心胸外科疾病診療規(guī)范

1、心胸外科疾病診療規(guī)范常見胸部創(chuàng)傷救治胸部損傷早期處理原則【 病史采集 】1了解胸部損傷的致傷原因。如車禍、房屋倒塌、高處墜落、腹部壓軋、急剎車、銳器傷、火器傷等。2癥狀：胸痛、咯血、呼吸困難、休克、傷口出血和漏氣?！?物理檢查 】1全身檢查：呼吸、脈搏、血壓、體溫、神志、面容、體位、全身系統(tǒng)檢查。2?？茩z查：（1）頸靜脈、頸動(dòng)脈、氣管位置、皮下氣腫。（2）胸廓、肺部體征。（3）心臟體征：心率、心音、心界、雜音、心律。（4）腹部體征。（5）傷口及傷道：位置、外觀，傷口出血、漏氣與否，出、入口及其大小。若已作封閉包扎者，應(yīng)在手術(shù)準(zhǔn)備就緒條件下，打開敷料進(jìn)行檢查?！?輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)

2、、尿常規(guī)，電解質(zhì)，出、凝血時(shí)間，血?dú)夥治觥?器械檢查：（1）胸部x線檢查：胸部平片，胸部ct。（2）心電圖檢查及監(jiān)測。（3）超聲心動(dòng)圖檢查、胸部b超檢查?！?診斷要點(diǎn) 】1有胸部外傷史，胸部受到直接或間接暴力的作用，或有明確的刀刺傷、槍傷等。2受傷后出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、休克等癥狀。3體征：氣管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部壓痛、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、脈數(shù)、心音低鈍、胸背部傷口等。4胸部x線平片或胸部ct可見胸腔積氣、積液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫傷等征象。【 早期處理原則 】胸部損傷僅10%15%需要外科手術(shù)處理，而超過80以上者可經(jīng)較簡單處理而得到緩解，甚至立即挽救了傷者的生命

3、，嚴(yán)重胸部損傷的病人傷情重，時(shí)間緊迫，早期的處理原則應(yīng)為：先搶救再診斷，邊治療邊診斷，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)完善各項(xiàng)檢查和明確診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)，而應(yīng)采取一切措施及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂。需要緊急處理的有：1迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢。2開放性氣胸者，應(yīng)首先封閉開放的傷口。3張力性氣胸應(yīng)立即穿刺減壓，接以活瓣排氣針或作胸腔閉式引流。4心包填塞應(yīng)立即開胸剪開心包減壓，除去導(dǎo)致心包填塞的原因。5胸內(nèi)大出血者，積極補(bǔ)充血容量，抗休克，并作好緊急開胸止血準(zhǔn)備。6胸廓反常運(yùn)動(dòng)：急救時(shí)可用手壓迫或用敷料加壓包扎，隨后再行呼吸器輔助呼吸或手術(shù)固定等確定性處理。7對多發(fā)傷中同時(shí)并有血?dú)庑卣撸瑧?yīng)先置胸腔閉式引流再作

4、其他處理（如剖腹探查）。肋骨骨折和胸骨骨折【 病史采集 】1明確的胸部外傷史；2胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加?。?呼吸困難或咯血?！?物理檢查 】1全身檢查：呼吸、心率、血壓、有無紫紺；2專科檢查：（1）受傷的局部胸壁腫脹、壓痛；（2）骨擦音、骨擦感；（3）皮下氣腫；（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；（5）氣管移位（合并有氣、血胸者）。【 輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血?dú)夥治觯ㄖ匕Y）；2器械檢查：（1）胸部x線拍片（正、側(cè)位片，必要時(shí)加拍斜位片）；（2）心電圖（胸骨骨折者）；（3）胸部ct（疑有血?dú)庑鼗蚍未靷呖煽紤]做）。【 診斷要點(diǎn) 】胸部x線平片上

5、有肋骨骨折或胸骨骨折征象?！?鑒別診斷 】1肋骨結(jié)核；2惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致肋骨破壞及病理性骨折。【 治療原則 】1閉合性單處肋骨骨折：止痛和防治肺部并發(fā)癥；2閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止痛、包扎固定（適用于浮動(dòng)胸壁范圍較小、反常呼吸較輕者）、外固定牽引、機(jī)械通氣內(nèi)固定和手術(shù)復(fù)位固定、控制反常呼吸；3開放性肋骨骨折：清創(chuàng)、手術(shù)復(fù)位固定、胸腔閉式引流及止痛。4胸骨骨折：止痛、臥床休息2周、固定、防治合并癥?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：傷后48周癥狀消失，x線胸片示骨折處骨痂形成，對位良好，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。2好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或緩解，各項(xiàng)并發(fā)癥已好轉(zhuǎn)。3未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！?出院標(biāo)

6、準(zhǔn) 】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。創(chuàng)傷性血?dú)庑亍?病史采集 】1有胸部外傷史；2氣促、呼吸困難和紫紺；3出血及休克癥狀?！?物理檢查 】1全身檢查：呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、紫紺；2?？茩z查：（1）氣管移位；（2）肋間隙飽滿，可觸及皮下氣腫，患側(cè)胸部叩診為鼓音或濁音，呼吸音減弱或消失；（3）胸背部或上腹部可見傷口（開放性血?dú)庑卣撸?。?輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；2器械檢查：胸部x線平片，胸部b超定位（血胸），必要時(shí)可做胸部ct；3特殊檢查：胸腔穿刺，胸腔鏡?！?診斷要點(diǎn) 】1胸部受傷后有胸部積氣及出血的臨床表現(xiàn)；2x線胸片見胸腔積氣、積液征；3胸穿抽出積血，或胸腔鏡觀察

