人工肝在ICU中的應用1

1、目錄 肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況 人工肝簡介人工肝簡介 各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹 非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結 生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介 目錄 肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況 人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介 各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹 非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結 生物型、混合型人工

2、肝簡生物型、混合型人工肝簡生物型、混合型人工肝簡生物型、混合型人工肝簡生物型、混合型人工肝簡生物型、混合型人工肝簡介介介介介介 肝臟功能肝臟功能 解毒功能解毒功能 分泌功能分泌功能 合成功能合成功能 代謝功能代謝功能 肝功能衰竭定義肝功能衰竭定義 肝功能衰竭是指肝細胞大面積壞死引起肝功能衰竭是指肝細胞大面積壞死引起 肝功能嚴重障礙所導致的綜合征。肝功能嚴重障礙所導致的綜合征。 急性肝功能衰竭的命名和分類急性肝功能衰竭的命名和分類 急性肝功能衰竭的病因急性肝功能衰竭的病因 急性肝功能衰竭的發(fā)病機制急性肝功能衰竭的發(fā)病機制 毒素假說毒素假說：肝功能損傷，正常情況下由肝：肝功能損傷，正常情況下由肝

3、臟代謝的毒素蓄積。臟代謝的毒素蓄積。 重要物質(zhì)假說重要物質(zhì)假說：肝功能損傷，許多重要的：肝功能損傷，許多重要的 物質(zhì)合成減少。物質(zhì)合成減少。 急性肝功能衰竭的并發(fā)癥急性肝功能衰竭的并發(fā)癥 腦水腫腦水腫 腎功能衰竭腎功能衰竭 電解質(zhì)和酸堿失衡電解質(zhì)和酸堿失衡 出血出血 心血管狀態(tài)不穩(wěn)定心血管狀態(tài)不穩(wěn)定 目錄目錄 肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況 人工肝簡介人工肝簡介 各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹 非生物型人

4、工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結 生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介 目錄目錄 人工肝概念人工肝概念 人工肝人工肝是一種能夠替代或模擬正常肝臟的是一種能夠替代或模擬正常肝臟的 部分或全部功能的體外裝置。部分或全部功能的體外裝置。 人工肝治療與藥物治療的區(qū)別：人工肝治療與藥物治療的區(qū)別： 人工肝治療是人工肝治療是 “功能替代功能替代” 藥物治療是藥物治療是 “功能增強功能增強” 人工肝分類人工肝分類 非生物型非生物型：主要

5、通過物理或機械的方法進行治主要通過物理或機械的方法進行治 療，如：血漿置換、血漿吸附、血液透析濾過療，如：血漿置換、血漿吸附、血液透析濾過 等。等。 生物型生物型：將同種及異種肝細胞與合成材料相結將同種及異種肝細胞與合成材料相結 合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過該合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過該 裝置進行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化等。裝置進行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化等。 混合型混合型：由生物及非生物組成的具有兩者功能由生物及非生物組成的具有兩者功能 的人工肝支持系統(tǒng)。的人工肝支持系統(tǒng)。 人工肝的發(fā)展歷程人工肝的發(fā)展歷程 19501950年年MerrillMerrill首次對于肝功能衰竭的患者進

6、首次對于肝功能衰竭的患者進 行血液透析治療，開始了非生物型人工肝的臨行血液透析治療，開始了非生物型人工肝的臨 床應用。床應用。 19731973年年ChangChang首次應用活性炭灌流治療肝功能首次應用活性炭灌流治療肝功能 衰竭。衰竭。 19751975年年ItoIto等首次使用血漿置換治療肝衰竭所等首次使用血漿置換治療肝衰竭所 致的肝昏迷。致的肝昏迷。 經(jīng)過半個世紀的發(fā)展，目前非生物型人工肝技經(jīng)過半個世紀的發(fā)展，目前非生物型人工肝技 術仍是治療肝衰竭的主流技術術仍是治療肝衰竭的主流技術 人工肝的發(fā)展歷程工肝的發(fā)展歷程 人工肝治療的新理念：人工肝治療的新理念： 鑒于肝功能衰竭的同時，會造成腎

