如何正確閱讀冠狀動脈造影

1、如何正確閱讀冠狀動脈造影 CIT2011如何正確閱讀冠狀動脈造影 作者:國際循環(huán) 日期：3/28/2011 2:00:23 PM 宋現濤 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內科 能夠從一張冠狀動脈造影光盤結果中充分了解該患者的冠脈信息是一個冠狀動 脈介入醫(yī)師的基本功之一。閱讀冠脈造影的目的有兩個：一是判斷有無病變、病變特 點；二是根據造影結果決定下一步治療策略。因此，充分了解患者的臨床相關信息， 不僅有助于病變特點的分析，更重要的是為治療決策提供充分依據。 1. 在閱讀一張冠脈造影光盤之前，要盡可能了解患者的臨床信息。包括：臨床癥 狀是否屬于典型勞累心絞痛，發(fā)病時間長短、癥狀加重的時間、心肌梗死的

2、時間（可 大體推算CTO病變閉塞時間）；有無合并高血壓、糖尿病、腦卒中、外周血管病等； 心電圖表現（尤其是發(fā)作當時，可推測罪犯病變）；生化結果（肝腎功能等）；X線胸 片（有無心臟擴大、肺淤血）；超聲心動圖（心臟大小、EF值、升主動脈寬度等）； 冠脈CTA （冠脈起源有無異常、鈣化等）；負荷ECT/運動平板試驗（心肌缺血部位） I 等。 2. 對于原位冠狀動脈病變的分析。打開一張冠脈造影光盤后，對于左右冠狀動脈， 均要從近端（開口）開始觀察，依次觀察中段、遠端血管有無病變；避免只關注最重 的狹窄而遺漏其他重要病變（比如左主干開口病變）。重點強調以下幾點： （1 ）必須熟悉不同造影體位下重點觀察的

3、血管部位（表 1）：熟練掌握每個造影 II 體位下不同冠脈血管的走行（圖13 ）。 表1不同血管部位常用觀察體位 RCALMLCXLAD 近段RCA : LA030+CAU30 RA020+CAU20 LA090+CAU20 中段RCA : LAO30 RAO20 LAO90 開口： LAO30+CRA20 AP+CRA20 體部： AP RAO20 近段LCX : RAO30+CAU30 LAO30+CAU30 鈍緣支: RAO20+CAU20 LAO50+CAU30 遠端RCA （后三叉） LAD30+CRA30 LAO90 遠端（前三叉） LAO40+CAU30 AP+CAU30 遠段L

4、CX RAO30+CAU30 LAO30+CRA30 近段LAD : LAO20+CRA20 RAO30+CAU30 LAO50+CAU30 中段LAD : LAO50+CRA30 RAO60+CRA20 LAO90 LAO50+CAU30 遠段LAD RAO20+CAU20 LAO40 LAO20+CRA20 RCA :右冠 LM :左主干 LCX :左冠狀動脈回旋支 LAD :左前降支 左主干可分為左回旋支和左前降支 圖1. RAO+CRA 體位，初學者往往把對角支誤認為 LAD，而沒有意識到LAD 閉塞 圖2.在做RCA造影時發(fā)現RCA向LAD逆供血才意識到LAD閉塞 圖3. RAO+C

5、RA 體位，開通LAD術后 (2 )左右冠脈優(yōu)勢分布：熟悉了左右冠脈優(yōu)勢分布可以避免遺漏閉塞的血管， 比如對于一個右優(yōu)勢的冠脈分布，如果造影發(fā)現RCA和LCX都比較小，而LAD又 沒有大到跨過心尖到達后室間溝的時候，一定要注意不要遺漏可能閉塞的遠端LCX 或閉塞的PLA/PDA 。 (3 )觀察冠脈開口起源有無異常：多數情況下患者并沒有做CTA，術者必須熟 悉常見的冠脈起源異常情況。比如做右冠造影時，若常規(guī)的JR4.0造影導管不能到 位 在竇底的非選擇造影看不見 RCA ,則應該考慮RCA開口起源異常，有三種可能： 瘠上、前壁、左竇。 （4 ）觀察冠脈血流情況（TIMI分級）：正常的冠脈血流應

6、該是 TIMI 3 級。如 觀察到血流慢一定要首先除外導管坎頓導致的造影劑排空延遲（冠脈開口病變/痙攣 或導管與冠脈開口不同軸所致）。有些患者冠脈本身沒有明顯或嚴重狹窄的病變，但 血流慢，往往是TIMI 2 級甚至1級，或者二級及以下的冠脈分支比較少或細小，對 此一定要結合臨床及輔助檢查（如 ECT ）除外有無微血管病變引起的心肌缺血。 3. 對橋血管病變的分析。應該了解外科搭橋不同的術式，仔細閱讀外科手術記錄， 重點觀察吻合口及橋血管體部病變。了解不同體位下暴露不同的橋血管部位。 4. 從一張動態(tài)的冠狀動脈造影影像中還可以觀察到以下信息：（1 ）心率：如心率 逐漸減慢提示可能造影導管坎頓導致

