眼科醫(yī)療事故案例分析

1、整理課件 眼科醫(yī)療糾紛案例分析眼科醫(yī)療糾紛案例分析 整理課件 第一部分概述 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例已于2002年9 月1日生效。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施 5年多來，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)逐年上升趨勢。 據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量每 年11%速度遞增（江蘇省衛(wèi)生廳2005年專項(xiàng)調(diào)查， 自醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施至2005年4月，全省共發(fā) 生醫(yī)療糾紛11089例，年增幅30%。近三年來仍處于高 發(fā)趨勢）。 整理課件 （一）醫(yī)療糾紛爭議上升的原因 一是患方原因 二是醫(yī)方原因 三是其它原因 整理課件 1、患方原因： n（1）患方的法律和維權(quán)意識提升。 n（2）患方在認(rèn)識上的偏差。 n（3）患方動(dòng)機(jī)不良（醫(yī)鬧事件時(shí)有報(bào)

2、道）。 整理課件 2、醫(yī)方原因： （1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員過失行為。 （2）醫(yī)務(wù)人員用語或通報(bào)病情不當(dāng)。 （3）醫(yī)務(wù)人員病歷書寫及管理不當(dāng)。 整理課件 3、其它原因 （1）法律法規(guī)的缺陷。 一是在適用法律（規(guī)章）上爭議； 二是條例規(guī)定不詳盡（經(jīng)濟(jì)賠償數(shù)額規(guī)定爭議） （2）患方代理律師為私利而鼓惑患方進(jìn)行纏 訴、濫訴。 （3）新聞媒體的不當(dāng)宣傳（正面宣傳較少， 負(fù)面報(bào)導(dǎo)多）。社會輿論同情“弱勢群體” （4）經(jīng)濟(jì)因素。 整理課件 （二）解決醫(yī)療糾紛建議 n1從解決自身存在問題入手。 n2、從構(gòu)筑醫(yī)患關(guān)系平臺入手。 n3、從應(yīng)對暴力事件和訴訟入手。 整理課件 1從解決自身存在問題入手 n（1）完善醫(yī)

3、院醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制。 n（2）規(guī)范診療護(hù)理行為，切實(shí)保證醫(yī)療 安全。一是完善診療護(hù)理規(guī)章制度。二 是組織落實(shí)診療護(hù)理規(guī)范。 n（3）提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)修養(yǎng)。 整理課件 2、從構(gòu)筑醫(yī)患關(guān)系平臺入手 n（1）建立“和諧醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)建平安醫(yī) 院”的理念。 n（2）設(shè)立專門機(jī)構(gòu)處理機(jī)構(gòu)。 n（3）完善醫(yī)療爭議事件處理規(guī)章制度建 設(shè)。 整理課件 3、從應(yīng)對暴力事件和訴訟入手 n（1）建立“爭議處理告知”和“及 時(shí)取證”機(jī)制。 n（2）積極準(zhǔn)備材料應(yīng)對訴訟。 整理課件 （三）目前處理醫(yī)療爭議事件 中的幾個(gè)難點(diǎn)問題 n（1）關(guān)于舉證責(zé)任倒置規(guī)定的爭議。 n（2）關(guān)于存在缺陷的、非醫(yī)療事故案件 賠償數(shù)額高于醫(yī)