7、衰、心衰、鑒于肝功能衰竭的同時，會造成腎衰、心衰、 腦水腫、肺水腫等多臟器功能損害，人工肝治腦水腫、肺水腫等多臟器功能損害，人工肝治 療已經(jīng)逐漸由單一的血漿置換、血漿吸附凈化療已經(jīng)逐漸由單一的血漿置換、血漿吸附凈化 發(fā)展到：發(fā)展到： 全方位的血液凈化全方位的血液凈化 人工肝作用機制人工肝作用機制 替代肝臟的代謝解毒功能，改善患者的內(nèi)環(huán)境替代肝臟的代謝解毒功能，改善患者的內(nèi)環(huán)境 補充凝血因子補充凝血因子 平衡體液，改善腦水腫、肺水腫平衡體液，改善腦水腫、肺水腫 清除炎性介質(zhì)，防止清除炎性介質(zhì)，防止MODS 改善體內(nèi)營養(yǎng)，增強患者自身免疫力改善體內(nèi)營養(yǎng)，增強患者自身免疫力 人工肝治療適應癥人工肝治

8、療適應癥 人工肝治療禁忌癥人工肝治療禁忌癥 肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況 人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介 各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹 非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結 生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介 目錄目錄 非生物型人工肝非生物型人工肝 血漿置換（血漿置換（PEPE） 血漿吸附（血漿吸附（P

9、APA） 全血灌流（全血灌流（HPHP） 血液透析（血液透析（HDHD） 血液濾過（血液濾過（HFHF） 持續(xù)血液凈化（持續(xù)血液凈化（CBPCBP） 血漿置換血漿置換 定義定義 血漿置換是將血液通過血漿分離器分離，棄血漿置換是將血液通過血漿分離器分離，棄 去患者血漿，同時輸入正常血漿或人血白蛋去患者血漿，同時輸入正常血漿或人血白蛋 白等。白等。 分類分類 1.1.膜式血漿置換：膜式血漿置換： 單純血漿置換單純血漿置換 雙重血漿置換雙重血漿置換 2.2.離心分離血漿置換離心分離血漿置換 血漿置換作用機制血漿置換作用機制 去除機體中蓄積的有毒成分及炎性介質(zhì)去除機體中蓄積的有毒成分及炎性介質(zhì) 補充機

10、體所缺乏的凝血因子、白蛋白等補充機體所缺乏的凝血因子、白蛋白等 免疫調(diào)節(jié)作用：通過置換作用除去損傷細胞免免疫調(diào)節(jié)作用：通過置換作用除去損傷細胞免 疫的細胞因子，改善了細胞免疫，同時置換液疫的細胞因子，改善了細胞免疫，同時置換液 中含有大量免疫球蛋白，直接改善體液免疫。中含有大量免疫球蛋白，直接改善體液免疫。 膜式血漿置換的原理膜式血漿置換的原理 通過體外循環(huán)技術，將血液引入血漿分通過體外循環(huán)技術，將血液引入血漿分 離器，血漿分離器利用中空纖維膜表面離器，血漿分離器利用中空纖維膜表面 無數(shù)細微的小孔，將可通過小孔的血漿無數(shù)細微的小孔，將可通過小孔的血漿 成分與不能通過孔的血細胞成分分離。成分與不

11、能通過孔的血細胞成分分離。 動畫演示 單重血漿置換療法單重血漿置換療法 將血漿分離器分離出來的血漿全部將血漿分離器分離出來的血漿全部 丟棄，代以置換同等量的新鮮冷凍血漿丟棄，代以置換同等量的新鮮冷凍血漿 或白蛋白溶液，從而達到快速去除患者或白蛋白溶液，從而達到快速去除患者 體內(nèi)病因物質(zhì)的目的。體內(nèi)病因物質(zhì)的目的。 血漿成分分離器（一級膜）的電子鏡像血漿成分分離器（一級膜）的電子鏡像 中空纖維絲平面電子鏡像中空纖維絲平面電子鏡像中空纖維絲橫斷面電子鏡像中空纖維絲橫斷面電子鏡像 單重血漿置換示意圖單重血漿置換示意圖 血漿分離器血漿分離器 靜脈靜脈 廢棄血漿廢棄血漿 動脈動脈 置換液置換液 動畫演示

12、動畫演示 Control0.2 0.7 1.0 1.5 2.0 2.3 L Treated plasma volume Plasma Exchange for ParaquatIntoxication 單重血漿置換療法的優(yōu)缺點單重血漿置換療法的優(yōu)缺點 優(yōu)點：優(yōu)點： 可補充凝血因子（使用可補充凝血因子（使用FFPFFP時）時） 將含有病因物質(zhì)的血漿全部去除，清除徹底將含有病因物質(zhì)的血漿全部去除，清除徹底 缺點：缺點： 補充大量異體血漿，易發(fā)生感染、過敏反應補充大量異體血漿，易發(fā)生感染、過敏反應 FFPFFP價格昂貴價格昂貴 雙重血漿置換療法雙重血漿置換療法 將血漿分離器分離出來的血漿再通過膜將血

