīng)越大。心血管危險(xiǎn)與血壓之間的關(guān)系在很大范圍內(nèi)呈連續(xù)性，即便在低于140/90mmhg的所謂正常血壓范圍內(nèi)也沒(méi)有明顯的最低危險(xiǎn)閾值。因此，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。最近，對(duì)既往的抗高血壓臨床試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高?；颊咧?，雖然經(jīng)過(guò)降壓、調(diào)脂及其他危險(xiǎn)因素的干預(yù)，患者的心血管“殘余危險(xiǎn)”仍然很高，長(zhǎng)期預(yù)后難以根本改善。為了改變這種局面，需要進(jìn)行更早期的有效干預(yù)，即對(duì)低、中?；颊哌M(jìn)行更積極治療，并對(duì)檢出的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)行有效治療，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進(jìn)入高

4、危階段。對(duì)血壓處于正常高值范圍的人群，降壓治療可以預(yù)防或延緩高血壓發(fā)生，但降壓治療是否能夠降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尚需進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究。 要點(diǎn)7 治療目標(biāo)l 高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。l 降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmhg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmhg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmhg以下

5、。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。l 舒張壓低于60mm hg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。 高血壓患者的降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90 mmhg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmhg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80 mmhg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于60 mmhg的冠

6、心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。5.2. 治療策略5.2.1. 按低危、中危、高危及很高危分層應(yīng)全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn)，并在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上作出治療決策。很高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先對(duì)患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。低危病人：對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。 5.3. 非藥物治療（生活方式干預(yù)）

7、在本指南中，非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。它不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。5.3.1. 減少鈉鹽攝入鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而鉀鹽則可對(duì)抗鈉鹽升高血壓的作用。我國(guó)各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于6克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴(yán)重不足，因此，所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。主要措施包括：= 盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；= 減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；= 少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸

8、菜、火腿、香腸以及各類炒貨；= 增加蔬菜和水果的攝入量；= 腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。5.3.2控制體重超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會(huì)進(jìn)一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)計(jì)算公式為: 體重(公斤)身高(米)和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m，在24-27.9 kg/m為超重，提示需要控制體重；bmi28 kg/m 為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍90/

9、2125px（男/女），如腰圍90/2125px（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍95/2250px（男/女），也應(yīng)減重5。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物(高脂肪食物、含糖飲料及酒類等)的攝入，適當(dāng)控制主食(碳水化合物)用量。在運(yùn)動(dòng)方面，規(guī)律的、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)是控制體重的有效方法。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.51 kg為宜。對(duì)于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用減肥藥物控制體重。5.3.3.不吸煙吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。

10、吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復(fù)發(fā)率也很高。因此，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵(lì)患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時(shí)也應(yīng)對(duì)戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。5.3.4.限制飲酒長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)男性長(zhǎng)期大量飲酒者較多，在畬族等幾個(gè)少數(shù)民族女性也有飲酒的習(xí)慣。所有研究者均應(yīng)控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過(guò)25克；女性不應(yīng)超過(guò)15克。不提倡高血壓患者飲酒，如

11、飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。5.3.5.體育運(yùn)動(dòng)一般的體力活動(dòng)可增加能量消耗，對(duì)健康十分有益。而定期的體育鍛煉則可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段： 510分鐘的輕度熱身活動(dòng)； 2030分鐘的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)； 放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來(lái)。運(yùn)動(dòng)的形式和運(yùn)動(dòng)量均應(yīng)根據(jù)個(gè)人的興趣、身體狀況而定。5

12、.3.6. 減輕精神壓力，保持心理平衡心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對(duì)環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。長(zhǎng)期、過(guò)量的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會(huì)顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。精神壓力增加的主要原因包括過(guò)度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、a型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。5.4. 高血壓的藥物治療5.4.1. 降壓的目的和平穩(wěn)達(dá)標(biāo)1) 降壓治療的目的：對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療的目的是，通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防

13、或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。較早進(jìn)行的以舒張壓（90 mmhg）為入選標(biāo)準(zhǔn)的降壓治療試驗(yàn)顯示，舒張壓每降低5 mmhg（收縮壓降低10 mmhg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低40%和14%；稍后進(jìn)行的單純收縮期高血壓（收縮壓160 mmhg，舒張壓90 mmhg）降壓治療試驗(yàn)顯示，收縮壓每降低10 mmhg（4 mmhg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低30%和23%。2) 降壓達(dá)標(biāo)的方式：將血壓降低到目標(biāo)水平（140/90 mmhg以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者130/80 mm hg；