4、療事故案件賠償數(shù)額法 律適用的爭議。 n（3）關(guān)于醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定的爭 議。 整理課件 關(guān)于舉證責(zé)任倒置規(guī)定 n醫(yī)方具有證明其有無過錯(cuò)或有無侵權(quán)行 為及因果關(guān)系的優(yōu)勢（患方為弱勢）。 n患方也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相關(guān)的舉證責(zé)任： (1)目前病人及家屬存在的損害事實(shí); (2)接受診療情況； (3)與醫(yī)方交流、溝通情況。 整理課件 關(guān)于病歷資料（包括其它醫(yī)療關(guān)于病歷資料（包括其它醫(yī)療 文件）舉證責(zé)任規(guī)定文件）舉證責(zé)任規(guī)定 （1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供由其保管的病歷資料，或者 偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，法院將推定醫(yī)療 機(jī)構(gòu)具有過錯(cuò)。 （2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改或者違反規(guī)定修改病歷資料，導(dǎo) 致不能作出鑒定結(jié)論的，推定醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)具有過錯(cuò) 以及過錯(cuò)與損害之間具有因果關(guān)系。 （3）患方拒絕提供由其保存的門診病歷資料或者在 搶奪醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的病歷資料后篡改、銷毀、拒 不歸還，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉證或舉證困難的， 法院要求由患方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)過程中具 有過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。不能舉證的，患方將承擔(dān) 舉證不能的責(zé)任。 整理課件 關(guān)于醫(yī)療過程中實(shí)物舉證規(guī)定關(guān)于醫(yī)療過程中實(shí)物舉證規(guī)定 條例第十七條做出了明確的規(guī)定。 需要提示的是： （1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視對可能是導(dǎo)致醫(yī)療意外的 各種實(shí)物的收集、保管。 （2）在患方已經(jīng)提出并已經(jīng)實(shí)際封存相關(guān)實(shí)物的 情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡早告知患方，讓其 提出進(jìn)行相關(guān)鑒定事宜。 （3）在申請鑒定

6、時(shí)，原則上就近指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)。 （4）在一般情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可先行墊付檢驗(yàn)費(fèi) 用。 整理課件 關(guān)于尸體檢驗(yàn)情況的舉證規(guī)定關(guān)于尸體檢驗(yàn)情況的舉證規(guī)定 n對于患者死亡原因不明，需要進(jìn)行尸體 解剖以明確死亡原因的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有告 知義務(wù)，是否告知以簽字為準(zhǔn)。 n如果因家屬拒絕或拖延時(shí)間，導(dǎo)致尸體 檢驗(yàn)超過規(guī)定時(shí)間，影響死亡原因判定 的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不承擔(dān)對醫(yī)療行為與患 者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系的舉 證責(zé)任。 整理課件 （五）并發(fā)癥 指患者在接受醫(yī)方的診療過程中，醫(yī) 方依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不能預(yù)見，或 雖然能夠預(yù)見，但不能避免和防范，或 能夠預(yù)見且能夠防范的不良后果。 并發(fā)癥的發(fā)生與原有疾病有關(guān)聯(lián)，與

7、 手術(shù)（檢查）或治療多有密切聯(lián)系，即 并發(fā)癥是在對原有疾病進(jìn)行手術(shù)（檢查） 或治療的過程中發(fā)生的。 整理課件 并發(fā)癥分類： 根據(jù)并發(fā)癥能否預(yù)見和防范，可將并 發(fā)癥分為三種類型： 一是不可預(yù)見（無法意料）不能防范； 二是可以預(yù)見難以（不能）防范； 三是應(yīng)當(dāng)預(yù)見能夠防范。 整理課件 1、第一種類型（免責(zé)型） 此類型有兩種情形： n一是患者自身存在某些隱性的或潛在的生 理缺陷或疾病，因診斷或治療而誘發(fā)生理 缺陷或疾病發(fā)生突然變化，從而造成患者 的傷害，且這類傷害往往事前無法查出或 不能判定； n二是患者于診療過程中所發(fā)生的并發(fā)癥屬 于極少發(fā)生或罕見的，且此類并發(fā)癥尚未 列入診療過程中的常規(guī)防范措施（

8、可能文 獻(xiàn)偶有報(bào)導(dǎo)）。 整理課件 2、第二種類型（條件性免責(zé)型） 一是醫(yī)方已經(jīng)預(yù)見到并發(fā)癥的發(fā)生； 二是履行了告知義務(wù)； 三是已經(jīng)實(shí)施防范措施和觀察注意義務(wù)， 且在并發(fā)癥出現(xiàn)后，采取相關(guān)救治措施。 由于此類并發(fā)癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)還沒有 特殊有效的防范措施或因患者個(gè)體差異而無法避 免，屬于“可以預(yù)見，不能防范”并發(fā)癥。只要 醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，實(shí)施上列三個(gè)條件要求， 即使發(fā)生了并發(fā)癥，也應(yīng)當(dāng)免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。 整理課件 3、第三種類型（責(zé)任型） n此類并發(fā)癥是指某種疾病過程清楚，醫(yī)學(xué)上得 到公認(rèn)，且常規(guī)防范措施已被列為診療護(hù)理常 規(guī)。因此，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中出現(xiàn)過失行 為，致此類并發(fā)癥發(fā)生