13、漿分離器分離出來的血漿再通過膜 孔更小的血漿成分分離器，將分子量大的孔更小的血漿成分分離器，將分子量大的 蛋白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白，蛋白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白， 加上補充液（白蛋白溶液）輸回人體的治加上補充液（白蛋白溶液）輸回人體的治 療方法。療方法。 血漿成分分離器（二級膜）的電子鏡像血漿成分分離器（二級膜）的電子鏡像 中空纖維絲平面電子鏡像中空纖維絲平面電子鏡像 中空纖維絲橫斷面電子鏡像中空纖維絲橫斷面電子鏡像 雙重血漿置換示意圖雙重血漿置換示意圖 血漿分離器血漿分離器 動脈動脈 靜脈靜脈 血漿成分分離器血漿成分分離器 廢棄血漿廢棄血漿 置換液置換液 動畫演示動畫演示

14、 雙重血漿置換療法的優(yōu)缺點雙重血漿置換療法的優(yōu)缺點 優(yōu)點：優(yōu)點： 使用的補充液少使用的補充液少 使用白蛋白補充液，感染的可能性小使用白蛋白補充液，感染的可能性小 可用不同孔徑的分離器來控制血漿蛋白的除去可用不同孔徑的分離器來控制血漿蛋白的除去 范圍。范圍。 缺點：缺點： 白蛋白有少許損失白蛋白有少許損失 由于根據(jù)膜孔的大小來分離血漿蛋白，可能會由于根據(jù)膜孔的大小來分離血漿蛋白，可能會 除去部分有用的蛋白除去部分有用的蛋白 血漿置換療法個體血漿容量的估血漿置換療法個體血漿容量的估 算算 （1-紅細胞比容）紅細胞比容） （常數(shù)（常數(shù)b+常數(shù)常數(shù)c 體重）體重） 血漿容量（方法血漿容量（方法-1-1

15、） 常數(shù)常數(shù)b：男性：男性=1530 女性女性=864 常數(shù)常數(shù)c：男性：男性=41 女性：女性：47.2 體重：公斤（體重：公斤（kg） 血漿容量血漿容量（方法（方法-2） 0.0650.065 （1-1-紅細胞比容）紅細胞比容） 體重體重(kg(kg） 血漿容量血漿容量（方法（方法-3） 紅細胞比容正常：血漿容量紅細胞比容正常：血漿容量=35ml/kg=35ml/kg 紅細胞比容低于正常：血漿容量紅細胞比容低于正常：血漿容量=40ml/kg=40ml/kg 置換血漿量與血管內(nèi)物質(zhì)清除率的關系置換血漿量與血管內(nèi)物質(zhì)清除率的關系 置換血漿置換血漿 置換量置換量 置換后物質(zhì)清除率置換后物質(zhì)清除率

16、 容量數(shù)容量數(shù) （mlml） （% %） 0.5 1400 390.5 1400 39 1.0 2800 63 1.0 2800 63 1.5 4200 78 1.5 4200 78 2.0 5600 86 2.0 5600 86 2.5 7000 92 2.5 7000 92 3.0 8400 95 3.0 8400 95 20003000ml 最佳最佳PEPE治療置換量治療置換量 （性價比最佳）（性價比最佳） 常用置換液 人體白蛋白人體白蛋白 目前在目前在DFPPDFPP中最常用，稀釋成中最常用，稀釋成4%-4%- 7%7% 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 血漿代用品血漿代用品 706706代血

17、漿生理鹽水或林格氏液代血漿生理鹽水或林格氏液 我國PE 治療重型肝炎的治愈好轉(zhuǎn)率 血漿置換血漿置換的臨床應用的臨床應用 血漿置換能明顯降低膽紅素，改善凝血功能，血漿置換能明顯降低膽紅素，改善凝血功能， 改善肝性腦病的癥狀。改善肝性腦病的癥狀。 MatsbaraMatsbara報道在一個血漿體積的交換后結合到報道在一個血漿體積的交換后結合到 白蛋白白蛋白的膽紅素和膽酸分別下降的膽紅素和膽酸分別下降50%50%和和25%25%，內(nèi)毒素下，內(nèi)毒素下 降降30%30%。 血漿置換的進展血漿置換的進展 高流量血漿置換高流量血漿置換 持續(xù)血漿置換持續(xù)血漿置換 小孔徑的血漿分離器小孔徑的血漿分離器 血漿置換