7、到胸腔積血。【 鑒別診斷 】1自發(fā)性氣胸、自發(fā)性血胸；2肺炎。【 治療原則 】1張力性氣胸需緊急處理，迅速穿刺或閉式引流排出胸腔挫 傷【 病史采集 】1胸部猛烈鈍擊傷史；2胸痛、血痰或咯血、呼吸困難；3常伴有肋骨骨折、血?dú)庑鼗蚱渌课粋！?物理檢查 】1全身檢查：呼吸急促、紫紺、心動(dòng)過速；2?？茩z查：呼吸音減低及濕性 羅音?！?輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?器械檢查：x線胸部平片，必要時(shí)可加做胸部ct。【 診斷要點(diǎn) 】1胸部鈍擊傷后出現(xiàn)咯血（或血痰）和呼吸困難；2x線胸片示局限性或彌漫性斑點(diǎn)狀或大片浸潤性改變；3動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y而paco2正?；蚪档??！?鑒別診斷

8、】1肺炎；2血胸；3肺爆震傷；4ards?！?治療原則 】1胸部理療，協(xié)助翻身、拍背、鼓勵(lì)排痰；2止痛；3吸氧；4清除呼吸道分泌物，給予霧化吸入；5可用類固醇激素；6限制晶體液輸入量，可適當(dāng)使用利尿劑；7呼吸功能不全加重可考慮用機(jī)械輔助呼吸。成人呼吸窘迫綜合征【 病史采集 】1嚴(yán)重?fù)p傷，尤其是肺挫傷、燒傷等，或大手術(shù)損傷；2肺部感染或嚴(yán)重肺外感染；3休克和dic?！?物理檢查 】1全身檢查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸頻率達(dá)35次/分以上，紫紺，煩燥不安；2?？茩z查：初期肺部可無 羅音，進(jìn)展期有 羅音。【 輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰬?yīng)反復(fù)監(jiān)測，以助診斷、治療及判斷預(yù)后，血常規(guī)、尿常規(guī)、電解

9、質(zhì)、肝功能、腎功能；2器械檢查：x線胸片?！?診斷要點(diǎn) 】1嚴(yán)重?fù)p傷（尤其是胸部損傷）、嚴(yán)重感染合并休克之后24h72h；2呼吸窘迫、呼吸頻率35次分，吸氧后仍無改善；3血?dú)夥治觯琾ao28.0kpa（60mmhg），paco24.8kpa（36mmhg）或增高（進(jìn)展期），肺泡動(dòng)脈血氧梯度（pa-a do2）13.5kpa（100mmhg）?！?鑒別診斷 】1肺挫傷；2肺炎。【 治療原則 】1機(jī)械通氣，首選peep,也可采用cpap（初期）或imv；2防治肺水腫，控制輸液量；3防治感染；4適當(dāng)選用血管活性藥物。胸腹聯(lián)合傷【 病史采集 】1下胸部和或上腹部外傷史；2胸部傷后有腹部傷癥狀、體征或腹

10、部傷后出現(xiàn)胸部癥狀。【 物理檢查 】1全身檢查：氣促、脈搏增快、血壓下降、紫紺；2?？茩z查：胸、腹部傷口及傷道情況，頸、胸部皮下氣腫，傷側(cè)呼吸音減弱或消失，腹部壓痛、膨隆、腹肌緊張、腹部移動(dòng)性濁音。【 輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血、尿淀粉酶；2器械檢查：x線胸片及腹部平片，必要時(shí)可加行胃腸造影；3特殊檢查：胸腔穿刺，腹腔穿刺?！?診斷要點(diǎn) 】1有刀錐、炮彈、火器穿通或因擠壓、墜落、輾壓而致下胸部和或上腹部開放性或閉合性損傷史；2在有呼吸困難、紫紺、休克和頸、胸部皮下氣腫者，又出現(xiàn)腹痛、嘔吐或急性腹膜炎或腹腔內(nèi)出血癥狀和體征；3x線胸片和腹部平片在證實(shí)血?dú)庑?、肋骨骨折等胸部損傷征

11、象的同時(shí)，如示膈下游離氣體、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或腸管進(jìn)入胸腔等征象；4胸腔鏡、腹腔鏡、剖胸、剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸部損傷合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔內(nèi)臟器的損傷?！?鑒別診斷 】1單純下胸部損傷刺激肋間神經(jīng)而引起胸壁疼痛；2胸部、腹部的多發(fā)傷?！?治療原則 】1輸血、補(bǔ)液抗休克；2胸腔閉式引流術(shù)，既可治療，又可借以觀察病情，確定剖胸、剖腹的順序和方法；3嚴(yán)重血胸（1000ml以上），胸管內(nèi)引流出食物殘?jiān)⒛懼蛭改c內(nèi)容物或x線檢查證實(shí)肺內(nèi)有大的異物存留并伴大血腫者可先作剖胸探查或胸腔鏡檢查；4進(jìn)行性貧血、腹穿陽性或有腹膜刺激癥狀者應(yīng)果斷地行剖腹探查，進(jìn)行止血或修補(bǔ)，同時(shí)修補(bǔ)膈肌。 肺疾病肺

