危重病人的管理

1、各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功 能障礙、危及生命或具有潛在高危因能障礙、危及生命或具有潛在高危因 素的患者。素的患者。 - -重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué) 腦衰休克 呼衰 心衰肝衰 腎衰 體溫 T 脈搏 P 呼吸 R 血壓 BP 神志 C 瞳孔 A 尿量 U 皮膚 黏膜 S 病 人 全 身 共 有 21 根 管 子 生命之托生命之托 A、急性生理功能評分（APS） 體溫血漿鈉 平均動脈壓血漿鉀 心室率血漿肌酐 呼吸HCT 氧合白細胞 動脈pHGlasgow評分 B、年齡及慢性疾病評分 C、風(fēng)險系數(shù)：手術(shù)治療和非手術(shù)治療 危重病人入院、轉(zhuǎn)科、出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)生危重病

2、人入院、轉(zhuǎn)科、出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)生 護士護送病人。接收科室護士接到電話后立即準備護士護送病人。接收科室護士接到電話后立即準備 好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。 遇危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，遇危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場， 護士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速采取搶救措施護士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速采取搶救措施 最基本的五項急救首要措施最基本的五項急救首要措施 體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 開放氣道保持呼吸道通暢 建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠 糾正水電酸鹼失衡-平衡鹽液糖水 急救首要急救首要 措施措施 有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩 呼吸困難呼吸困難 - 適宜

3、的體位適宜的體位 立即開放氣道立即開放氣道 給予有效的吸氧給予有效的吸氧 大出血大出血 - 立即徹底止血立即徹底止血 建立有效通道建立有效通道 快速補液擴容快速補液擴容 心悸心悸- 端坐體位端坐體位 有效吸氧有效吸氧 建立有效通道建立有效通道 昏迷- 開放氣道 有效吸氧 建立有效通道 瀕死狀態(tài)瀕死狀態(tài)- 立即呼救立即呼救 仰臥位仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫電擊除顫 藥物除顫藥物除顫 配合醫(yī)生搶救時，護士應(yīng)做到沉著、 冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免 引起醫(yī)療糾紛。 長期的模擬訓(xùn)練，提高動手能力， 情景演練，善于總結(jié) 搶救時，盡量避免家屬在場，以免影響搶救工作的搶救時，盡量

4、避免家屬在場，以免影響搶救工作的 進行，必要時和家屬溝通，聽取家屬意見。進行，必要時和家屬溝通，聽取家屬意見。 護士必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，護士必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑， 確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴格確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴格 交接班，同時做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)。交接班，同時做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)。 對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具。牙對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具。牙 關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同 時暗化病室，避免因

5、外界刺激引起抽搐。時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、 銷毀等。醫(yī)護記錄要一致。銷毀等。醫(yī)護記錄要一致。 一個：先搶救，后記錄一個：先搶救，后記錄 兩個：兩個： 一人操作，一人記錄一人操作，一人記錄 三個：團隊合作、能者多勞三個：團隊合作、能者多勞 發(fā)揮個人優(yōu)勢發(fā)揮個人優(yōu)勢 危重患者的基礎(chǔ)護理 人性化的三短、四潔 危重患者的皮膚管理 壓瘡、浸漬皮膚 放射性皮炎、張力性水泡 “六勤一注意”： 勤觀察、勤翻身、勤擦洗、 勤按摩、勤更換、勤整理， 注意交接班。 危重患者的情緒管理危重患者的情緒管

6、理 清醒清醒 病情輕病情輕 清醒者和昏迷患者分開清醒者和昏迷患者分開 創(chuàng)造安靜舒適良好的環(huán)境創(chuàng)造安靜舒適良好的環(huán)境 家屬探視后有反饋家屬探視后有反饋 納入交班內(nèi)容納入交班內(nèi)容 重點患者重點患者“話療話療” 集束化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛策約集束化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛策約 患者同意認可患者同意認可 口咽通氣管：口咽通氣管： 長度為耳垂到口角的距離長度為耳垂到口角的距離 適宜于舌后墜患者適宜于舌后墜患者 反轉(zhuǎn)置入法反轉(zhuǎn)置入法 直接置入法直接置入法 兩條膠布各繞口咽通氣管一周兩條膠布各繞口咽通氣管一周 固定于面頰部固定于面頰部 鼻咽通氣管：鼻咽通氣管： 長度為鼻外孔到下頜角長度為鼻外孔到下頜角 適宜于牙關(guān)緊閉患者適宜于牙關(guān)

7、緊閉患者 有鼻息肉、鼻腔外傷、凝有鼻息肉、鼻腔外傷、凝 血機制異常、顱底骨折、血機制異常、顱底骨折、 腦脊液耳鼻漏等禁用鼻咽腦脊液耳鼻漏等禁用鼻咽 通氣管通氣管 防止鼻腔粘膜壓傷，防止鼻腔粘膜壓傷，1-21-2 天更換鼻咽通氣管天更換鼻咽通氣管1 1次，并次，并 于另一鼻孔插入于另一鼻孔插入。 呼吸器的使用 氣管插管：插管成功后 一定要聽雙肺呼吸音 呼吸機的使用 參數(shù)設(shè)置：VT68ml/kg， R1620次/分，I：E：1：1.52 FiO2：40%60%。 吸痰前后2分鐘純氧 通氣過度可導(dǎo)致血壓下降， 護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù) 長期帶機者每周更換呼吸回路 避免管路扭曲、滑出或接頭松脫。 使

