原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

1、了解原發(fā)性肝癌的常見了解原發(fā)性肝癌的常見病因病因與發(fā)病機(jī)理。與發(fā)病機(jī)理。 熟悉原發(fā)性肝癌的主要熟悉原發(fā)性肝癌的主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，臨床診斷要點(diǎn)。，臨床診斷要點(diǎn)。 熟悉原發(fā)性肝癌的治療要點(diǎn)。熟悉原發(fā)性肝癌的治療要點(diǎn)。 掌握原發(fā)性肝癌的主要護(hù)理診斷、掌握原發(fā)性肝癌的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施護(hù)理措施，并制，并制 定護(hù)理計(jì)劃。定護(hù)理計(jì)劃。 熟悉原發(fā)性肝癌的保健指導(dǎo)。熟悉原發(fā)性肝癌的保健指導(dǎo)。 概念：概念： 肝細(xì)胞肝細(xì)胞或或 肝內(nèi)肝內(nèi)膽管細(xì)胞膽管細(xì)胞 較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食 管癌管癌 本病以本病以4049歲為多，男女發(fā)病率之比為歲為多，男女發(fā)病率之比

2、為2 5 1 發(fā)生的癌腫 我國(guó)每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。 1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促 發(fā)因素 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化 4、其他因素：如遺傳 3、環(huán)境、化學(xué)及物理因素 黃曲霉毒素B1 藻類毒素 華支睪吸蟲感染 化學(xué)因素和藥物：有機(jī)磷農(nóng)藥、亞硝胺類等 三、肝癌與肝硬化的關(guān)系三、肝癌與肝硬化的關(guān)系 肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注 肝癌中肝癌中50-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達(dá)肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化 占占73.

3、3% 四、病理四、病理 （一）大體形態(tài)分型：（一）大體形態(tài)分型： 塊狀型塊狀型：5cm, 10cm5cm, 10cm稱巨塊型，稱巨塊型，74%74% 四、病理四、病理 （一）大體形態(tài)分型：（一）大體形態(tài)分型： 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié) 5cm,22.2%5cm,22.2% 四、病理四、病理 （一）大體形態(tài)分型：（一）大體形態(tài)分型： 彌漫型彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 1.2% 小肝癌小肝癌：3cm3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié) 之和之和 3cm3cm 四、病理四、病理 （二）組織學(xué)類型：（二

4、）組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌（HCCHCC） 90% 90% 膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌（CCCCCC） 10% 10% 混合型混合型：罕見：罕見 四、病理四、病理 v肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見最早、最常見 門靜脈門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓、肝靜脈、膽管癌栓 v肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移：占：占50% 50% 血行轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié) v種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) v起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已

5、進(jìn)入中晚期起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期 。 v亞臨床肝癌：亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)無任何癥狀和體征，經(jīng)AFPAFP普查普查 發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)。 v自然病程：自然病程： 過去認(rèn)為過去認(rèn)為3-63-6月月 現(xiàn)在認(rèn)為至少現(xiàn)在認(rèn)為至少2424個(gè)月個(gè)月 AFPAFP亞臨床亞臨床臨床癥狀臨床癥狀晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) v 肝區(qū)疼痛：肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 v 消化道癥狀：消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 v 全身表現(xiàn)：

6、全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)消瘦、發(fā)熱、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì) 伴癌綜合癥：伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、 高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。 v 轉(zhuǎn)移灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀 v 肝大：肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié) v 黃疸：黃疸：晚期出現(xiàn)。晚期出現(xiàn)。 v 肝硬化征象肝硬化征象 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 1.肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因 此死亡 2.上消化道出血：約15的病人因上消化道出血 死亡 3.癌結(jié)節(jié)破裂出血：

7、當(dāng)約10病人因癌節(jié)結(jié)破裂死 亡 4、繼發(fā)感染 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) I I期：期：無癥狀和體征（亞臨床期）無癥狀和體征（亞臨床期） Ia IbIa Ib II II期：期：介于介于I I期與期與IIIIII期之間期之間 IIa IIbIIa IIb IIIIII期：期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者 IIIa IIIbIIIa IIIb 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 v腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè) 1. 甲胎蛋白甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：）： 廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8-11月）、診斷