12、 癌【 病史采集 】1有無刺激性咳嗽、咯血絲痰和胸痛，有無氣短、發(fā)熱和聲嘶等；2詳細(xì)了解吸煙情況；3有無其它部位腫瘤史，有無杵狀指、關(guān)節(jié)腫大和疼痛等；4病人的年齡、職業(yè)、有害氣體和物質(zhì)接觸的時(shí)間和環(huán)境；5有無肺癌家族史?！?物理檢查 】1全身檢查，有無淋巴結(jié)腫大、霍納征、柯興征、上腔靜脈阻塞征、骨關(guān)節(jié)病綜合征等；2專科檢查：（1）肺部 羅音，叩診呈濁音；（2）肺部局限性哮鳴音；（3）胸腔積液體征?！?輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉和痰找癌細(xì)胞（至少三次），胸水常規(guī)及找癌細(xì)胞；2器械檢查，胸部x線平片和透視、胸部ct、腦ct、纖維支氣管鏡檢查和腹部b超，有骨關(guān)節(jié)癥

13、狀者，可考慮做全身骨ect檢查。3特殊檢查：（1）表淺腫大的淋巴結(jié)活檢；（2）電視胸腔鏡探查及活檢?！?診斷要點(diǎn) 】1病史、45歲以上，長期抽煙或接觸砷、鈾等致癌因子，出現(xiàn)刺激性咳嗽、血痰、低熱、胸痛等癥狀。2x線胸片可以病灶位置表現(xiàn)為典型的中央型肺不張或周圍型肺癌塊；對疑難病例可行支氣管鏡，ct掃描、核磁共振、經(jīng)皮肺穿刺活檢、縱隔鏡及胸腔鏡等檢查。3痰液細(xì)胞學(xué)檢查，可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢等，有可能獲得病理學(xué)診斷。4病灶病理分期，采用tnm分期。【 治療原則 】1非手術(shù)治療：（1）化學(xué)治療。（2）放射治療。（3）免疫治療。（4）中醫(yī)藥治療。2手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）、a期病變的非小細(xì)胞型肺癌；

14、2）對小細(xì)胞型肺癌，如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可在放療及化療的準(zhǔn)備下作手術(shù)切除。（2）禁忌證：1）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；2）心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差者；3）胸外（鎖骨上、腋部）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；4）廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。3特殊治療：對中、晚期中央型肺癌，可考慮施行支氣管動(dòng)脈插管灌注化療?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：早期病側(cè)經(jīng)手術(shù)根除，包塊消失無癥狀，情況良好，觀察一年以上無復(fù)發(fā)，為近期治愈，觀察5年以上無復(fù)發(fā)為痊愈。2好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀減輕，病變縮小。3未愈：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)且病情穩(wěn)定者可出院。肺葉及全肺切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)1胸腔探查進(jìn)胸后，如發(fā)現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)觀察胸液的顏色和胸

15、液的量，然后收集胸液送細(xì)胞學(xué)檢查或培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查。探查全肺應(yīng)從正常肺葉開始，最后檢查病變的肺葉，確定病變范圍。如疑為肺癌，應(yīng)判別是否有胸膜的侵犯，有無其它隱匿腫瘤并估計(jì)肺葉切除的可行性。要注意探查肋膈角，特別是疑為惡性胸水時(shí)，要警惕該處的種植性轉(zhuǎn)移。在切肺之前，還應(yīng)探查縱隔以除外腫瘤的直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及是否需要活檢。2粘連和肺裂不全的處理臟層胸膜與壁層胸膜粘連和肺裂不全是肺葉切除術(shù)中常常見到的兩種情況。如果粘連為膜性粘連，這種粘連往往較薄且無血管，簡便的處理辦法是用手指或紗球行鈍性分離。對于較厚的纖維性粘連，可用手術(shù)刀或電刀在胸膜間銳性解剖分離。如果粘連已成胼胝狀，此時(shí)在胸膜腔強(qiáng)行分

16、離，盡管小心翼翼仍很難避免損傷肺實(shí)質(zhì)。這種情況下應(yīng)行胸膜外剝離。于靠近粘連的壁層胸膜上另作一切口，用食指或紗球在胸膜外筋膜平面進(jìn)行鈍性分離，然后將胼胝粘連部位的壁層胸膜一并切除。惡性胸水有時(shí)也做全胸膜切除，最難處理的胸膜外部位為胸頂部，處理不慎會(huì)引起鎖骨下靜脈的嚴(yán)重出血。不管是做上肺葉切除或下肺葉切除，肺裂不全均影響了肺動(dòng)脈的解剖。肺裂不全的原因有炎性粘連、先天發(fā)育異?；蚰[瘤跨葉侵犯。如果為炎性粘連，可先試著采用鈍性分離。如果粘連呈膜狀，用紗球輕輕推開即可。對于致密粘連和肺裂完全融合者，如果同肺段切除一樣采用撕下肺裂的方法，雖然有效但可導(dǎo)致嚴(yán)重的滲血和漏氣。這種情況采用直線型切割縫合器處理，可

17、安全簡便地一并完成縫合和切斷。3肺門解剖肺葉切除的難度大于全肺切除，因?yàn)榈诙伍T的解剖比肺門的解剖更復(fù)雜和費(fèi)時(shí)，解剖結(jié)構(gòu)的變異也更常見，許多病例存在的肺裂不全也增加了手術(shù)的難度。肺葉切除時(shí)對肺動(dòng)、靜脈的處理順序一直存在不同的看法。對于肺癌的肺葉切除，腫瘤胸外科專業(yè)的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)先結(jié)扎肺靜脈以防止癌細(xì)胞脫落進(jìn)入血循環(huán)造成醫(yī)緣性的播散轉(zhuǎn)移。事實(shí)上，這種情況即使有也極少發(fā)生。更嚴(yán)重的是，先結(jié)扎肺靜脈會(huì)使該肺葉充血更明顯，導(dǎo)致解剖時(shí)更多的滲血，切除病肺后導(dǎo)致不必要的血液丟失。因此，理想的次序是先處理動(dòng)脈后處理靜脈，然后再處理支氣管。如果一定要先結(jié)扎處理肺靜脈，也應(yīng)先解剖游離出肺動(dòng)脈后才結(jié)扎肺靜脈，以盡量