18、聯(lián)合其他血液凈化方法血漿置換聯(lián)合其他血液凈化方法 高容量血漿置換高容量血漿置換 LarsenLarsen等對等對1515例等待肝移植的例等待肝移植的IllIll度和度和IVIV度肝昏迷患度肝昏迷患 者進行了高容量血漿置換，平均置換量為者進行了高容量血漿置換，平均置換量為 9 900 ml9 900 ml （5 0005 000 16 000 ml16 000 ml），置換次數(shù)），置換次數(shù)l l8 8次不等，最次不等，最 終有終有9 9例（例（6060）患者得到供肝，肝移植后生存）患者得到供肝，肝移植后生存. . YamazakiYamazaki等對等對8080例例FHFFHF進行了對照治療，進

19、行了對照治療，45 45 例每天置例每天置 換血漿換血漿 5 000 ml5 000 ml直至完全恢復或死亡，結果生存率直至完全恢復或死亡，結果生存率 為為3434，而，而3535例對照者中的生存率為例對照者中的生存率為1414。 持持續(xù)續(xù)的血的血漿漿交交換療換療法法CPECPE CPE 患者血患者血漿經(jīng)過時間漿經(jīng)過時間（6 6小時小時以上）通以上）通過過與新與新 鮮凍結鮮凍結人血人血漿漿交交換換、來、來補補充血充血漿漿成分、成分、讓組讓組 織織中蓄中蓄積積的毒性物的毒性物質(zhì)質(zhì)向血中移向血中移動動、可高、可高效效率率 清除于體外。清除于體外。 品名*型號 會社名膜材質(zhì) 內(nèi)徑 膜厚 膜面積積膜孔

20、徑 （m） （m） （）（m） Plasmaflo,OP -05 Plasmaflo,OP -05 旭醫(yī)旭醫(yī)療療 聚乙烯聚乙烯 340 50 0.5 0.3 340 50 0.5 0.3 PE膜 小出典男他 , 肝膽胰 31 (5) : 799-807 , 1995 PS 06 0.2m EC-4A 0.03 m PS組生存率組生存率43.3% EC組生存率組生存率57.9% Therapeutic Apheresis and Dialysis 2005，9(5):396401 Therapeutic Apheresis and Dialysis，2005，9(5):396401 CHDF+C

21、PECHDF+CPE CHDF + CPECHDF + CPE血液血液凈凈化血化血漿漿成分成分補給補給 是結合兩方面優(yōu)點的治療法。 CHDFCHDF 清除小中分子量的病因物質(zhì) 對循環(huán)動態(tài)影響小。 對水，電解質(zhì)、營養(yǎng)管理上有用 CPECPE 可清除分子量大、分布容量大的物質(zhì) 可清除血管內(nèi)外的膽紅素、肝毒性物質(zhì) 補充患者血中不足的有用物質(zhì)(凝固因子等） CPE+CHDF 北京地壇醫(yī)院 Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1386-92 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 近期有效率近期生存率 CVVHDF+PE PE 新醫(yī)學新醫(yī)學2008,

22、39(1)13-15 血漿置換治療注意事項血漿置換治療注意事項 治療時機：早期治療時機：早期 治療方式：單純治療方式：單純PEPE、PE+CHDFPE+CHDF、PE+HPPE+HP 治療次數(shù)、頻率：積極、符合實際情況治療次數(shù)、頻率：積極、符合實際情況 置換量：置換量：2500-3000ml2500-3000ml 血漿置換并發(fā)癥及處理血漿置換并發(fā)癥及處理 血漿過敏反應：預防，血漿過敏反應：預防，DXMDXM 低鈣血癥：補充葡萄糖酸鈣低鈣血癥：補充葡萄糖酸鈣 感染性疾?。簢腊勋I血檢測關感染性疾?。簢腊勋I血檢測關 低血壓低血壓 血液灌流吸附血液灌流吸附 定義：定義： 血液灌流的確切含義是血液吸附，

23、即將溶解血液灌流的確切含義是血液吸附，即將溶解 在血液中的有害物質(zhì)吸附到具有豐富表面積的在血液中的有害物質(zhì)吸附到具有豐富表面積的 固態(tài)物質(zhì)上藉以從血液中清除毒物，達到洽療固態(tài)物質(zhì)上藉以從血液中清除毒物，達到洽療 目的的方法。目的的方法。 分類：分類： 全血灌流（吸附）全血灌流（吸附） 血漿灌流（吸附）血漿灌流（吸附） 動畫 血液灌流吸附器分類 活性碳活性碳：疏松多孔，吸附面積大，非特異性：疏松多孔，吸附面積大，非特異性 樹脂樹脂：離子交換樹脂：對帶不同電荷的分子選擇性吸附離子交換樹脂：對帶不同電荷的分子選擇性吸附 吸附樹脂：通過調(diào)節(jié)吸附樹脂孔徑與比表面積，吸附樹脂：通過調(diào)節(jié)吸附樹脂孔徑與比表面