9、了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然承擔(dān) 責(zé)任。但是，在并發(fā)癥出現(xiàn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī) 務(wù)人員采取積極有效措施，減輕并發(fā)癥導(dǎo)致的 后果或治愈并發(fā)癥（即將并發(fā)癥的后果降低至 最低程度），則應(yīng)當(dāng)降低醫(yī)療事故等級，減輕 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)護(hù)人員責(zé)任程度。 整理課件 第二部分案例分析 整理課件 案例一案例一 左眼外傷后繼發(fā)虹膜囊腫左眼外傷后繼發(fā)虹膜囊腫 和葡萄膜炎診治引發(fā)的爭議（外和葡萄膜炎診治引發(fā)的爭議（外 傷類）傷類） 整理課件 （一）診治概要（1） 某女，13歲。因“左眼畏光不適一周”入住某二級醫(yī) 院。病人曾于二年前有左眼外傷史在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療癥狀好轉(zhuǎn), 視力未受影響。入院眼科情況：左眼角膜顳下方有云翳，前 房內(nèi)虹膜5點(diǎn)處有

10、一直徑約4mm大小的囊腫，與角膜右前粘 連，顳下方球結(jié)膜睫狀體充血，眼壓正常。診斷：左眼虹膜 囊腫。當(dāng)日在局麻下行左眼虹膜囊腫切除術(shù)。8日后出院。 術(shù)后病人訴左眼一直未見好轉(zhuǎn)。又因“左眼發(fā)炎、畏光， 視物模糊半月”再次入住該院。入院體格檢查：體溫：36， 心率：80次/分，呼吸：19次/分，血壓：100 /70mmHg。 一般檢查無明顯異常。 ?？魄闆r：左眼視力(裸眼)手動(dòng)/20cm，球結(jié)膜睫狀充 血、水腫，角膜后壁呈粉塵狀KP，Tyn(+)，瞳孔不圓，虹膜 前面及瞳孔可見約8mm大小膜遮擋，眼底無法窺清，眼壓 正常。入院診斷：左眼(繼發(fā)性)葡萄膜炎。給予左眼前房沖 洗、抗炎等治療。入院10日

11、后，病人出院。出院診斷：（1） 左眼繼發(fā)性葡萄膜炎。（2）左眼外傷性白內(nèi)障術(shù)后。 整理課件 （一）診治概要（2） 出院半年后，病人因“左眼紅、痛半年”入住某 三級中醫(yī)院眼科。入院?？企w格檢查：VOS：0.1，左 眼角膜清，前房KP（+），虹膜腫脹部分后粘連，瞳 孔不圓，晶狀體前膜狀物，晶體前囊混濁。診斷：（1） 左眼虹膜炎；（2）左眼虹膜囊腫切除術(shù)后。給予倍頻 YAG激光鼻側(cè)虹膜激光打孔等治療。入院21日后，病 人出院。 出院9個(gè)月余，病人至北京某醫(yī)院就診。超聲生物 顯微鏡檢查報(bào)告示：左眼周邊虹膜后可探及囊樣無回 聲區(qū)，虹膜膨隆與角膜相貼，完全遮擋鞏膜突。 整理課件 （二）雙方爭議 患方認(rèn)為：

12、醫(yī)方在治療過程中存在違法 違規(guī)醫(yī)療行為。 首診醫(yī)院認(rèn)為：因外傷引起虹膜囊腫和 葡萄膜炎，與醫(yī)院的診療行為無因果關(guān) 系。 整理課件 （三）專家鑒定意見 市級和省級專家鑒定認(rèn)為： 1、首診醫(yī)院對病人的診斷正確。第一次手術(shù) 有適應(yīng)證,但手術(shù)者資格不具備，術(shù)前準(zhǔn)備不充分。 第二次前房沖洗手術(shù)違規(guī)。 2、術(shù)后未做病理檢查，違反醫(yī)療常規(guī)。 3、實(shí)施前房沖洗手術(shù)前未告知病人及家屬相 關(guān)情況并簽字同意，違反病歷書寫基本規(guī)范 （試行）有關(guān)規(guī)定。 4、結(jié)論：患眼目前的左眼致殘狀況與醫(yī)方的 醫(yī)療過失有一定的因果關(guān)系。本病例屬于醫(yī)療事 故三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。 整理課件 （四）評析意見 首診醫(yī)院存在以下