18、縮短肺靜脈與肺動(dòng)脈先后處理的時(shí)間。對累及第二肺門或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致該肺門結(jié)構(gòu)僵硬的肺癌，有時(shí)不必拘泥于先結(jié)扎動(dòng)脈后靜脈再支氣管的順序，如果處理血管困難，先切斷支氣管可松解顯露葉間血管，從而使血管的處理更為安全。對肺癌有壞死液化或肺膿腫患者，在結(jié)扎血管之前應(yīng)先處理支氣管，因?yàn)榉置谖镆缌髦林髦夤芎蛯?cè)肺會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。有時(shí)術(shù)中可因分泌物進(jìn)入健側(cè)主支氣管引致窒息。因此，對這類病人最好采用雙腔管插管麻醉。4支氣管殘端處理肺葉切除支氣管殘端的處理有幾種方法，最早采用的方法是縫合法，即用1號(hào)絲線作殘端的間斷縫合。另一種常用方法是結(jié)扎法，即用7號(hào)絲線結(jié)扎葉支氣管近端，在結(jié)扎線的遠(yuǎn)端離斷支氣管，殘端用1號(hào)絲

19、線加固縫合。有人主張游離胸膜或心包覆蓋殘端可加快愈合防治支氣管殘端瘺的發(fā)生?，F(xiàn)代的支氣管殘端處理越來越多地使用支氣管閉合器。安全、方便的特點(diǎn)使其成為目前閉合支氣管最常用的方法之一。為了防止并發(fā)癥的發(fā)生，支氣管殘端處理應(yīng)注意：（1） 避免支氣管殘端供血不良；（2） 應(yīng)留有足夠長的殘端以保證縫合時(shí)不會(huì)損傷主支氣管或其它葉支氣管，同時(shí)保證切緣無腫瘤和感染組織殘留。5肺葉切除術(shù)后殘腔處理通常認(rèn)為，肺葉切除術(shù)后剩下的一個(gè)或兩個(gè)肺葉不足以完全充填同側(cè)胸腔，特別是有肺纖維化或切除左肺上葉后，這種情況尤為突出。因此，需采取一系列措施減少術(shù)后殘腔的發(fā)生。方法包括用壓榨或局部注射麻醉劑造成膈神經(jīng)一過性麻痹；或采用

20、“軟性胸廓成型術(shù)”（soft thoracoplasty），即游離胸膜頂使其下垂覆蓋在余肺上（產(chǎn)生的胸膜外間隙以后為滲液充滿）；也可放置兩根以上的胸腔引流管，術(shù)后給予較強(qiáng)的負(fù)壓吸引?？傊?xì)心周到，閉合較大的余肺漏氣面，正確放置胸腔引流管，術(shù)后嚴(yán)密觀察均可減少術(shù)后殘腔的發(fā)生。 食管疾病賁門失弛緩癥【 病史采集 】1多為青壯年；2吞咽困難時(shí)重時(shí)輕，常伴反胃及嘔吐未消化食物；3胸骨后飽脹不適或疼痛，有時(shí)并發(fā)呼吸道感染；4體重減輕、貧血?！?物理檢查 】1全身檢查，消瘦、貧血貌；2專科檢查，可無陽性體征，合并呼吸道并發(fā)癥者則有相應(yīng)體征?！?輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查，血、尿、大便常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能

21、；2器械檢查：（1）x線胸部平片，鋇餐檢查；（2）內(nèi)鏡檢查?！?診斷要點(diǎn) 】1根據(jù)臨床病史及鋇餐檢查所示的食管擴(kuò)張膨大，下端呈鳥嘴狀的特征即可確診。2食管鏡檢查可排除癌癥。【 鑒別診斷 】1食管癌；2食管炎?！?治療原則 】1非手術(shù)治療：適用于病程短且病情輕者：（1）飲食：少食多餐、細(xì)嚼慢咽，避免刺激性飲食；（2）對癥治療：鎮(zhèn)靜、解痙；（3）擴(kuò)張療法：探條擴(kuò)張術(shù)，氣囊擴(kuò)張術(shù)。2手術(shù)治療：（1）食管下段賁門肌層切開術(shù)（經(jīng)腹、經(jīng)胸或胸腔鏡）；（2）食管下段賁門肌層切開加抗返流術(shù)，適于術(shù)后較大可能發(fā)生返流者，如胃排空延遲，十二指腸胃返流或高胃酸；（3）賁門和食管下段切除，食管胃吻合術(shù)，適用于食管過度

22、擴(kuò)大，肌層纖維增生嚴(yán)重或肌層切開術(shù)后復(fù)發(fā)者?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：癥狀消失，且無返流，能參加正常工作和社會(huì)活動(dòng)；2好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，偶有下咽不暢和反酸，或胸骨后燒灼痛，但能參加一般的工作及社會(huì)活動(dòng)；3無效：癥狀同前，影響生活和工作。食管裂孔疝和返流性食管炎【 病史采集 】1燒心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困難；2飽脹感，大量進(jìn)食后嘔吐，上腹部不適，發(fā)緊感；3晚期可有營養(yǎng)不良、嘔血和吸入性肺炎?！?物理檢查 】一般無明顯陽性體征。【 輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查，血、尿及大便常規(guī)，電解質(zhì)，肝、腎功能；2器械檢查：（1）x線鋇餐造影及攝片；（2）食管鏡檢查；（3）食管測壓及ph監(jiān)測?！?診斷要點(diǎn) 】根