7、冠脈缺血等；（2 ）心律：可以觀察到心跳節(jié)律是 否規(guī)整、有無早搏等；（3 ）心影大小：心胸比可粗略估計心臟是否擴大；心包內有無 積液；（4 ）肺：有無肺淤血/肺水腫；（5 ）胸椎、腰椎有無增生、骨刺等，這些改變 也可能引發(fā)類似勞累胸痛的癥狀。 總之，若要正確地閱讀一張冠脈造影光盤結果，需要掌握以下3點：（1 ）從臨床 相關資料中可以得出對冠脈病變判斷分析的有價值信息；（2 ）掌握冠脈的解剖特點； （3）熟悉不同造影體位下不同冠脈分支血管的走行特點。 來自某網頁 左冠造影體位： 右前斜+足（肝位）:RAO + CAU 右前斜+頭（右肩位）：RAO + CRA 左前斜+頭（左肩位）：LAO + C

8、RA 左前斜+足（蜘蛛位）：LAO + CAU 正位頭:AP + CRA 正位足:AP + CAU 左側位90 次要察看內容： 1）左前斜頭位（左肩位 LAO 45 + CRA 25 ） 察看左主干、左前降支和左盤旋支中遠段； 2）后前位頭位（正位頭位 AP + Cranial 25 -35 ） 察看前降支中遠段、對角支和距離支的啟齒和近段； 3）右前斜頭位（右肩位 RAO 30 + CRA25 -35 ） 察看左前降支近中段； 4）右前斜足位（右肝位 RAO 30 CAU20 -25 察看左主干、左前降支近段和左盤旋支及其分支； 5）后前位足位（正足位 AP + CAU 25 -35 察看左

9、主干、左前降支和盤旋支近段分叉； 6）左前斜足位（蜘蛛位 spider ”位LAO40 -45 + CAU 30 察看左主干及三分叉部位。 I冠狀動脈造影投照位置的選擇 基本原則 為了避免血管重疊和正確了解血管狹窄程度，常需要幾個不同的冠狀動脈投射 視角?？偟脑瓌t是右前斜（RAO）位時的脊柱在屏幕的左側，而左前斜（LAO ）位時, 脊柱在屏幕的右側。頭位視角使膈影進入視野。因對角支和鈍緣支供血給心臟側面， 它們一般并列行走，LAD位于心臟前部。在RAO位時，對角支位于心臟邊緣而不是 LAD。LAO位時LAD行走在心影邊緣，而不是對角支。足位（CAU）使后面血管（例 RCA后側支或LCX鈍緣支）

10、下移。頭位（CRA）使后面血管上移。 為了避開膈肌，在大多數投射視角應該指導病人深吸氣后屏住。為了把對角支與LAD 分開，應采用RAO + CRA位、呼氣末，或在吸氣末觀察近段 LCX。在LAO + CAU 位、呼氣末可觀察左主干和 LAD開口、吸氣末觀察LCX。床移動應該平滑、緩慢。 在移床觀察感興趣全程動脈前，最好等待二至二個收縮周期并集中注意近端血管。移 動床尋找側支循環(huán)相當重要。 不同的造影投射視角 （1）左冠狀動脈 采用什么投射視角順序可以有很大不同。許多手術者從后前位開始，重點注意 左主干。單純后前位的問題是與脊柱明顯重疊。淺RAO角度可使冠脈避開脊柱。更 深的RAO位使LAD與L

11、CX分得更開。在RAO + CAU位可減少近端回旋支的假性 縮短，使對角支位于LAD下面。因此，200RAO+200CAU 經常是首選視角，顯示了 整個左冠脈系統。也為近端 LCX提供良好視野，如存在中間支，也有利于對它開口 起源的觀察。300 RAO+250CRA 可把對角支與LAD分開，使它位于LAD上方。后 前位（AP） +400CRA有利于觀察中、遠段的LAD。450LAO+300CRA 利于把LAD 和它的對角支分開，尤其對垂直位的心臟。必須有足夠的LAO角度分開脊柱與LAD。 這個角度也有利于左側 PDA分支。更深LAO位進一步使LAD與LCX分離，并使 LCX避開脊柱，但也導致對

12、角支起源與 LAD重疊及LAD遠端與膈肌重疊。 450LAO+300CAU （蜘蛛”位）有利于觀察左主冠狀動脈和 LCX近端起源。也可觀 察近端LAD，但有假性縮短。必須有足夠的 LAO使脊柱與心臟陰影分開。只需最小 甚至不移動床。側位可以觀察中段 LAD。另外，LAD遠端未與膈肌重疊，LCX避開 了脊柱。在側位時，病人的手應放置于頭后。AP+300CAU為LCX提供了良好視角。 (2) 右冠狀動脈 一般在LAO和RAO位造影。300 RAO提供了近、中段RCA的良好視野，同 時也為縱長顯示的PDA提供良好視野。加頭位可把 PDA從遠端血管分離出來。 400LAO提供了近、中段RCA的良好視野，如果加頭位，貝朋供了后側動脈的良好 視野。AP+300CRA能提供PDA起源和后側支視野。RCA側位能提供中段RCA的 良好視野。