13、問題： n1、醫(yī)師不具備手術(shù)資質(zhì)（主體資格問題。是鑒定關(guān)鍵條件） n2、存在誤治： (1)虹膜囊腫處理難度較大，醫(yī)方術(shù)前準(zhǔn)備不充分（未進(jìn)行B 超、CT等必須檢查），在設(shè)計(jì)手術(shù)方案時(shí)未能遵循手術(shù)原則 （手術(shù)方案不可能達(dá)到治療目的）。 (2)醫(yī)方實(shí)施的第二次手術(shù)（前房沖洗）是違反眼科治療規(guī)范 的醫(yī)療行為。 n3、醫(yī)方在首次手術(shù)后未能進(jìn)行病理檢查，違反醫(yī)療常規(guī)。 n4、存在向患者告知病情不到位的不足之處。 n5、病歷書寫不規(guī)范。未做病程記錄，首次手術(shù)記錄不完善， 左眼前房沖洗手術(shù)治療未做記錄。 整理課件 案例二左眼鋼絲彈傷診治引發(fā)的案例二左眼鋼絲彈傷診治引發(fā)的 爭議（外傷類）爭議（外傷類） 整理課件

14、 （一）診治概要 （1） 某女，45歲。因“左眼被鋼絲彈傷1小時(shí)”至某二級醫(yī)院就 診。眼部檢查：左眼FC/20cm，左眼球結(jié)膜混合充血（+）， 角膜中央偏上方見一個(gè)穿通傷口2mm，創(chuàng)口閉合，睫狀體壓痛 （+），KP（+），Tyn（+），前房稍淺有滲出，瞳孔5mm，虹 膜紋理模糊，晶體前囊破裂、混濁，眼底窺不見。右眼正常。 輔助檢查：左眼眶X線攝片未見金屬異物影。入院診斷：左眼 角膜穿通傷；左眼外傷性白內(nèi)障；左眼玻璃體積血。予抗感染 散瞳等處理。 入院后第2日，左眼前房稍淺，下方有少許積膿，皮質(zhì)溢出， 眼底窺不見。 入院第3日，角膜穿通傷口少許滲漏，前房淺，下方仍有少 許積膿。上午9時(shí)30時(shí)，在

15、表面麻醉下行“左眼角膜縫合術(shù)”。 血常規(guī)示：WBC升高為：11.4109/L。 整理課件 （一）診治概要（2） 術(shù)后第二日（入院后第4日），左眼前房深淺正常， 滲出吸收，晶體混濁，皮質(zhì)溢出。左眼A超檢查。下午 15時(shí)30時(shí)，在表面麻醉下行“左眼超聲乳化+人工晶體 植入術(shù)”。 入院第6日，左眼角膜混濁，前房下方積膿1mm， 人工晶體前有滲出，左眼B超檢查：玻璃體全段混濁， 診斷“左眼眼內(nèi)炎”，擬行“左眼玻璃體切除術(shù)”。 根據(jù)病人及其家屬要求，病人轉(zhuǎn)至某三級醫(yī)院診治。 當(dāng)日在局麻下行“人工晶體取出術(shù)+玻璃體切除術(shù)+眼 內(nèi)光凝+硅油注入術(shù)”，癥狀無任何好轉(zhuǎn)。在左玻璃體 液培養(yǎng)示“假單胞菌”后，在局麻