23、據(jù)臨床特征、鋇餐檢查、食管鏡所見，結(jié)合食管測壓及ph測定的結(jié)果，可明確食管裂孔疝及返流性食管炎的診斷，兩者可同時(shí)存在，亦可單獨(dú)發(fā)生?！?鑒別診斷 】1冠心病。2消化性潰瘍。3賁門失馳緩癥。4食管癌?！?治療原則 】1非手術(shù)治療：（1）低脂飲食：少食多餐、忌煙酒、咖啡，減肥；（2）睡前23h不宜進(jìn)食，睡時(shí)抬高床頭1520cm；（3）可用制酸劑（h2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑）、嗎丁啉、西沙比利等。2手術(shù)治療：（1）術(shù)式：疝修補(bǔ)術(shù)、抗返流術(shù)；（2）手術(shù)指征：1）出現(xiàn)胃食管返流的并發(fā)癥者，如出血、狹窄、潰瘍、肺部并發(fā)癥等；2）久用藥物無效，癥狀無緩解者；3）嬰兒和兒童有返流并發(fā)癥者；4）不管有無癥狀的

24、型（食管旁疝）食管裂孔疝；5）barretts食管；6）合并上腹部其他病變者。（3）賁門和食管下段切除，食管胃吻合術(shù)，適用于食管過度擴(kuò)大，肌層纖維增生嚴(yán)重或肌層切開術(shù)后復(fù)發(fā)者?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：癥狀消失，且無返流，能參加正常工作和社會(huì)活動(dòng)；2好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，偶有下咽不暢和反酸，或胸骨后燒灼痛，但能參加一般的工作及社會(huì)活動(dòng)；3無效：癥狀同前，影響生活和工作。食管良性腫瘤【 病史采集 】1食管良性腫瘤按發(fā)生部位可分為粘膜型（如息肉、纖維瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊腫等），食管平滑肌瘤占約3445；2多數(shù)病程中無明顯癥狀；3有癥狀者主要為進(jìn)食時(shí)輕度梗阻、胸骨后鈍痛等?！?物理檢查

25、】一般無明顯陽性體征。【 輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、大便常規(guī)、肝、腎功能；2器械檢查：（1）x線鋇餐造影及攝片；（2）食管鏡檢查，如粘膜正常則不宜作活檢，以免影響以后手術(shù)摘除?！?診斷要點(diǎn) 】x線食管造影示病變?yōu)楣饣溆睋p，粘膜無破壞。食管鏡檢查可見腔外腫物擠壓食管壁，但食管粘膜正常完整?！?鑒別診斷 】1縱隔腫瘤。2正常左主支氣管和主動(dòng)脈弓產(chǎn)生的食管壓跡。3食管癌。【 治療原則 】1粘膜型腫瘤均應(yīng)手術(shù)切除。2粘膜外型腫瘤，如食管平滑肌瘤，可用電視胸腔鏡或剖胸手術(shù)摘除。3巨大型食管良性腫瘤致大塊粘膜受累，肌層退化者，需行食管部分切除及食管重建術(shù)。食管癌及賁門癌【 病史采集 】1早期為

26、吞咽梗噎感，胸骨后燒灼感和食管內(nèi)異物感；2典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難；3嘔吐、持續(xù)性胸背痛、聲嘶。【 物理檢查 】1晚期有消瘦、體重明顯減輕、貧血貌和鎖骨上淋巴結(jié)腫大；2喉返神經(jīng)受累，可出現(xiàn)聲帶麻痹；頸交感神經(jīng)受累，可出現(xiàn)horner綜合征；3肝或腹內(nèi)轉(zhuǎn)移者，出現(xiàn)肝腫大或腹水?！?輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血、電解質(zhì)、肝腎功能；2器械檢查：（1）x線鋇餐透視及攝片，攝片應(yīng)包括食管全長和胃；（2）食管及胃鏡檢查，細(xì)胞學(xué)活檢?！?診斷要點(diǎn) 】1早期根據(jù)臨床表現(xiàn)，x線鋇餐及食管鏡細(xì)胞學(xué)檢查等綜合分析而確診；2中晚期主要是根據(jù)x線食管造影及典型臨床癥狀確診，可不作食管鏡及細(xì)胞

27、學(xué)檢查?！?鑒別診斷 】1食管炎。2食管良性腫瘤，如食管平滑肌瘤。3賁門失弛緩癥。4食管良性狹窄?！?治療原則 】1非手術(shù)治療：（1）營養(yǎng)支持治療；（2）食管內(nèi)金屬支架置入，適用于胸段以下不能或不便手術(shù)切除，或并發(fā)食管氣管（或支氣管）瘺的食管癌患者；（3）放射治療，主要用于頸部食管癌，手術(shù)治療前或后的輔助放療以及不能手術(shù)切除的食管癌。2手術(shù)治療：（1）病變屬0、及部分期者，在病人全身情況允許時(shí)，均應(yīng)爭取手術(shù)治療；（2）上胸段食管癌，病變屬期者，全身情況較好，應(yīng)采用術(shù)前放療與手術(shù)切除的綜合治療；（3）手術(shù)禁忌證：1）臨床及x線造影顯示腫瘤范圍廣泛，或侵及相鄰的重要器官，如氣管、肺、縱隔或心臟，已