14、老年人收縮壓150 mmhg），可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但在達(dá)到上述治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。有研究顯示，將老年糖尿病患者或冠心病患者的舒張壓降低到60 mmhg以下時(shí)，可能會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)及時(shí)將血壓降低到上述目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；但老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點(diǎn)。3）降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；1

15、級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90 mmhg時(shí)，再開始降壓藥物治療。5.4.2.降壓治療的臨床試驗(yàn)證據(jù)以心腦血管并發(fā)癥為主要研究目標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照的降壓治療臨床試驗(yàn)為高血壓的治療與管理建立了理論基礎(chǔ)。自20世紀(jì)50年代以來(lái)的半個(gè)多世紀(jì)中，在全世界范圍內(nèi)進(jìn)行了數(shù)十個(gè)以高血壓患者為研究對(duì)象的臨床試驗(yàn)，大致可以分為4種類型。較早期的降壓治療試驗(yàn)，主要研究積極降壓治療與安慰劑或不治療對(duì)比是否能夠顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這些研究一致顯示，降壓治療通過(guò)降低血壓可以顯著降低各種類型的高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這是我們治療與管理各種類型的高血壓最重要的理論基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)

16、行了多個(gè)不同種類的藥物之間進(jìn)行對(duì)比的臨床試驗(yàn)，主要探討較新的降壓藥物如鈣通道阻斷劑（ccb）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）、血管緊張素受體拮抗劑（arb）等與傳統(tǒng)的降壓藥物如噻嗪類利尿劑、b受體阻斷劑相比，是否能夠更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，降低血壓是這些降壓藥物減少心腦血管并發(fā)癥的最主要原因，藥物之間的差別總體很小，但就特定并發(fā)癥而言仍有較大差別，如腦卒中，ccb的作用較強(qiáng)。不同的聯(lián)合治療方案可能有較大差別，比如，ccb與acei聯(lián)合治療，與acei與噻嗪類利尿劑聯(lián)合或b受體阻斷劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合相比，可以更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。acei+arb聯(lián)合

17、治療與acei、arb單藥治療相比，不僅不能更有效降低降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，相反顯著增加不良反應(yīng)和腎功能不全等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，降壓治療臨床試驗(yàn)主要分為兩種類型，一種是選擇高血壓患者，通過(guò)對(duì)比強(qiáng)化與非強(qiáng)化的血壓管理，尋找一個(gè)最佳的目標(biāo)血壓。另一種類型的試驗(yàn)則選擇高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者作為研究對(duì)象，探討更低一些的血壓是否能夠更有效降低心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。這些試驗(yàn)通常不考慮入選者在入選時(shí)的血壓水平，既有高血壓患者，也有血壓正?；蛞呀?jīng)控制到正常的患者。血壓更低的一組，有些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有較明顯下降，但也有一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)則有上升趨勢(shì)。這些試驗(yàn)結(jié)果提示，在達(dá)到140/90 mmhg以下的達(dá)標(biāo)水平后，進(jìn)

18、一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，應(yīng)充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案的組成及其實(shí)施方法。盡管多數(shù)降壓治療臨床試驗(yàn)是在歐美國(guó)家進(jìn)行的，但我國(guó)也獨(dú)立完成了一系列降壓治療臨床試驗(yàn)，并為多個(gè)國(guó)際多中心的臨床試驗(yàn)做出貢獻(xiàn)。較早進(jìn)行的中國(guó)老年收縮期降壓治療臨床試驗(yàn)（syst-china）以及上海（stone）和成都（cnit）硝苯地平降壓治療臨床試驗(yàn)等證實(shí)，以尼群地平、硝苯地平等ccb為基礎(chǔ)的積極降壓治療方案可顯著降低我國(guó)高血壓患者腦卒中的發(fā)生與死亡率。在此基礎(chǔ)上，非洛地平降低并發(fā)癥研究（fever）顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，盡管加用非洛地平組血壓只進(jìn)一步降低了4/2 mmhg，但致死