16、下行“左眼內(nèi)容物剜 出術(shù)”。 整理課件 （二）雙方爭議 患方認(rèn)為： （1）治療方案延誤、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，造 成左眼外源性感染發(fā)生。 （2）醫(yī)方未履行告知義務(wù)。 （3）醫(yī)方的醫(yī)療過失行為應(yīng)構(gòu)成醫(yī)療事故。 首診醫(yī)院認(rèn)為： （1）未違反診療操作常規(guī)。 （2）診斷明確，手術(shù)適應(yīng)證掌握無誤 整理課件 （三）專家鑒定結(jié)論（1） n1、現(xiàn)場體檢：病人左眼缺如，結(jié)膜囊深，未見收縮， 不充血。 n2、鑒定分析一： （1）患者因左眼被鋼絲彈傷導(dǎo)致角膜穿孔傷、外傷 性白內(nèi)障，診斷明確。 （2）醫(yī)院在診斷、治療、搶救過程中符合醫(yī)療診治 常規(guī)。 （3）白內(nèi)障急診手術(shù)指征明確、治療及時(shí)，醫(yī)療過 程中無過失行為。 （4）

17、患者的繼發(fā)化膿性眼內(nèi)炎與眼外傷外源性感染 存在直接關(guān)系，而與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。 （5）結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。 整理課件 （三）專家鑒定結(jié)論（2） n3、鑒定分析二： （1）病人因“左眼角膜穿透傷、左眼外傷性白內(nèi)障”入 院，醫(yī)方給予散瞳、抗炎及激素等藥物治療。入院后第3 日行“左眼角膜裂口縫合術(shù)”。入院第4日行“左眼超聲 乳化+人工晶體植入術(shù)”。入院第5日發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)感染。醫(yī)方 在診療過程中，有以下過失行為： n一是在穿孔的眼球上進(jìn)行接觸，如A超檢查。 n二是入院第3日血常規(guī)報(bào)告白細(xì)胞數(shù)量為11.4109/L，當(dāng)天 手術(shù)前未能再次復(fù)查血常規(guī)。 n三是在沒有急診手術(shù)指證的情況下施行手術(shù)，

18、不符合治療 原則。醫(yī)方手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)對眼內(nèi)感染病情的發(fā)展、最 終喪失眼球有一定影響。 整理課件 （三）專家鑒定結(jié)論（3） n（2）患者為左眼角膜穿通傷，外源性感 染是眼內(nèi)炎發(fā)生的主要因素。 n（3）結(jié)論：本病例屬于三級乙等醫(yī)療事 故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。 整理課件 （四）評析意見（1） n1、本病例鑒定爭議焦點(diǎn)有以下幾點(diǎn): （1）首診時(shí)間與首次治療時(shí)間?；颊哂谑軅?dāng) 日上午9時(shí)急診，醫(yī)方于當(dāng)日下午15時(shí)才將其收 入院給予診治，是否存在延誤治療之過失？ （2）傷后三天進(jìn)行“左眼角膜裂口縫合術(shù)”是 否存在延誤治療之過失？ （3）在實(shí)施“左眼角膜裂口縫合術(shù)”一天后進(jìn) 行A型超聲波接觸性檢查是否屬于錯(cuò)

19、誤的檢查？ （4）在實(shí)施“左眼角膜裂口縫合術(shù)”30小時(shí)后 再次進(jìn)行“左眼超聲乳化+人工晶體植入術(shù)”是 否存在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤之過失？ 整理課件 （四）評析意見（2） 2、眼球穿通傷治療主要原則：封閉傷口，以便防止繼 發(fā)感染，防止眼內(nèi)容物脫出；防止出血；預(yù)防和控制感染； 控制炎性反應(yīng)；嚴(yán)重的眼球穿通損傷必須進(jìn)行玻璃體切除 術(shù)。 本例醫(yī)方為市級醫(yī)院，比較縣（區(qū)）級醫(yī)院乃至鄉(xiāng)鎮(zhèn) 級衛(wèi)生院，其眼科檢查及治療儀器較全且先進(jìn)，眼科?？?醫(yī)師的診療水平較高。在處理眼外傷過程中，尤其是眼穿 通傷，應(yīng)當(dāng)建立良好地診斷思路和科學(xué)治療的方案。結(jié)合 本案例，該級別醫(yī)院眼科?？漆t(yī)師，應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)： （1）及時(shí)處理傷