8、用呼吸機的患者不能脫離護士 及時解除呼吸機報警 VAP的預(yù)防 停電或呼吸機喪失功能的應(yīng)急預(yù)案 1.床頭抬高3002.每日喚醒并進行脫機訓(xùn)練3.預(yù)防消化性潰瘍4.預(yù)防DVT形成5.使用氯已定進行口腔護理 心率與心律心率與心律 設(shè)置有效的報警線設(shè)置有效的報警線 開啟聲音報警開啟聲音報警 識別常見的心律失常識別常見的心律失常 抗心律失常藥物的正確使用抗心律失常藥物的正確使用 有創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓 CVPCVP監(jiān)測監(jiān)測 CVPCVP與與BPBP變化的關(guān)系及處理變化的關(guān)系及處理 CVP BP 原因原因 處理原則處理原則 低低低低血容量嚴重不足血容量嚴重不足充分補液充分補液 低低正常正常血容量不足血容量不足適

9、當補液適當補液 高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量 相對過多相對過多 給給強心強心藥藥、糾正酸中、糾正酸中 毒毒、舒、舒張血管張血管 高高正常正常容量血管過度收縮，容量血管過度收縮， 肺循環(huán)阻力增高肺循環(huán)阻力增高 舒舒張血管張血管 正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量 不足不足 補液試驗補液試驗 補液試驗：取等滲鹽水250ml,于510min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若BP升高而CVP不變，提示血容量不足；若BP不變 而CVP升高3-5cmH2O,則提示心功能不全 無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測 胸部阻抗法胸部阻抗法 超聲檢測法超聲檢測法 有效的胃腸減壓 高質(zhì)量的“進口” 1.1.

10、抬高床頭抬高床頭45450 0 2.2.如無禁忌，加用胃腸動力藥：嗎丁啉如無禁忌，加用胃腸動力藥：嗎丁啉 3.3.術(shù)后患者不用等到有腸鳴音或排氣、排便術(shù)后患者不用等到有腸鳴音或排氣、排便 （文獻報道：國外術(shù)后（文獻報道：國外術(shù)后8 8小時就可小時就可EN)EN) 每6h后抽吸一次潴留量 潴留量200ml應(yīng)暫時停止輸注 或降低速度 潴留量100ml增加輸注速度20ml/h 潴留量200ml可維持原速度 補充性腸外營養(yǎng)適宜的時間輸注， 嚴防脂血產(chǎn)生，影響血標本采集 潔凈的“出口” 尿量是危重患者 第二心輸出量 小時尿量的意義 CRRT治療 危重患者：6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血

11、酮監(jiān)測的必要性 防止酮癥酸中毒 案例分析：男，68歲，結(jié)腸癌術(shù)后 5天，早晨醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng) ，呈昏迷狀急診轉(zhuǎn)入ICU，T：360， P：68次/分，R：20次/分， BP：106/62mmHg， 昏迷的原因？ 正確的標本容器 有效標本 嚴防脂血 檢驗項目 生命警戒高值 成人空腹血糖 2.8mmol/L 25mmol/L 血清鉀 2.7 mmol/L 6.0 mmol/L 血清鈉 120 mmol/L 160 mmol/L 血清鈣 1.7 mmol/L 3.3 mmol/L 血氣 pH: 7.0 7.6 pCO2:20mmHg 70mmHg pO2:50mmHg - HGB血紅蛋白 5

12、0g/L - WBC白血球 110/L 40.010 PLT血小板 3010/L 100010 PT血凝時間 -35秒 檢驗危急值 能力能力 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 護理護理 病情病情 觀察觀察 急救急救 復(fù)蘇復(fù)蘇 ?？茖？?護理護理 情緒情緒 管理管理 康復(fù)康復(fù) 技術(shù)技術(shù) 儀器儀器 操作操作 獲取獲取 知識知識 護理護理 常規(guī)常規(guī) 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 護理護理 昏迷昏迷 患者患者 休克休克 患者患者 腦疝腦疝 癲癇癲癇 血、氣血、氣 胸胸 胸腔胸腔 引流引流 多臟多臟 器器 損傷損傷 大大 出出血血 呼吸呼吸 衰竭衰竭 心力心力 衰竭衰竭 急性急性 腎衰腎衰 竭竭 氣管氣管 插管插管 氣管氣管 切開切開 呼吸呼吸

13、機機 中心中心 靜脈靜脈 置管置管 各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功 能障礙、危及生命或具有潛在高危因能障礙、危及生命或具有潛在高危因 素的患者。素的患者。 - -重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué) 體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 開放氣道保持呼吸道通暢 建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠 糾正水電酸鹼失衡-平衡鹽液糖水 急救首要急救首要 措施措施 有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩 對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具。牙對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具。牙 關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同 時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、 銷毀等。醫(yī)護記錄要一致。銷毀等。醫(yī)護記錄要一致。 一個：先搶救，后記錄一個：先搶救，后記錄 兩個：兩個： 一人操作，一人記錄一人