兩癌篩查質(zhì)控評估方案

1、.兩癌篩查質(zhì)控評估方案婦女“兩癌”檢查質(zhì)控工作是提高婦女“兩癌”檢查質(zhì)量，減少誤診、漏診不可缺少的一項(xiàng)重要工作，為進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控管理，規(guī)范質(zhì)控程序，現(xiàn)根據(jù)兵團(tuán)衛(wèi)計(jì)委婦女“兩癌”檢查工作質(zhì)量評估和技術(shù)指導(dǎo)的通知要求和師市衛(wèi)生局相關(guān)要求，制訂本方案。一、組織管理1、質(zhì)控完成單位（1）院 “兩癌”篩查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)十三戶社區(qū)婦女“兩癌”檢查質(zhì)控工作。（2）各級技術(shù)指導(dǎo)小組實(shí)施質(zhì)量考核和復(fù)核會診制度，避完誤診、漏診。2、質(zhì)控活動要求院 “兩癌”篩查結(jié)束后，對檢查質(zhì)量進(jìn)行通報(bào)并提出改進(jìn)措施，質(zhì)控覆蓋率達(dá)100藥品放二、項(xiàng)目任務(wù)要求1、任務(wù)完成率達(dá)1002、陰道鏡檢查、組織病理學(xué)檢查、乳腺B超和鉬鈀檢查人數(shù)

2、比例應(yīng)符合項(xiàng)目要求，國家規(guī)定陰道鏡檢查人數(shù)占宮頸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查人數(shù)的比例為10，組織病理學(xué)檢查人數(shù)占陰道鏡檢查人數(shù)的50，乳線B超占手診人數(shù)的比例為100，乳線鉬鈀檢查人數(shù)占乳腺彩色B超人數(shù)的比例為2。3、制訂兩癌檢查質(zhì)控制度，落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)控責(zé)任人及工作職責(zé)。4、培訓(xùn)工作要求。兩癌檢查人員培訓(xùn)覆蓋率達(dá)95人上，專業(yè)人員知識知曉率達(dá)95以上，服務(wù)對象“兩癌”防治知識知曉率達(dá)70以上。服務(wù)對象的滿意度達(dá)90以上。三、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及方法（）宮頸癌檢查質(zhì)控1、質(zhì)控制度建立質(zhì)控小組，質(zhì)控制度健全，實(shí)施質(zhì)量考核和復(fù)核會診制度，避完誤診、漏診。2、人員培訓(xùn)（1）臨床檢查及輔助撿查的各項(xiàng)操作符合臨床檢查及輔助

3、檢查的操作規(guī)程。（2）用于檢查的儀器和設(shè)備應(yīng)符合相關(guān)儀器設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)和要求，符合臨床檢查及輔助操作規(guī)程，定期檢查校驗(yàn)相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)和參數(shù)，以保證檢查質(zhì)量。（3）嚴(yán)格按照項(xiàng)目方案進(jìn)行宮頸癌、乳線癌檢査和結(jié)果填寫，完成各類檢查表格中的每項(xiàng)內(nèi)容。3、婦科質(zhì)控（1）檢查現(xiàn)場的消毒隔離狀況，觀察所有檢查人員的操作程序及卡冊填寫情況，現(xiàn)場復(fù)核5-10的檢查婦女，診斷結(jié)果符合率達(dá)到80。（2）基本設(shè)備和條件：溫馨、保護(hù)隱私、整潔。（3）婦科檢查室：婦科檢查床、婦科檢查燈、一次性用品等。（4）觀察操作重點(diǎn)：宮頸脫落細(xì)胞的取材、涂片規(guī)范，使用專用刮板或刷、標(biāo)準(zhǔn)載玻片等。4、數(shù)據(jù)質(zhì)控（1）工作實(shí)施現(xiàn)場完成各種表（冊）