19、與非致死性腦卒中的發(fā)現(xiàn)降低了27%。進(jìn)一步進(jìn)行fever試驗(yàn)事后分析發(fā)現(xiàn)，治療后平均血壓水平低于120/70mmhg時(shí)，腦卒中，心臟事件和總死亡危險(xiǎn)最低。正在進(jìn)行的我國(guó)高血壓綜合防治研究（chief）階段報(bào)告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復(fù)方阿米洛利聯(lián)合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，高血壓的控制率可達(dá)80%左右，提示以鈣通道阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國(guó)高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一。除了上述降壓治療一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)，我國(guó)還在腦卒中后降壓治療二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)領(lǐng)域做出了貢獻(xiàn)。我國(guó)獨(dú)立完成的腦卒中后降壓治療研究（pats）是國(guó)際上第一個(gè)較大規(guī)模的安慰劑對(duì)照的腦卒中后二級(jí)預(yù)防降壓治療

20、臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，吲達(dá)帕胺（2.5mg/d）治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmhg，腦卒中的發(fā)生率降低了29%。此后，我國(guó)還積極參加了國(guó)際合作腦卒中后降壓治療預(yù)防再發(fā)研究（progress），并入選了整個(gè)試驗(yàn)6105例患者中約1/4病例，結(jié)果表明，培哚普利加吲達(dá)帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)28%，培哚普利加吲達(dá)帕胺聯(lián)合降壓效果優(yōu)于單用培哚普利；亞組分析的結(jié)果顯示，中國(guó)與日本等亞洲研究對(duì)象腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降的幅度更大；事后分析的結(jié)果顯示，治療后平均血壓最低降至112/72mmhg仍未見(jiàn)到j(luò)型曲線。我國(guó)所入選的1520例患者進(jìn)一步進(jìn)行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數(shù)據(jù)證實(shí)，降壓治療顯著

21、降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)，總死亡以及心肌梗死的危險(xiǎn)也呈下降趨勢(shì)。我國(guó)學(xué)者也積極參加了老老年高血壓治療研究（hyvet，n=3845）與降壓降糖治療2型糖尿病預(yù)防血管事件的研究（advance，n=11140）兩個(gè)重要研究,并分別入選了約40%和30%的研究對(duì)象。hyvet研究結(jié)果顯示，在收縮壓160 mmhg以上的高齡老年（80歲)高血壓患者中進(jìn)行降壓治療，采用緩釋吲噠帕胺1.5mg/d將收縮壓降低到150 mmhg，與安慰劑相比，可減少腦卒中及死亡危險(xiǎn)。advance研究結(jié)果則顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利（2-4mg）/吲達(dá)帕胺（0.625-1.25mg）復(fù)方制劑進(jìn)行降壓治療，與常規(guī)降壓

22、治療相比，將血壓降低5.6/2.2 mmhg，降低到了平均135/75 mmhg，可降低大血管和微血管聯(lián)合終點(diǎn)事件9%。美國(guó)高血壓患者心臟發(fā)作預(yù)防試驗(yàn)（allhat）結(jié)果表明氨氯地平、賴諾普利與氯噻酮對(duì)冠心病事件的影響無(wú)明顯差異； value試驗(yàn)證實(shí)較早控制血壓水平，有利于減少心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)。心功能不全比索洛爾研究ii(cibis-2)表明，比索洛爾明顯降低充血性心力衰竭患者的心血管死亡和總死亡發(fā)生危險(xiǎn)。硝苯地平控釋片治療冠心病試驗(yàn)（action）亞組分析提示硝苯地平控釋片治療冠心病伴高血壓病患者，可明顯降低心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)。 聯(lián)合治療試驗(yàn)提供明確的證據(jù)。氯沙坦干預(yù)以減少高血壓終點(diǎn)研究

23、（life）隨機(jī)治療伴左室肥厚的高血壓患者，結(jié)果表明氯沙坦氫氯噻嗪比阿替洛爾氫氯噻嗪組顯著降低復(fù)合心血管事件。北歐心臟結(jié)局研究（ascot-bpla）結(jié)果表明氨氯地平培哚普利組與阿替洛爾氟芐噻嗪組相比較，更好地降低了心血管風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合降壓治療避免心血管事件(accomplish)試驗(yàn)結(jié)果表明，貝那普利+氨氯地平聯(lián)合方案優(yōu)于貝那普利+氫氯噻嗪，可明顯降低復(fù)合終點(diǎn)事件。心血管高?；颊叩慕K點(diǎn)試驗(yàn)（ontarget）結(jié)果提示單用替米沙坦與單用雷米普利的治療均可人降低心血管事件，但兩者聯(lián)用對(duì)主要復(fù)合心血管終點(diǎn)事件均無(wú)明顯差別。ontarget 和 hope等試驗(yàn)提示，arb或acei 等治療心血管高危人群