24、積， 改變體系的親水和疏水平衡條件，具有選擇性吸改變體系的親水和疏水平衡條件，具有選擇性吸 附性能。附性能。 炭化樹脂炭化樹脂：結構和功能上兼具活性碳和吸附樹脂的特點。：結構和功能上兼具活性碳和吸附樹脂的特點。 活性炭活性炭能有效吸附分子量能有效吸附分子量5x103以內(nèi)的中、小分子水溶性物質(zhì)，如以內(nèi)的中、小分子水溶性物質(zhì)，如 硫醇、硫醇、Y一氨基丁酸、游離脂肪酸，但不能有效的吸附血氨及脂一氨基丁酸、游離脂肪酸，但不能有效的吸附血氨及脂 溶性毒素，對與白蛋白結合的毒素吸附能力也較差。溶性毒素，對與白蛋白結合的毒素吸附能力也較差。 陰離子交換樹脂陰離子交換樹脂對未結合膽紅素及巴比妥類對未結合膽紅素

25、及巴比妥類 藥物具有良好的清除藥物具有良好的清除 效果。效果。 吸附樹脂吸附樹脂對與蛋白質(zhì)緊密結臺的毒物，或脂溶性高的毒物具有較對與蛋白質(zhì)緊密結臺的毒物，或脂溶性高的毒物具有較 強的吸附能力，能夠清除血漿芳香族氨基酸，尤其是蛋氨酸，改強的吸附能力，能夠清除血漿芳香族氨基酸，尤其是蛋氨酸，改 善血漿和腦脊液中支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例。善血漿和腦脊液中支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例。 碳化樹脂碳化樹脂可以有效的吸附可以有效的吸附TNFa、IL-1、IL-6等細胞因子。等細胞因子。 灌流吸附劑的特性灌流吸附劑的特性 血漿吸附材料表面的電子鏡像 全血灌流吸附療法示意圖全血灌流吸附療法示意圖 動脈動脈

26、 靜脈靜脈 Adsorption Column 血漿吸附療法示意圖 血漿分離血漿分離 器器 動脈動脈 靜脈靜脈 吸附器吸附器 動畫演示動畫演示 血漿吸附療法適應癥血漿吸附療法適應癥 重型肝炎重型肝炎 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 急性肝衰竭急性肝衰竭 術后肝衰術后肝衰 原發(fā)性膽汁性肝硬變原發(fā)性膽汁性肝硬變 肝性昏迷、藥物中毒肝性昏迷、藥物中毒 局灶性腎小球硬化癥局灶性腎小球硬化癥 全身性紅斑狼瘡全身性紅斑狼瘡 閉塞性動脈硬化癥閉塞性動脈硬化癥 格林格林. .巴利綜合癥巴利綜合癥 惡性風濕性關節(jié)炎惡性風濕性關節(jié)炎 家族性高脂血癥家族性高脂血癥 多發(fā)性皮肌炎多發(fā)性皮肌炎 慢性炎癥性脫髓性多發(fā)性慢性炎癥

27、性脫髓性多發(fā)性 神經(jīng)炎神經(jīng)炎 菲舍爾綜合癥菲舍爾綜合癥 重癥肌無力重癥肌無力 局灶性腎小球硬化癥局灶性腎小球硬化癥 血液灌流吸附療法優(yōu)缺點血液灌流吸附療法優(yōu)缺點 優(yōu)點優(yōu)點 無需補充液，沒有感染的機會，安全性高無需補充液，沒有感染的機會，安全性高 可以特異的選擇性的去除病因物質(zhì)，可根據(jù)疾可以特異的選擇性的去除病因物質(zhì)，可根據(jù)疾 病種類選擇相對應的灌流吸附器病種類選擇相對應的灌流吸附器 缺點缺點 價格較貴價格較貴 白細胞、血小板減少，微粒脫落栓塞等白細胞、血小板減少，微粒脫落栓塞等 血液灌流吸附臨床應用血液灌流吸附臨床應用 ChangChang于于19731973年首次應用活性炭灌流治療肝功能衰竭

