麻醉病例討論（經(jīng)典實用）

1、病例討論 喉罩麻醉高碳酸血癥一例 麻醉病例討論 患兒信息 男23月、體重12Kg、診斷右側(cè)腹股溝斜疝，擬行全麻下疝高位結(jié)扎術(shù)。生化 檢查指標(biāo)基本正常，未有感冒發(fā)燒。 麻醉處理：入室后七氟烷8%，氧流量4L/min,約10s后意識消失，開放靜脈， 誘導(dǎo)丙泊酚30mg、芬太尼30ug、順本2mg，放置1.5號喉罩，參數(shù)設(shè)置VT 80- 90ml、RR 18次/min。麻醉維持3%senv吸入，術(shù)中BP 95/45mmHg、SPO2 100%、HR 100次/min。 術(shù)中兩肺聽診無特殊，體溫略高，術(shù)中檢查麻醉機(jī)完好。 術(shù)中出現(xiàn)的問題：PetCO2在55mmHg以上，吸入氣PetCO2維持在6mmH

2、g上下， 更換鈉石灰后未見緩解，術(shù)中嘗試手控通氣但效果不佳。術(shù)畢血氣分析PCO2 分壓145mmHg。采取增加分鐘通氣量手控通氣等措施后，繼續(xù)監(jiān)測PetCO2分 壓明顯下降，約1.5小時后患兒蘇醒，送入復(fù)蘇室繼續(xù)觀察1小時，生命體征 平穩(wěn)、患兒意識清楚，認(rèn)知功能正常后送回病房。 麻醉病例討論 提出問題 1、麻醉中頑固性PaCO2上升的原因？ 2、 PaCO2升高對血流動力學(xué)的影響？ 3、麻醉中遇到喉罩位置不當(dāng)時應(yīng)該怎么處 理？原有的位置上調(diào)整還是重新放置? 麻醉病例討論 高二氧化碳血癥 1、生成過多（患側(cè)） 惡性高熱、腹腔鏡二氧化碳?xì)飧箟毫^高、二 氧化碳皮下氣腫 2、麻醉機(jī)故障 二氧化碳吸收

3、罐、活瓣失靈 3、排出困難 急性肺水腫、通氣道故障 麻醉病例討論 通氣方式 1、面罩通氣 2、氣管插管通氣（聲門下） 3、喉罩通氣（聲門上） 罩口對準(zhǔn)聲門 罩口與咽部周圍組織相互擠壓 喉罩扭曲 頭頸部自然體位 麻醉病例討論 小兒喉罩在臨床麻醉中的應(yīng)用 喉罩的選擇：1、以廠家推薦來選擇 2、三指法 麻醉病例討論 喉罩置入時的最佳麻醉條件 斜方肌擠壓試驗：可作為未用肌松劑未用肌松劑時較可靠的評估置入喉 罩的麻醉深度 BIS作為判斷麻醉深度的指標(biāo)，有報道認(rèn)為在喉罩置人時并 不可靠 麻醉病例討論 喉罩置入的方法 反轉(zhuǎn)法：反轉(zhuǎn)法：一次成功率為一次成功率為96 三種方法三種方法 側(cè)側(cè)入入法法: 一次成功率

4、為一次成功率為84 直接法：直接法：一次成功率一次成功率為為80 麻醉病例討論 喉罩置人后通氣狀況的檢查 胸廓起伏 雙肺聽診 腹部和頸部有無異常氣流音 氣道峰壓 ETCO2 SPO2 纖支鏡檢查驗證 麻醉病例討論 小兒喉罩口的壓力 臨床實踐中當(dāng)喉罩內(nèi)壓低于40cmH20時發(fā) 生喉嚨痛最少，當(dāng)為40cmH20喉罩周圍漏 氣也最少。 體重 尺寸 氣囊最大充氣量 35kg 1 4ml 510kg 1.5 7ml 1020kg 2 10ml 2030kg 2.5 14ml 3050kg 3 20ml 麻醉病例討論 喉罩拔除時的麻醉深度 喉罩拔除時機(jī) 深麻醉 患者清醒 縮短拔除 低氧和返流 喉罩到蘇醒的

5、時間 喉罩頂端殘液pH3發(fā) 降低氣道反射 生率高達(dá)28 麻醉下只有8% 麻醉病例討論 6歲清醒拔除喉罩 6歲兩者都適 如用面罩通氣困難患者，口咽部喉罩位置 不當(dāng)或者患者合并有上呼吸道感染，推薦 在深麻醉狀態(tài)下拔除喉罩，保證拔除喉罩 期間不出現(xiàn)咳嗽，體動及其他的氣道并發(fā) 癥 麻醉病例討論 氣道管理相關(guān)問題 1、麻醉機(jī)壓力保護(hù) 手控呼吸 常規(guī)調(diào)節(jié)、張肺 機(jī)控呼吸 Pmax 肥胖病人、頭低位、呼吸系統(tǒng)疾病 2、潮氣量監(jiān)測 預(yù)設(shè)值與監(jiān)測值 3、氣管導(dǎo)管的套囊 未注氣或注氣量不夠?qū)е侣?4、七氟烷吸入麻醉 漏氣導(dǎo)致預(yù)設(shè)值、肺泡氣、動脈血濃度梯度差值加大 麻醉病例討論 氣道管理相關(guān)問題 5、口咽通氣道 全麻時必備 6、面罩正壓通氣 IPPV 不推薦 麻醉病