24、（冠心病、腦卒中、周圍血管病、伴靶器官損害的糖尿病），可預(yù)防心血管事件的發(fā)生。高血壓的某些高?；颊呓祲褐委煹难獕耗繕?biāo)出現(xiàn)爭(zhēng)議。糖尿病心血管危險(xiǎn)控制研究（accord）及國(guó)際維拉帕米群多普利研究（invest）結(jié)果提示冠心病為主的老年糖尿病患者降壓治療收縮壓低于-120，則增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。而血壓目標(biāo)研究（）結(jié)果提示舒張壓降至以下，則可減少心血管事件。 總之，降壓治療可有效降低各種類型的高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。ccb、acei、arb、噻嗪類利尿劑、b受體阻斷劑之間的總體差別較小，但對(duì)特定的并發(fā)癥或聯(lián)合治療方案而言，可能有較大差別。ccb或利尿劑預(yù)防腦卒中的作用較強(qiáng)。ccb與ace

25、i聯(lián)合與其它聯(lián)合治療方案相比，可更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。acei或arb對(duì)靶器官保護(hù)作用較好。b受體阻斷劑則對(duì)預(yù)防心臟發(fā)作事件作用較強(qiáng)些。正如上述，高血壓患者的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其它心血管危險(xiǎn)因素。除了糖尿病、血脂紊亂等，高同型半胱氨酸是我國(guó)高血壓患者最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，并與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)，可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。我國(guó)獨(dú)立進(jìn)行的多種維生素治療試驗(yàn)以及葉酸治療試驗(yàn)薈萃分析均顯示，補(bǔ)充葉酸可顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（-18%）。但補(bǔ)充葉酸對(duì)我國(guó)高血壓患者腦卒中的預(yù)防作用仍有待進(jìn)行更大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究。近年來(lái)，高血壓靶器官亞臨床病變檢測(cè)技術(shù)發(fā)展迅速，如

26、超聲心電圖診斷左心室肥厚、血管超聲檢測(cè)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（imt）、蛋白尿、新發(fā)糖尿病等，以中間心血管檢測(cè)指標(biāo)為主要研究目標(biāo)的臨床試驗(yàn)廣泛開展，針對(duì)中間檢測(cè)指標(biāo)的亞組分析、事后分析逐年增多。此類研究需要的樣本量通常較小，可以在1年內(nèi)觀察到明顯變化，對(duì)于探討高血壓損傷機(jī)制或降壓治療的保護(hù)機(jī)制具有重要意義，但其檢測(cè)技術(shù)往往較復(fù)雜，影響因素比較多，其與心腦血管并發(fā)癥之間的關(guān)系有時(shí)不確定，研究結(jié)果有時(shí)不一致，因此，能否以中間檢測(cè)指標(biāo)臨床試驗(yàn)替代以心腦血管并發(fā)癥為研究目標(biāo)的大樣本長(zhǎng)期降壓治療臨床試驗(yàn)仍值得進(jìn)一步探討。5.4.3降壓藥物應(yīng)用的基本原則降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)

27、效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。1) 小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長(zhǎng)期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過(guò)藥物的療效。2) 盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2-3次用藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。3) 聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓160/100mmhg或中危

28、及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4) 個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。5.4.4. 常用降壓藥物的種類和作用特點(diǎn) 常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）、血管緊張素受體阻滯劑（arb）、利尿劑和b受體阻滯劑五類(表5-1)，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑(表5-2)。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。 鈣通道阻滯劑、acei、arb、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療（表5-1）