28、不能手術(shù)切除者；2）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位轉(zhuǎn)移者；3）有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能負(fù)擔(dān)手術(shù)者；4）嚴(yán)重惡病質(zhì)者。（4）手術(shù)方法：1）根治性食管癌、賁門癌切除及食管重建術(shù)是首選的手術(shù)方法，重建食管應(yīng)盡可能用胃，在頸部或胸部行食管胃吻合術(shù)；2）早期食管癌可不開胸，分別經(jīng)頸、腹部切口行食管鈍性剝離或內(nèi)翻轉(zhuǎn)拔脫術(shù)，于頸部作食管胃吻合；亦可用電視胸腔鏡完成胸段食管分離，再于頸部作食管胃吻合；3）減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)金屬支架置入術(shù)，胃造瘺術(shù)等，適用于晚期食管癌及賁門癌不能施行根治手術(shù)而進(jìn)食明顯梗阻者。 食管下段及賁門腫瘤切除術(shù)手術(shù)：1.切口：左胸后外側(cè)第7肋間或肋床切口。2

29、.左肺下葉向前上方牽開，于心包和胸主動(dòng)脈之間縱行剪開縱隔胸膜。3.用手指掏出食管下段，套以紗布條牽引。應(yīng)盡量避免損傷對側(cè)縱隔胸膜。4.探查病變。注意腫瘤的部位、大小;與前方有無浸潤;縱隔內(nèi)有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等 。明確腫瘤可切除后，則應(yīng)暫停對食管的游離。5.于肝左葉和脾之間切開膈肌。切開時(shí)應(yīng)妥善止血，同時(shí)避免損傷膈神經(jīng)。6.探查腹腔臟器有無轉(zhuǎn)移，特別注意肝、脾及胃左動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。7.打開胃結(jié)腸韌帶，逐一鉗夾、切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈。8.游離胃小彎。于胰腺上緣分離出胃左動(dòng)脈，鉗夾后切斷，近心端結(jié)扎并縫扎。 其周圍淋巴結(jié)均應(yīng)清除。處理以上胃血管時(shí)，隨時(shí)注意，避免損傷胃大小彎側(cè)的邊緣

30、血管弓 。9.距離腫瘤邊緣5cm以遠(yuǎn)切斷胃。切面呈斜形，多保留胃大彎。10.胃遠(yuǎn)側(cè)端先用連續(xù)(或間斷)全層縫合，然后間斷漿肌層縫合。11.食管胃端側(cè)吻合：胃底前壁近大彎側(cè)和距腫瘤上緣5cm以遠(yuǎn)處的食管，作為吻合平 面。第1排用細(xì)絲線間斷縫合食管后壁肌層與胃底前壁漿肌層5針，針間距0.3cm。全部縫完后再打結(jié)。12.距此排縫線lcm處，對應(yīng)于食管的寬度切開胃壁漿肌層，縫扎粘膜下血管。剪開粘膜，吸盡胃液。以同邊距剪開食管后壁肌層，其粘膜應(yīng)多保留0.3cm。13.第2排行間斷全層縫合。一般810針，針間距0.3cm，邊距0.5cm。要求兩緣粘膜整齊對攏。胃管經(jīng)吻合口送人胃，達(dá)幽門區(qū)。14.第3排縫線

31、自吻合兩端向中間邊剪除食管前壁邊行間斷全層內(nèi)翻或外翻縫合。15.最后間斷縫合食管肌層與胃漿肌層。一般57針，距上排縫線lcm。吻合口形成一套疊樣人工瓣膜，可減少術(shù)后的食物反流。16.食管胃端端吻合：因胃大彎延展性極大，斷胃后，保留胃遠(yuǎn)端大彎側(cè)切口34cm暫不縫合，作為胃作的吻合口。小彎側(cè)縫合后，殘胃自然呈管狀。食管與胃大彎行端端吻合，方法與食管胃端側(cè)吻合相同。17.粗絲線縫合膈肌，胃壁與膈肌切緣用細(xì)絲線間斷縫合固定，針距l(xiāng)cm。應(yīng)注意勿損傷或壓迫胃壁血管弓。18.沖洗胸腔，安置閉式引流管，放置抗生素，縫合切口。 心包疾病化膿性心包炎診療常規(guī)急性化膿性心包炎是一種由化膿性細(xì)菌引起的心包急性化膿性

32、炎癥。由于抗菌素的廣泛應(yīng)用這種病目前已很少見。一、 入院評估（一） 病史采集要點(diǎn)病史采集時(shí)應(yīng)注意患者年齡，最近有無有發(fā)冷、發(fā)熱、多汗、周身倦怠、食欲減退及貧血等全身感染性癥狀，有無不同程度的氣短、咳嗽、心率快、不能平臥等心臟壓迫表現(xiàn)及胸骨后或心前區(qū)疼痛，疼痛有無向肩、背及劍突方向放射，是否可因體位改變、咳嗽、深呼吸而使疼痛加劇。（二） 體格檢查要點(diǎn)體格儉查時(shí)需注意患者胸骨左緣及劍突處有無心包摩擦音，與呼吸有無關(guān)系。有無心界擴(kuò)大，有無心尖搏動(dòng)消失，心音情況，注意患者脈壓有無縮小心率是否加快，有無血壓降低，靜脈壓上升，頸靜脈怒張，肝臟淤血，肝大等征象。（三） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)有急性化膿性心包炎的