28、。年首次應用活性炭灌流治療肝功能衰竭。 GimsonGimson等對等對7676例因醋氨酚中毒和病毒性肝炎引起的肝例因醋氨酚中毒和病毒性肝炎引起的肝 衰竭進行了活性炭灌流吸附，治療后衰竭進行了活性炭灌流吸附，治療后IIIIII度肝昏迷患者度肝昏迷患者 存活率達存活率達60%60%，但對，但對IVIV度肝昏迷患者，存活率僅為度肝昏迷患者，存活率僅為20%20%。 國內(nèi)報道也顯示活性炭血液灌流治療肝衰時，能明顯國內(nèi)報道也顯示活性炭血液灌流治療肝衰時，能明顯 降低總膽紅素、氨、降低總膽紅素、氨、TNFTNF、IL-6IL-6水平，肝性腦病癥狀明水平，肝性腦病癥狀明 顯改善。顯改善。 北京佑安醫(yī)院北京

29、佑安醫(yī)院 肝功能衰竭時樹脂吸附對細胞因子的清除肝功能衰竭時樹脂吸附對細胞因子的清除 樹脂與活性炭清除能力的比較樹脂與活性炭清除能力的比較 血液灌流與非血液灌流組存活率比較血液灌流與非血液灌流組存活率比較 倫敦King醫(yī)學院 P0.05 血液透析血液透析 HD HD是通過半透膜把血液與透析液隔開，是通過半透膜把血液與透析液隔開， 中小分子物質(zhì)借助濃度梯度在膜兩側(cè)彌中小分子物質(zhì)借助濃度梯度在膜兩側(cè)彌 散，從而達到清除血液中毒性物質(zhì)的作散，從而達到清除血液中毒性物質(zhì)的作 用。用。 彌散原理彌散原理 血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液 血液透析特點血液透析特點 主

30、要以清除小分子物質(zhì)為主，如應用高通量主要以清除小分子物質(zhì)為主，如應用高通量 的膜可清除部分中分子物質(zhì)。的膜可清除部分中分子物質(zhì)。 可以糾正肝衰竭中常見的水、電解質(zhì)紊亂和可以糾正肝衰竭中常見的水、電解質(zhì)紊亂和 酸堿平衡的失調(diào)。酸堿平衡的失調(diào)。 由干受膜的孔徑影響，與蛋白結臺的各種毒由干受膜的孔徑影響，與蛋白結臺的各種毒 素難以請除。素難以請除。 適用于各種重型肝炎伴有肝腎綜合征、肝性適用于各種重型肝炎伴有肝腎綜合征、肝性 腦病、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等。腦病、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等。 血液透析在肝功能衰竭中的應用血液透析在肝功能衰竭中的應用 2020世紀世紀5050年代年代Shibus

31、awaShibusawa報道了報道了HDHD能降低肝能降低肝 功能衰竭患者的血氨水平，提高清醒率，但功能衰竭患者的血氨水平，提高清醒率，但 不能改善生存率。不能改善生存率。 19761976年年OpolpnOpolpn等報道用聚丙烯晴膜等報道用聚丙烯晴膜HDHD治療治療3939 例暴發(fā)性肝衰患者，意識恢復率達例暴發(fā)性肝衰患者，意識恢復率達47%47%，長，長 期生存率達期生存率達23%23%。 血液透析在肝功能衰竭中的應用血液透析在肝功能衰竭中的應用 YoshibaYoshiba報道報道采用的新型膜材料三醋纖維采用的新型膜材料三醋纖維 膜及聚甲基丙烯酸甲酯膜制成的空心纖膜及聚甲基丙烯酸甲酯膜制

32、成的空心纖 維透析器，維透析器， 2727例暴發(fā)性肝衰伴早期肝性例暴發(fā)性肝衰伴早期肝性 腦病患者，腦病患者，2525例意識恢復，例意識恢復，1515例存活，例存活， 其有效率為聚丙烯晴膜的其有效率為聚丙烯晴膜的3 3倍。倍。 血液濾過血液濾過 定義定義 HFHF是通過透析膜兩側(cè)的壓力梯度來清除血液中的水分是通過透析膜兩側(cè)的壓力梯度來清除血液中的水分 和中大分子物質(zhì)的方法。和中大分子物質(zhì)的方法。 特點特點 HFHF的清除率與超濾量及溶質(zhì)的篩選系數(shù)有關。的清除率與超濾量及溶質(zhì)的篩選系數(shù)有關。 HFHF以清除中、大分子毒素為主，聚甲基丙烯酸甲酯膜、以清除中、大分子毒素為主，聚甲基丙烯酸甲酯膜、 聚砜