8、月）、診斷 、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā) 檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快 速法。速法。 正常值：正常值： 20ug / L500ug/L持續(xù)持續(xù) 1月月 AFP200ug/L持續(xù)持續(xù) 8周周 AFP由低濃度逐漸升高不降由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 2.r-GT及及 r-GT II：（+）率）率90%，特異性，特異性97.1% 。 3.異常凝血酶原（異常凝血酶原（AP）：）：放免法，放免法，250ug/L(+) ，PHC67%（+）

9、，良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少 數(shù)（數(shù)（+），對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值。），對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值。 4. -L-巖藻糖苷酶（巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝）及小肝 癌（癌（+）率）率70%以上。以上。 六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 CT 平掃平掃+增強(qiáng)增強(qiáng) CT+血管造影血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（門靜脈期（門靜脈期CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于小于1cm小肝癌小肝癌 MRI 血管造影血管造影（DSA） 核素掃描核素掃描 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀(SPECT） 肝穿刺活檢肝穿

10、刺活檢 剖腹探查剖腹探查 七、臨床診斷七、臨床診斷 v早期：早期：AFP+AFP+超聲波超聲波 肝癌高危人群肝癌高危人群（肝炎（肝炎5 5年以上，乙型或丙型肝年以上，乙型或丙型肝 炎病毒標(biāo)記陽性，炎病毒標(biāo)記陽性，3535歲以上）的定期隨訪歲以上）的定期隨訪 v肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦 v不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重 v肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷 價(jià)值，但已為晚期。價(jià)值，但已為晚期。 八、治療八、治療 v 手術(shù)治療：手術(shù)治療：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償診斷明確，病變局

11、限于一葉或半肝；肝功能代償 良好，無明顯黃疸腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心肺和腎功能良好。良好，無明顯黃疸腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心肺和腎功能良好。 v 肝動(dòng)脈栓塞化療肝動(dòng)脈栓塞化療（TAETAE） v 物理治療：物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波無水酒精注射、冷凍、激光、微波 v 放射治療放射治療 v 導(dǎo)向治療、化療、生物治療、基因治療導(dǎo)向治療、化療、生物治療、基因治療 v 生物和免疫治療生物和免疫治療 v 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 v 并發(fā)癥的治療：并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。 八、治療八、治療 Instillation chemotherapy 灌注化

12、療灌注化療 Interventional therapy: Arterial embolism 栓塞治療栓塞治療 Radio-frequency ablation 射頻消融 Alcohol injection 九、護(hù)理診斷九、護(hù)理診斷 v主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷 1.1.疼痛疼痛: :肝區(qū)痛肝區(qū)痛 與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝包與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝包 膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜 合征有關(guān)。合征有關(guān)。 2.2.預(yù)感性悲哀：預(yù)感性悲哀：與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān)與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān) 其他護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷 1.1.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：上消化道出血、

13、肝性腦病、上消化道出血、肝性腦病、 癌結(jié)節(jié)破裂出血。癌結(jié)節(jié)破裂出血。 2.2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗與腫瘤消耗 、化療所致攝入量少有關(guān)、化療所致攝入量少有關(guān) 3.3.有感染的危險(xiǎn)：有感染的危險(xiǎn)：與放療、化療導(dǎo)致白細(xì)胞與放療、化療導(dǎo)致白細(xì)胞 減少、抵抗力低下有關(guān)減少、抵抗力低下有關(guān) 十、護(hù)理措施十、護(hù)理措施 （一）疼痛（一）疼痛: :肝區(qū)痛肝區(qū)痛-護(hù)理措施 1.1.病情觀察：病情觀察：部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨癥狀部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨癥狀 2.2.一般護(hù)理：一般護(hù)理： （1 1）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工

14、作； 肝功能失代償期患者應(yīng)臥床休息。肝功能失代償期患者應(yīng)臥床休息。 （2 2）飲食）飲食 v飲食以飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。 v有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日 3-5g 3-5g；有肝昏迷；有肝昏迷 先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖 為主。為主。 十、護(hù)理措施十、護(hù)理措施 （一）疼痛（一）疼痛: :肝區(qū)痛肝區(qū)痛-護(hù)理措施 3 3、對(duì)癥護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理 v根據(jù)醫(yī)囑可給予鎮(zhèn)痛措施根據(jù)醫(yī)囑可給予鎮(zhèn)痛措施-自控鎮(zhèn)痛（自控鎮(zhèn)痛（PCAPCA ） 4 4、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理 5 5