33、誘因，如全身其它部位的感染病灶如或心包的直接污染，通常由外傷所致。或或行心包、食道、肺手術(shù)等。出現(xiàn)心包炎有心包積液和癥狀體征，早期x線片表現(xiàn)為心包積液，超聲心動(dòng)圖可見到心包積液，心包腔穿刺抽出膿性液體即可確診。將液體涂片檢查可發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。二、 術(shù)前準(zhǔn)備（一） 目的控制感染，加強(qiáng)全身營養(yǎng)狀況及維護(hù)患者良好的心功能狀態(tài)。（二） 外科手術(shù)相關(guān)檢查（1） 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)情況、血型、凝血項(xiàng)、及乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病等血清學(xué)檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認(rèn)有無其它臟器病變及肝靜脈擴(kuò)張情況。（2） 術(shù)前行胸片檢查以了解積液情況（3） 術(shù)前

34、行超聲心動(dòng)檢查以了解心包積液的量，分布情況，心包積液纖維間隔情況，同時(shí)可了解有無以內(nèi)畸形。（三） 腫瘤相關(guān)檢查心包穿刺液行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查，以明確感染菌并指導(dǎo)選擇合適的抗菌素，切除的心包組織應(yīng)行病理學(xué)檢查以明確診斷，排除其它疾病。（四） 術(shù)前宣教術(shù)前熱情地與病人談心解除解人的思想顧慮，交待病情，講明手術(shù)的必要性多從積極方面講手術(shù)成功的各種有利條件教會(huì)病人咳嗽、排痰等配合動(dòng)作醫(yī)護(hù)人員的工作作風(fēng)和熱情和藹的態(tài)度可以增強(qiáng)病人的信心和安全感。對病人的親屬，既講清手術(shù)的必要性和有利條件也要講明潛在的危險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的意外爭取家屬的理解萬一不順利時(shí)家屬思想有所準(zhǔn)備（五） 術(shù)前準(zhǔn)備心包穿刺術(shù)前無需特殊準(zhǔn)

35、備，心包切開引流術(shù)和心包部分切除術(shù)術(shù)前應(yīng)行局部皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前晚灌腸，及術(shù)前麻醉用藥。三、 手術(shù)治療（一）、心包穿刺術(shù)（二）、心包切開引流術(shù)（三）、心包部分切除術(shù)四、 術(shù)后處理（一） 病情觀察（二） 常規(guī)治療1、2、3、 繼續(xù)支持治療，改善全身情況。 選用有效廣譜抗菌素。 行心包切開引流木后病人應(yīng)取半坐位、以利引流膿液。定期沖洗膿腔，必要時(shí)在嚴(yán)格無菌條件下手指伸入心包腔分離粘連，以免膿性滲出物沉積，導(dǎo)致引流不暢或形成心包縮窄。4、 心包部分切除術(shù)術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間宜稍長，待肺復(fù)張胸腔無積液或感染征象時(shí)再拔管。（三） 并發(fā)癥預(yù)防與治療五、 術(shù)后隨訪心包積液一、 入院評估（一） 病史采集要點(diǎn)病史

36、詢問時(shí)應(yīng)注意患者有無結(jié)核病史，是否有發(fā)熱等感染表現(xiàn)，有無心臟介入或外傷史，是否為尿毒癥患者，現(xiàn)病史采集上基本同化膿性心包炎。（二） 體格檢查要點(diǎn)同化膿性心包炎（三） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診量在有可能并發(fā)心包炎的病程內(nèi)，必須時(shí)時(shí)警惕它的發(fā)生，及時(shí)檢查，才可避兔漏診。如所得心包摩擦音，則可以肯定診斷。凡病人有呼吸困難、心動(dòng)過速心臟增大和體循環(huán)靜脈郁血現(xiàn)象而未能找到通常引起心力衰竭的心臟病時(shí)，應(yīng)想到心包積液的可能。原因不明的、顯著的普遍性心臟增大，如原發(fā)性心肌病，與積聚緩慢、心臟壓塞不明顯的心包積液的鑒別極為困難。如發(fā)現(xiàn)件有吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張的明顯奇脈，心尖搏動(dòng)遠(yuǎn)在心濁音友界之內(nèi)，心電團(tuán)中有明顯低電壓及

37、t放改變、電交替則有利于心包滲液的診斷。進(jìn)一步做超聲心動(dòng)圖、同位紊掃描等檢查。如備種檢查皆趨向于滲濃的可能，可以進(jìn)行心包穿刺本以求確診，同時(shí)亦可作為治療之用。另外在鑒別上應(yīng)盡量做到病因診斷，以求病因治療。 術(shù)前準(zhǔn)備（參見化膿性心包炎一節(jié)）目的（四） 外科手術(shù)相關(guān)檢查（五） 腫瘤相關(guān)檢查（1） 必備項(xiàng)目（2） 選擇項(xiàng)目（六） 術(shù)前宣教（七） 術(shù)前準(zhǔn)備六、 手術(shù)治療心包穿刺術(shù)心包引流術(shù)心包部分切除術(shù)七、 術(shù)后處理（一） 病情觀察心包穿刺術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的循環(huán)情況，短期內(nèi)有無心包積液增多的征象，復(fù)查心電圖，及早發(fā)現(xiàn)有無心臟損傷和冠脈的損傷。（二） 常規(guī)治療1、繼續(xù)治療原發(fā)疾病，結(jié)核性者繼續(xù)抗癆治療

38、，化膿性者繼續(xù)應(yīng)用抗菌素，如系心包損傷綜合征者可應(yīng)用消炎痛等非甾類抗炎藥，必要時(shí)可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療。（三） 并發(fā)癥預(yù)防與治療操作過程中如發(fā)生休克和心跳驟停，應(yīng)迅即行心肺復(fù)蘇，如術(shù)后出現(xiàn)心包壓塞表現(xiàn)，可行心包引流術(shù)。八、 術(shù)后隨訪縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病變導(dǎo)致心包增厚、粘連、甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。一、 評估（一） 病史采集要點(diǎn)病史采集上應(yīng)注意患者有無結(jié)核病史，及午后低熱，潮熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀，既往有無急性心包炎或心包積液病史，是否以前曾行心臟直視手術(shù)，以及有無縱隔放療，類風(fēng)濕或心包外傷病史?；颊咦罱K表現(xiàn)為疲勞和

