胃炎大病歷[1]（干貨分享）

1、胃炎大病歷第1次入院姓名：盧愛麗病區(qū)：內(nèi)科病區(qū)性別：女出生地：河南省商丘市張集鎮(zhèn)年齡：30歲住址:河南省虞城縣張集鎮(zhèn)民族：漢族入院日期：0170526 9:0婚姻：已婚記錄日期:2017052 15：30職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者本人主 訴:上腹部不適2天?，F(xiàn)病史：2天前患者飲食不當后出現(xiàn)上腹部不適，伴納差，無返酸，無惡心，嘔吐，無腹瀉,無胸悶、胸痛，無發(fā)熱,無頭痛，在當?shù)卦\所,口服藥物治療，具體不詳，效果欠佳，今為進一步診治，遂來我院就診，門診給予完善胃彩超示：胃壁增厚，胃蠕動差,門診擬以“胃炎收住我科。自發(fā)病來，神志清,精神可，飲食欠佳，睡眠一般，大小便基本正常,體重無明顯變化。.感謝聆聽

2、.既往史:既往患“慢性胃炎”病史，具體不詳。否認“高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗塞”病史,無乙肝、結(jié)核等傳染病史,無手術(shù)、外傷史，無藥物、食物過敏史,無輸血、獻血史。預(yù)防接種隨社會進行。個人史：生長于原籍,未到外地長期居住史，未到過疫區(qū)，預(yù)防接種史不詳,無不良特殊嗜好史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女，體健。家族史：否認家族遺傳病、傳染病史。體 格 檢 查 T：6。4 :4次分 R:16次分 BP：110/70mmHg 精神可,神志清，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜及全身皮膚黏膜無黃染，球結(jié)膜無水腫，雙側(cè)瞳孔正大等等圓，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜無蒼白。雙側(cè)鼻孔通氣良好，無膿性及血性分泌物?？诖綗o紫紺，伸

3、舌居中。齒齦無出血，無溢膿。口腔粘膜 無出血點,無潰瘍，咽無充血，扁桃體正常 。頸軟對稱,無頸靜脈怒張，無異常搏動,甲狀腺正常,氣管居中.胸廓兩側(cè)對稱，無局部突出，無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動度相等，肋間隙無增寬，無變窄。兩側(cè)語音震顫相等,無胸膜摩擦感.兩肺叩診音清，呼吸音清，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心濁音界相等,心率64次分,心律整齊，心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜音。腹平坦，全腹柔軟,對稱，上腹部壓痛，無反跳痛。無振水音。肝臟未觸及,脾臟未觸及，雙腎未觸及。肝濁音界存在,肝區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音,雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常,無血管雜音，外生殖器未查,肛門未查。脊柱彎曲度正常，無畸形，活動自如。無壓痛，無叩擊痛.四肢其余各關(guān)節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮,活動正常。無水腫，兩側(cè)鼻唇溝對稱,伸舌居中,四肢肌力級,肌張力正常。雙側(cè)巴氏征(-),指鼻試驗準，腱反射(+）。.感謝聆聽.輔 助 檢 查胃彩超（20170526本院)示:胃壁增厚,胃蠕動差。大便常規(guī)(01-0-26本院）示:軟便，潛血（-），鏡