15、、心理護(hù)理、心理護(hù)理 十、護(hù)理措施十、護(hù)理措施 自控鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛(PCA)(PCA) ： v 病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時(shí)間和劑量病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時(shí)間和劑量, ,能更方便、安能更方便、安 全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度, ,從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效 果。果。 v 用于用于: :術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科鎮(zhèn)痛。 十、護(hù)理措施十、護(hù)理措施 （二）肝動(dòng)脈栓塞化療護(hù)理（二）肝動(dòng)脈栓塞化療護(hù)理 v術(shù)后禁食術(shù)后禁食2-32-3天。天。 v密切觀察生命體征，穿刺后止血密切觀察生命體征，穿刺后止

16、血1515分鐘分鐘后加壓包扎，后加壓包扎， 沙袋壓迫沙袋壓迫6 6小時(shí)小時(shí)，保持，保持穿刺側(cè)肢體伸直穿刺側(cè)肢體伸直2424小時(shí)小時(shí)，觀察，觀察 有無局部出血。有無局部出血。 v觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理。觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理。 v多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損 害。害。 v術(shù)后及時(shí)排痰，預(yù)防肺部感染。術(shù)后及時(shí)排痰，預(yù)防肺部感染。 v術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。 v準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)補(bǔ)液。準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)補(bǔ)液。 十、護(hù)理措施十、護(hù)理措施 （三）化療藥物毒性反應(yīng)的觀察（三）

17、化療藥物毒性反應(yīng)的觀察 v局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應(yīng)定時(shí)局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應(yīng)定時(shí)復(fù)復(fù) 查血象、肝腎功能查血象、肝腎功能，對(duì)于頻繁惡心、嘔吐者，可行，對(duì)于頻繁惡心、嘔吐者，可行 對(duì)癥處理，經(jīng)肌注滅吐靈對(duì)癥處理，經(jīng)肌注滅吐靈10 mg10 mg后緩解。后緩解。 v采用化療泵注射進(jìn)行化療，方便，且局部用藥可減采用化療泵注射進(jìn)行化療，方便，且局部用藥可減 少藥物用量，從而減輕病人的化療反應(yīng)，使病人易少藥物用量，從而減輕病人的化療反應(yīng)，使病人易 于耐受，但必須于耐受，但必須嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作，掌握注射技巧，以，掌握注射技巧，以 免操作不當(dāng)引起感染等而影響治療。免操作不

18、當(dāng)引起感染等而影響治療。 十一、保健指導(dǎo)十一、保健指導(dǎo) 1. 1. 保持良好心情。正確指導(dǎo)患者生活規(guī)律，保持良好心情。正確指導(dǎo)患者生活規(guī)律， 注意勞逸結(jié)合。注意勞逸結(jié)合。 2 2按時(shí)正確服藥。避免感冒等各種感染的不按時(shí)正確服藥。避免感冒等各種感染的不 良刺激。良刺激。 3 3全面攝取營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力全面攝取營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力 4 4定期復(fù)診。定期復(fù)診。 十二、預(yù)后十二、預(yù)后 v瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性 是影響預(yù)后的重要因素是影響預(yù)后的重要因素 v小肝癌根治性切除者小肝癌根治性切除者5 5年存活率可達(dá)年存活率可達(dá)69.4% 69.4% v姑息性切除術(shù)姑息性切除術(shù)5 5年存活率年存活率12.5% 12.5% v藥物治療很少見生存藥物治療很少見生存5 5年者年者 v瘤體小（瘤體小（5cm5cm, 10cm5cm, 10cm稱巨塊型，稱巨塊型，74%74% 四、病理四、病理 （二）組織學(xué)類型：（二）組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌（HCCHCC） 90% 90% 膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌（CCCCCC） 10% 10% 混合型混合型：罕見：罕見 四、病理四、病理 v肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見最早、最常見 門靜脈門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓、肝靜脈、膽管癌栓 v肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移：占：占50% 50%