33、膜還能通過對流和吸附作用清除一些炎性介質(zhì)如聚砜膜還能通過對流和吸附作用清除一些炎性介質(zhì)如 白細胞介素、補體等。白細胞介素、補體等。 血液濾過在肝功能衰竭中的應用血液濾過在肝功能衰竭中的應用 ArgibayArgibay等研究了等研究了HFHF對實驗性豬肝衰的治療作用，結果對實驗性豬肝衰的治療作用，結果 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)HFHF治療能降低血氨和血乳酸水平。治療能降低血氨和血乳酸水平。 俞海英等報道對俞海英等報道對1818例重型肝炎患者進行例重型肝炎患者進行HFHF治療，使意治療，使意 識轉(zhuǎn)清有效率達識轉(zhuǎn)清有效率達44.4%44.4%。 目前目前HFHF較少單獨用于治療肝功能衰竭，通常與其他類較少單獨用于

34、治療肝功能衰竭，通常與其他類 型人工肝組成聯(lián)合裝置。型人工肝組成聯(lián)合裝置。 連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化 CRRT是是采用每天連續(xù)采用每天連續(xù)2424小時或接近小時或接近 2424小時的一種長時間的小時的一種長時間的連續(xù)連續(xù)的體外血液的體外血液 凈化治療方法以替代受損的腎功能。凈化治療方法以替代受損的腎功能。 1995年美國圣地亞哥舉行的第一屆年美國圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會議會議 CBP在肝衰中的作用在肝衰中的作用 精確地控制容量精確地控制容量, ,電解質(zhì)和酸堿平衡電解質(zhì)和酸堿平衡 清除大量炎癥介質(zhì)清除大量炎癥介質(zhì), , 改善改善SIRSSIRS、MODS MODS 有足夠時間讓肝組織再

35、生有足夠時間讓肝組織再生 為肝移植創(chuàng)造條件為肝移植創(chuàng)造條件 提高存活率提高存活率? ? 肝功能衰竭時肝功能衰竭時CBP注意事項注意事項 堿基的選擇堿基的選擇: 碳酸氫根碳酸氫根 抗凝的應用抗凝的應用: 無肝素法無肝素法 局部抗凝法局部抗凝法 前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法 置換液補充方式：前稀釋法置換液補充方式：前稀釋法 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS） MARS是指應用現(xiàn)有的透析技術，是指應用現(xiàn)有的透析技術， 模擬肝臟解毒過程，通過模擬肝臟解毒過程，通過MARS膜（模膜（模 擬肝細胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟擬肝細胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟 解毒過程）選擇性地有效清除肝內(nèi)毒素。解毒過程）選擇性

36、地有效清除肝內(nèi)毒素。 MARS 人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng) - 主機主機 MARS MARS治療肝衰的作用治療肝衰的作用 改善肝衰的臨床表現(xiàn)。改善肝衰的臨床表現(xiàn)。 清除清除NO，降低門脈壓，改善腎血流。，降低門脈壓，改善腎血流。 改善肝細胞的生存環(huán)境和功能。改善肝細胞的生存環(huán)境和功能。 清除氨、肌酐、尿素等水溶性物質(zhì)。清除氨、肌酐、尿素等水溶性物質(zhì)。 清除未結合膽紅素、脂肪酸等與白蛋白結合的清除未結合膽紅素、脂肪酸等與白蛋白結合的 毒素。毒素。 MARS可以有效清除的代謝物質(zhì)可以有效清除的代謝物質(zhì) 膽紅素膽紅素 膽酸膽酸 中短鏈脂肪酸中短鏈脂肪酸 芳香族氨基酸芳香族氨基酸 血氨血氨 色氨酸及

37、吲哚代謝產(chǎn)物色氨酸及吲哚代謝產(chǎn)物 肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮 IL-6、TNF-等等 MARS Sorkine. Crit Care Med 2001,29 Awad.Surgy 2001;130 Novelli. Transpl proc 2001,33 Schmidt. Liver Transpl 2001,7 116例ALF患者MARS治療 指標指標 治療前治療前 治療后治療后 P值值 膽紅素膽紅素(mg/dl) 22.3711.6 11.367.5 0.01 肌酐肌酐(mg/dl) 2.3360.18 1.260.23 0.04 血氨血氨(g/dl) 238.219 115.412 0.