39、氣短，頸靜脈充盈或怒張，逐漸產(chǎn)生肝大、腹水以致全身水腫，呼吸困難。尤以活動(dòng)后癥狀加劇，甚至發(fā)生暈厥和端坐呼吸。常伴有心悸疲乏無力、食欲不振和心前區(qū)不適等。（二） 體格檢查要點(diǎn)體格檢查時(shí)就注意患者的全身狀況，是否有淺靜脈充盈，有無頸靜脈怒張，有無胸腹水及下肢水腫表現(xiàn)，應(yīng)注意檢查血壓、脈壓及靜脈壓，是否有奇脈。心臟局部檢查應(yīng)注意患者的心尖搏動(dòng)情況，心界變化，心音的強(qiáng)弱，有無第三心音及心率的變化等。另外腹部查體時(shí)注意有無肝脾大，及肝頸回流征。（三） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診斷：根據(jù)病史、靜脈壓升高、奇脈、心音遙遠(yuǎn)、肝大腹水，胸片示心包鈣化或超聲心動(dòng)圖示心包增厚或鈣化，診斷較易確立，鑒別上可與心肌病、肝硬

40、化及瓣膜病所致心衰相鑒別。 二、 術(shù)前準(zhǔn)備（一） 目的控制炎癥，改善全身狀況，維持患者心功能。（二） 外科手術(shù)相關(guān)檢查（1） 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)情況、血型、凝血項(xiàng)、及乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病等血清學(xué)檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認(rèn)有無其它臟器病變及肝靜脈擴(kuò)張情況。（2） 術(shù)前行胸片檢查以了解心影大小，有無心包鈣化。（3） 術(shù)前行超聲心動(dòng)檢查以了解心包厚度及粘連情況，同時(shí)可了解有無以內(nèi)畸形。 （三）腫瘤相關(guān)檢查（1） 必備項(xiàng)目手術(shù)切除心包組織應(yīng)送病理檢查，以明確診斷及排除心包腫瘤（2）選擇項(xiàng)目（四）術(shù)前宣教術(shù)前熱情地與病人談心解除解人的思想顧慮，交待病情

41、，講明手術(shù)的必要性多從積極方面講手術(shù)成功的各種有利條件教會(huì)病人咳嗽、排痰等配合動(dòng)作醫(yī)護(hù)人員的工作作風(fēng)和熱情和藹的態(tài)度可以增強(qiáng)病人的信心和安全感。對病人的親屬，既講清手術(shù)的必要性和有利條件也要講明潛在的危險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的意外爭取家屬的理解萬一不順利時(shí)家屬思想有所準(zhǔn)備術(shù)前（五）術(shù)前準(zhǔn)備(1結(jié)核或化膿性感染引起者，術(shù)前應(yīng)予抗結(jié)核和(或)抗生素治療：(2)積極的支持療法，給予高蛋白低鹽飲食。酌情輸血或血漿，糾正貧血或低蛋白血癥改善全身情況。(3)控制高血容量，積極利尿以減輕水腫及減少胸腹水，必要時(shí)可反復(fù)行胸、腹腔穿刺，排出積液。（4）術(shù)前備皮，配血，及麻醉用藥等常規(guī)處理。 三、 手術(shù)治療心包剝脫術(shù)四、

42、術(shù)后處理（一）病情觀察術(shù)后監(jiān)測患者心肺功能情況，注意保持電解質(zhì)平衡?；颊咔逍选⒀鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定可脫呼吸機(jī)，監(jiān)測患者中心靜脈壓及動(dòng)脈壓變化情況，有條件可監(jiān)測患者心排情況，防止術(shù)后低心排的發(fā)生。（二） 常規(guī)治療術(shù)后適量地補(bǔ)充血容量，靜脈輸入新鮮血或血使左房壓維持在15mmhg左右。要注意水及電解質(zhì)的平衡，及時(shí)有效地補(bǔ)充血k、na、注意保持呼吸道的通暢必要時(shí)可行輔助呼吸。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥物。如發(fā)生由于心臟過脹所導(dǎo)致的低心排綜合用藥物支持治療無效，可行l(wèi)abp治療。此外，對病因?yàn)榻Y(jié)核者應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療。（三） 并發(fā)癥預(yù)防與治療術(shù)后注意低心排發(fā)生，適量補(bǔ)充血容量，如術(shù)后發(fā)生低心排血癥藥物治療無效，可應(yīng)用iabp。術(shù)后注意電解質(zhì)平衡，對癥處理。五、 術(shù)后隨訪患者術(shù)后應(yīng)定期行超聲心動(dòng)檢查，注意有無心包縮窄復(fù)發(fā)。 心包切除術(shù)適應(yīng)證縮窄性心包炎確診后應(yīng)盡早作心包切除術(shù)，即使當(dāng)時(shí)還有部分心包腔內(nèi)積膿和積液，纖維板未完全形成，只要縮窄已經(jīng)阻礙心臟功能，及早手術(shù)解除壓迫，要比拖延至纖維板完全形成后才手術(shù)為好。術(shù)前準(zhǔn)備1.糾正貧血及營養(yǎng)不良。2.糾正房顫或心