20、口。對污染較重的眼外傷患者，原則 上在就診后二小時(shí)內(nèi)完成傷口處理。就本病例來講，醫(yī)方 遲遲未能將病人收住入院，并于三天后才對其未能自然閉 合的、具有嚴(yán)重污染指征的傷口進(jìn)行縫合手術(shù)。因此，醫(yī) 方存在治療之過失行為。 整理課件 （四）評析意見（3） （2）防止二次污染。對已自然閉合或經(jīng)處理閉合后的 傷口，在可以通過其它檢查手段進(jìn)行檢查的情況下，原 則上不進(jìn)行接觸傷口類的檢查。醫(yī)方于外傷后四天、角 膜縫合手術(shù)一天后進(jìn)行A型超聲波接觸性檢查，以對眼 軸測量和確定晶狀體位置，從而完成次日實(shí)施“左眼超 聲乳化+人工晶體植入術(shù)”術(shù)前準(zhǔn)備。從理論上講，醫(yī) 方上述診治行為屬于正常診療思路指導(dǎo)下診治行為（臨 床認(rèn)

21、為：角膜傷口緊急修復(fù)以后，超聲檢查對眼軸測量、 晶狀體的位置、玻璃體積血、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離的確 定幫助很大）。但就本病例分析，病人左眼角膜傷口已 被曠置3日，檢查之前已發(fā)現(xiàn)傷口有感染征象，在縫合 未能自然閉合傷口約一天時(shí)間，傷口仍然處于手術(shù)創(chuàng)傷、 腫脹的情況下，醫(yī)方實(shí)施A超聲波接觸性是不妥的。 整理課件 （四）評析意見（4） （3）正確處理外傷性白內(nèi)障。臨床認(rèn)為：單純角膜 穿通傷，外傷已超過72小時(shí)，治療后前房無明顯滲出 物形成，人工晶狀體可謹(jǐn)慎實(shí)施。但是，對于經(jīng)過抗感 染治療，傷口局部感染癥狀持續(xù)存在乃至加重的，最佳 方案是：暫緩進(jìn)行人工晶體植入手術(shù)，以排除手術(shù)所致 的再次污染，加重感染的

22、可能性。就本病例來看，雖然， 病人左眼角膜創(chuàng)傷（口）已超過72小時(shí)，但是，臨床 檢查傷口已有感染征象，結(jié)合病人為污染嚴(yán)重的外傷， 在不能完全排除感染的情況下，實(shí)施“左眼超聲乳化+ 人工晶體植入術(shù)”的時(shí)機(jī)是不成熟的。病人左眼于第二 次手術(shù)后短期（2日內(nèi)）就確診“左眼眼內(nèi)炎”，更是 支持“手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)”的認(rèn)定（不能排除“加重左眼感 染程度或致繼發(fā)化膿性眼內(nèi)炎”的可能性）。 整理課件 案例三案例三 左眼拳擊致眼球破裂診治引左眼拳擊致眼球破裂診治引 發(fā)的爭議（外傷類）發(fā)的爭議（外傷類） 整理課件 （一）診治概要（1） 某男，35歲。因“左眼拳擊傷伴視物不清一日”入住某 二級醫(yī)院。眼科檢查：右眼外眼（-

23、），視力0.05,結(jié)膜（-）； 左眼視力檢查不合作，下瞼有35的縱形創(chuàng)口，混合充血 （+），角鞏緣3-5點(diǎn)處有一弧形創(chuàng)口，虹膜脫出，前房淺， 瞳孔“梨”形，晶體（-），眼底檢查不合作。入院診斷：（1） 左眼球破裂傷；（2）左眼下瞼撕裂傷。同日在局麻下對病人 進(jìn)行“左眼角鞏緣清創(chuàng)縫合術(shù)”。術(shù)中“在3-5點(diǎn)處作球結(jié)膜 弧形切口，恢復(fù)脫出的虹膜，在3-5點(diǎn)處用5-0絲線間斷縫合鞏 緣4針。術(shù)后瞳孔呈梨形。同時(shí)予結(jié)膜下注射慶大霉素和地塞 米松。術(shù)后第10日，拆除左眼下瞼皮膚縫線，傷口愈合良好。 1月后出院。出院檢查：外眼（-），視力OD指數(shù)/30cm、OS指 數(shù)/30cm，結(jié)膜充血（+），角膜清，鞏膜