29、。盡管本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，但不能簡(jiǎn)單地理解為可以不加選擇地隨意使用藥物，或五大類藥物作為首選藥物的機(jī)會(huì)均等。相反，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時(shí)又可將這些臨床情況稱為強(qiáng)適應(yīng)證(表5-3)。 表5-1常用的各種降壓藥口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應(yīng)鈣拮抗劑二氫吡啶類：踝部水腫，頭痛，潮紅 氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3 緩釋片10-202 控釋片30-601左旋氨氯地平1.25-51非洛地平緩釋片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-60

30、2-3 貝尼地平4-81 樂(lè)卡地平10-201 非二氫吡啶類：房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制維拉帕米40-1202-3維拉帕米緩釋片120-2401地爾硫卓緩釋片90-3601-2利尿藥 噻嗪類利尿藥：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高 氫氯噻嗪*6.25-251 氯噻酮12.5-251 吲噠帕胺0.625-2.51 吲噠帕胺緩釋片1.51 袢利尿藥：血鉀減低 呋噻米20-802 保鉀利尿藥：血鉀增高 阿米洛利5-101-2 氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗劑： 螺內(nèi)酯伊普利同20-401-3血鉀增高，男性乳房發(fā)育 b阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制 比索洛爾2.5-101 美托洛爾平片50-1002

31、美托洛爾緩釋片47.5-1901 阿替洛爾12.5-501-2 普萘洛爾30-902-3 倍他洛爾5-201 a-b阻滯劑體位性低血壓，支氣管痙攣 拉貝洛爾200-6002 卡維地洛12.5-502 阿羅洛爾10-201-2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 卡托普利25-3002-3 依那普利2.5-402 貝那普利5-401-2 賴諾普利2.5-401 雷米普利1.25-201 福辛普利10-401 西拉普利1.25-51 培哚普利4-81 咪噠普利2.5-101血管緊張素ii受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見(jiàn)） 氯沙坦25-1001 纈沙坦80-1601 厄貝沙坦150-

32、3001 替米沙坦20-801 坎地沙坦4-321 奧美沙坦20-401 a-受體阻滯劑體位性低血壓 多沙唑嗪1-161 哌唑嗪1-102-3 特拉唑嗪1-201-2 中樞作用藥物 利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心動(dòng)過(guò)緩，消化性潰瘍 可樂(lè)定0.1-0.82-3低血壓，口干，嗜睡可樂(lè)定貼片0.251/周皮膚過(guò)敏 甲基多巴250-10002-3肝功能損害，免疫失調(diào) 直接血管擴(kuò)張藥 米諾地爾*5-1001多毛癥 肼屈嗪25-1002狼瘡綜合征腎素抑制劑血鉀升高，血管性水腫（罕見(jiàn)） 阿利吉侖* 150-3001 *歐美國(guó)家上市，中國(guó)未上市； *中國(guó)已批準(zhǔn)注冊(cè)。 表5-2 固定配比復(fù)方制劑主要

33、組分與每片劑量相應(yīng)組分的不良反應(yīng)復(fù)方利血平片（利血平0.032mg/氫氯噻嗪3.1mg/雙肼屈嗪4.2mg/異丙嗪2.1mg）13片23消化性潰瘍；困倦復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氫氯噻嗪12.5mg/雙肼屈嗪12.5mg）12片1消化性潰瘍；-頭痛；血鉀異常珍菊降壓片（可樂(lè)寧0.03mg/氫氯噻嗪5mg）12片23低血壓；血鉀異常氯沙坦鉀/氫氯噻嗪（氯沙坦鉀50mg/氫氯噻嗪12.5mg）（氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪12.5mg） 1片1片 11 偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血鉀異常纈沙坦/氫氯噻嗪（纈沙坦80mg/氫氯噻嗪12.5mg）12片1偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血

34、鉀異常厄貝沙坦/氫氯噻嗪（厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血鉀異常替米沙坦/氫氯噻嗪（替米沙坦40mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血鉀異?？ㄍ衅绽?氫氯噻嗪（卡托普利10mg/氫氯噻嗪6mg）1-2片12咳嗽，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血鉀異常復(fù)方阿米洛利（阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg）1片1血鉀異常，尿酸升高貝那普利/氫氯噻嗪（貝那普利10mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血鉀異常培哚普利/吲達(dá)帕胺（培哚普利4mg/吲達(dá)帕胺1.25mg）1片1咳嗽，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血鉀異常氨氯地平/纈沙坦（氨氯地平5mg/纈沙坦