38、01 乳酸乳酸 (mmol/L) 3.481.3 1.761.1 0.02 GCS評分評分 8.61.4 11.93.9 0.05 Transpl Proc 2005,2557-9 MARS for acute and acute on chronic liver failure meta analysis 1966-2006年年Medline 1974-2006 EMBASE 206篇文章篇文章 4篇為隨機對照研究篇為隨機對照研究 MARS與標準內(nèi)科治療相比沒有降低死亡率與標準內(nèi)科治療相比沒有降低死亡率 RR=0.56 P=0.11 2篇非隨機對照研究：篇非隨機對照研究：MARS降低死亡率降

39、低死亡率 RR =0.36 P=0.007 Liver transpl,2004,1107-8 目錄目錄 肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況 人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介 各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹 非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結 生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工

40、肝簡介 非生物型人工肝治療的總結及展望非生物型人工肝治療的總結及展望 HDHD對分布容積大、彌散性強的小分子物質(zhì)清除能力強。對分布容積大、彌散性強的小分子物質(zhì)清除能力強。 HFHF、CBPCBP對則對分子量在對則對分子量在15000-20000Da15000-20000Da的大分子物質(zhì)的大分子物質(zhì) 清除效果好，能有效維持水電解質(zhì)酸堿平衡。清除效果好，能有效維持水電解質(zhì)酸堿平衡。 PEPE對于內(nèi)毒素及與白蛋白結合的物質(zhì)清除效果好，并對于內(nèi)毒素及與白蛋白結合的物質(zhì)清除效果好，并 可補充凝血因子、白蛋白等?？裳a充凝血因子、白蛋白等。 HPHP可通過選擇不同的吸附材料對親水性、親脂性物質(zhì)可通過選擇不同

41、的吸附材料對親水性、親脂性物質(zhì) 及內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)等均有清除作用。及內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)等均有清除作用。 非生物型人工肝治療的總結及展望非生物型人工肝治療的總結及展望 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MRSAMRSA），能清除脂溶性、），能清除脂溶性、 水溶性及與白蛋白結合的大、中、小分子量的水溶性及與白蛋白結合的大、中、小分子量的 毒素，同時能保持水電解質(zhì)酸堿平衡，是治療毒素，同時能保持水電解質(zhì)酸堿平衡，是治療 肝衰很有效的法方，但價格昂貴。肝衰很有效的法方，但價格昂貴。 把以上方法聯(lián)合或序貫應用的多功能血液凈化把以上方法聯(lián)合或序貫應用的多功能血液凈化 方法將成為非生物型人工肝治療的方向

42、。方法將成為非生物型人工肝治療的方向。 目錄目錄 肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況肝功能衰竭概況 人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介人工肝簡介 各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹各類非生物型人工肝技術的介紹 非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結非生物型人工肝總結 生物型、混合型人工肝簡介生物型、混合型人工肝簡介 生物型人工肝生物型人工肝 現(xiàn)代生物人工肝是指以培養(yǎng)肝細胞為基礎的體現(xiàn)代生

43、物人工肝是指以培養(yǎng)肝細胞為基礎的體 外生物人工肝支持系統(tǒng)外生物人工肝支持系統(tǒng) EBLSSEBLSS主要由生物反應器、有活力的培養(yǎng)肝細主要由生物反應器、有活力的培養(yǎng)肝細 胞即循環(huán)輔助系統(tǒng)組成胞即循環(huán)輔助系統(tǒng)組成 生物型人工肝的原理生物型人工肝的原理 將肝細胞置于生物反應器中，患者血液或血漿將肝細胞置于生物反應器中，患者血液或血漿 在循環(huán)輔助裝置的作用下流經(jīng)生物反應器時通在循環(huán)輔助裝置的作用下流經(jīng)生物反應器時通 過半透膜或直接與培養(yǎng)肝細胞之間進行物質(zhì)交過半透膜或直接與培養(yǎng)肝細胞之間進行物質(zhì)交 換。換。 生物型人工肝生物型人工肝 混合型人工肝混合型人工肝 在進行生物型人工肝治療時，由于肝功能衰竭在進

44、行生物型人工肝治療時，由于肝功能衰竭 患者血中的毒物對培養(yǎng)的肝細胞有毒害作用，患者血中的毒物對培養(yǎng)的肝細胞有毒害作用， 可影響到肝細胞的活力和治療效果，因此一般可影響到肝細胞的活力和治療效果，因此一般 先將患者血漿經(jīng)非生物型的膽紅素吸附裝置吸先將患者血漿經(jīng)非生物型的膽紅素吸附裝置吸 附，而后再進入生物器中循環(huán)，這就是混合型附，而后再進入生物器中循環(huán)，這就是混合型 人工肝。人工肝。 生物型或混合型人工肝所用的細胞生物型或混合型人工肝所用的細胞 一般認為最好是人源非腫瘤細胞系，易于大量長期培一般認為最好是人源非腫瘤細胞系，易于大量長期培 養(yǎng)并具有較高的生物活性。養(yǎng)并具有較高的生物活性。 目前研究較多的有原代培養(yǎng)的異種動物如大鼠、兔、目前研究較多的有原代培養(yǎng)的異種動物如大鼠、兔、 豬等的肝細胞