4、、薄的初步審核，以保證基本信息的完整性和準(zhǔn)確性。（2）隨機(jī)抽取上月35各類表冊、薄進(jìn)行檢查及復(fù)核，錯(cuò)漏項(xiàng)應(yīng)小于5，完整率達(dá)95以上。5、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)控陽性涂片按20抽查，陰性涂片按510抽查，抽取涂片全部由專家復(fù)核，涂片合格率達(dá)90以上。方法：現(xiàn)場或?qū)嶒?yàn)室（滿意標(biāo)本的要求、重復(fù)取樣時(shí)間）（1）實(shí)驗(yàn)室巴氏檢查閱片的質(zhì)控：定期將抽取初篩人員閱片總數(shù)的10的涂片提交師醫(yī)院病理科進(jìn)行復(fù)檢，檢查涂片的篩查結(jié)果，以減少假陰性，假陽性，并記錄核查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室異常涂片的檢出率（2）運(yùn)輸?shù)馁|(zhì)控：所有的標(biāo)本盡早送至檢查單位，并建立完善的接收、發(fā)送和運(yùn)輸手續(xù)，由專人準(zhǔn)確記錄接收、發(fā)送的數(shù)量和運(yùn)輸情況，接收時(shí)應(yīng)根

5、據(jù)標(biāo)本的標(biāo)識核對標(biāo)本和申請報(bào)告單是否完全一致，并記錄檢查結(jié)果扣核對情況。（3）子宮頸癌篩查方法的評價(jià)（陽性率、靈度、特異度）6、陰道鏡，組織病理學(xué)檢查的質(zhì)控（1）陰道鏡檢查質(zhì)控：分別抽查10結(jié)果為正常的報(bào)告和5的結(jié)果為異常的報(bào)告，由專家進(jìn)行復(fù)核，報(bào)告結(jié)果符合率應(yīng)達(dá)到95（陰道鏡檢查的流程、陰道鏡圖像評估、陰道鏡檢查記錄）（2）組識病理學(xué)檢查的質(zhì)控：抽查10的病理切片，由專家進(jìn)行復(fù)核，診斷結(jié)果符合率應(yīng)達(dá)90。7、可疑病例追訪的質(zhì)控對檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑或?qū)С＃_診病例進(jìn)行追蹤隨訪，追訪率達(dá)到95質(zhì)控方法：查看資科、現(xiàn)場電話隨訪。（二）乳腺癌檢查1、質(zhì)控制度：健全，實(shí)施質(zhì)量考核和復(fù)核會診制度，以免誤診

6、、漏診。2、人員培訓(xùn)：對篩查技術(shù)和工作人員進(jìn)行乳腺癌檢查的統(tǒng)一培訓(xùn)，組織考該，合格后參加項(xiàng)目實(shí)施工作。3、臨床檢查的質(zhì)控檢診醫(yī)師需經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，各項(xiàng)操作應(yīng)符合手檢操作規(guī)程?，F(xiàn)場個(gè)案表的質(zhì)控在完成表格初步審核基礎(chǔ)上，質(zhì)控人員還應(yīng)隨機(jī)一定比例的檢查對象進(jìn)行問卷調(diào)查，與原始表格核對，計(jì)算符合率。4、乳線彩超的質(zhì)控嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用超聲診斷儀超聲源檢定規(guī)程（JJG6391998），嚴(yán)格控制超聲儀的圖像質(zhì)量和患者輻射劑量。B1RAOSUS分級（超聲乳腺影像報(bào)告系統(tǒng)）乳腺彩色B超檢查結(jié)果應(yīng)隨機(jī)抽取當(dāng)日510的檢查婦女現(xiàn)場進(jìn)行復(fù)核，診斷結(jié)果符合達(dá)80（推薦報(bào)告標(biāo)明分級）。5現(xiàn)場數(shù)據(jù)的質(zhì)控在工作實(shí)施現(xiàn)場完成各種表（冊）的初步審核，以保證基本信息的完整性和準(zhǔn)確性，隨機(jī)抽取上月35的各類表、冊、薄進(jìn)行檢查和復(fù)核，錯(cuò)漏項(xiàng)率應(yīng)小于5，完整率應(yīng)達(dá)到956、病例追訪的質(zhì)控對檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑或異常、確診病例進(jìn)