35、80mg）1片1頭痛，踝部水腫，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫氨氯地平/貝那普利（氨氯地平5mg/貝那普利10mg）1片1頭痛，踝部水腫，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫賴諾普利/氫氯噻嗪片（賴諾普利10mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，血鉀異常復(fù)方依那普利片（依那普利5mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血鉀異常尼群地平/阿替洛爾（尼群地平10mg/阿替洛爾20mg）（尼群地平5mg/阿替洛爾10mg） 1片1-2片 1-21-2頭痛，踝部水腫，支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩降壓藥與非降壓藥組成的多效固定復(fù)方制劑：依那普利/葉酸片（依那普利10mg/葉酸0.8mg）1-2 片1-2咳嗽，惡心，偶見(jiàn)血管神

36、經(jīng)水腫氨氯地平/ 阿托伐他汀（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）1片1頭痛，踝部水腫，肌肉疼痛，轉(zhuǎn)氨酶升高注：降壓藥使用方法詳見(jiàn)sfda批準(zhǔn)的有關(guān)藥物的說(shuō)明書。 5.3 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥：降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10mg/kg/min iv立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/min iv2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg iv0.5-1mg/min iv1-2分10-30分心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10mg/kg/min iv5-10分1-4小時(shí)心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kg iv此后

37、50-300ug/kg/min iv 1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mg iv6-24mg/hr5分2-8小時(shí)頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg iv,5-15mg/kg/min iv5分30分低血壓，心動(dòng)過(guò)緩二氮嗪200-400mg iv累計(jì)不超過(guò)600mg1分1-2小時(shí)血糖過(guò)高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100mg iv0.5-2.0mg/min iv24小時(shí)不超過(guò)300mg5-10分3-6小時(shí)惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg 每6小時(shí)iv15-30分6-12小時(shí)高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪10-20mg iv10-4

38、0mg im10-20分 iv20-30分 im1-4小時(shí)4-6小時(shí)心動(dòng)過(guò)速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重非諾多泮0.03-1.6mg/kg/min iv5分30分心動(dòng)過(guò)速、頭痛、惡心、潮紅iv: 靜脈注射； im:肌肉注射；急癥降壓藥使用詳見(jiàn)各種藥物的說(shuō)明書。 1) 鈣通道阻滯劑：主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒

39、中風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見(jiàn)副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類ccb沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長(zhǎng)效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓?jī)煞N藥物，也可用于降壓治療，常見(jiàn)副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二

40、氫吡啶類ccb前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。2) acei：作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國(guó)家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。acei單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加acei的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見(jiàn)不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見(jiàn)于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)

41、持服藥，不能耐受者可改用arb。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫及味覺(jué)障礙。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。3) arb：作用機(jī)理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國(guó)家進(jìn)行了大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示， arb可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受acei的患者。不良反應(yīng)少見(jiàn)，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高

42、血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。4) 利尿劑：通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國(guó)，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。pats研究證實(shí)吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.2525毫克）對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其acei或arb）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑

43、量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時(shí)不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如acei或arb合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。5) b受體阻滯劑：主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對(duì)1受體有

44、較高選擇性，因阻斷b2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。b受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時(shí)也可慎重選用高選擇性受體阻滯劑。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見(jiàn)有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。6) a受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴

45、前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。7) 腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。 5-3 常用降壓藥種類的臨床選擇分 類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類) 老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快速型心律失常, 心力衰竭 鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速-度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭血

46、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素ii受體阻滯劑（arb）糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預(yù)防acei引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全心力衰竭利尿劑 (醛固酮拮抗劑)心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭度房室阻滯哮喘 慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減運(yùn)動(dòng)員 -受體阻滯劑前列腺增

47、生高血脂體位性低血壓心力衰竭 5.4.5. 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用1) 聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用2種降壓藥物。2) 聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。3) 聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用acei或arb基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ace

48、i或arb劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果。聯(lián)合用藥方案(表5-2)：（1） acei或arb加噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活raas，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與acei或arb合用則抵消此不利因素。此外，acei和arb由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。arb或acei加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果（2） 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加acei或arb：前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，后者通過(guò)阻斷raas，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見(jiàn)產(chǎn)生的踝部水腫，可被acei或arb消除。chief研究表明,小劑量長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加arb初始聯(lián)合