24、創(chuàng)口愈合好，前房 （-），瞳孔梨形，晶體不混，左眼底呈高度近視改變。 整理課件 （一）診治概要（2） 傷后5個(gè)月余，左眼病情突然惡化，至某三級醫(yī)院就 診。門診病歷記錄：左眼外側(cè)結(jié)膜隆起，眼壓測不出。 又至另一家三級醫(yī)院就診。門診病歷記錄：左眼3點(diǎn)結(jié) 膜隆起，前房偏淺尚清，眼壓檢測正常。傷后一年半， 因“左眼脹痛伴惡心嘔吐1日”再次入住原二級醫(yī)院。 眼科檢查：左眼視力光感，結(jié)膜混合充血（+），角 膜內(nèi)皮水腫，前房消失級，眼壓Tn+2。診斷：左眼 睫狀環(huán)阻滯性青光眼。入院后予降眼壓、散瞳等治療。 15日后出院。出院診斷：（1）左眼睫狀環(huán)阻滯性青光 眼；（2）左眼穿通傷后；（3）右眼視神經(jīng)萎縮。建

25、議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。 整理課件 （二）雙方爭議 患方認(rèn)為：手術(shù)前病人未在手術(shù)議定書 上簽字，醫(yī)方未能尊重病人的知情同意 權(quán)。手術(shù)醫(yī)生不具備手術(shù)資格。手術(shù)方 法、操作技術(shù)失誤。 首診醫(yī)院認(rèn)為：醫(yī)院對病人的診斷正確、 處理及時(shí)、治療正確有效，符合醫(yī)療操 作常規(guī)和規(guī)范。 整理課件 （三）專家鑒定結(jié)論（1） 1、鑒定分析一： （1）在診療過程中，首診醫(yī)生（初級職稱）處理急診手 術(shù)時(shí)未請示上級醫(yī)師，違反診療常規(guī)。 （2）左眼失明與眼外傷引起的青光眼有關(guān)。醫(yī)方有違規(guī) 行為，手術(shù)有可以防范的并發(fā)癥（鞏膜嵌頓及前方滲漏）與 左眼失明有因果關(guān)系。 （3）右眼繼發(fā)性青光眼及視神經(jīng)萎縮與醫(yī)方的醫(yī)療行為 無關(guān)。 （4）

26、本病例屬三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任。 （5）手術(shù)協(xié)議書患方簽字不是病人的直系親屬（交待病 情時(shí)家屬在場），醫(yī)方忽略了患方的知情同意權(quán)。 整理課件 （三）專家鑒定結(jié)論（2） 2、鑒定分析二： （1）醫(yī)方首診醫(yī)師在患者急診后診斷為眼外傷后立 即行急診手術(shù)未違反診療常規(guī)。 （2）根據(jù)資料，病人右眼存在原發(fā)性開角型青光眼， 不排除外傷加速病情發(fā)展的可能，醫(yī)方雖因技術(shù)水平 漏診，未及時(shí)治療，但在病情發(fā)展過程中已建議病人 到其它醫(yī)院診療。 （3）病人左眼外傷后經(jīng)醫(yī)院診治，手術(shù)后視力已達(dá) 0.2，后期因高眼壓等出現(xiàn)“虹膜嵌頓及傷口滲漏”， 為手術(shù)難以避免的并發(fā)癥，醫(yī)方行為與左眼盲目無因 果關(guān)系。本例

27、不屬于醫(yī)療事故。 整理課件 （四）評析意見 （1） 1、本病例鑒定爭議焦點(diǎn)是如何評定“左（傷） 眼于手術(shù)后出現(xiàn)虹膜嵌頓及前房（傷口）滲漏并發(fā)癥， 即能否有效地防范此并發(fā)癥發(fā)生是影響結(jié)論關(guān)鍵點(diǎn)。 鑒定分析二對左（傷）眼于手術(shù)后出現(xiàn)虹膜嵌 頓及前房（傷口）滲漏并發(fā)癥的評定是： （1）該病人右眼于左眼受傷前已存在原發(fā)性開角 型青光眼，故不能排除其左眼也存在同樣的病變。 （2）經(jīng)手術(shù)治療，患者左眼視力達(dá)0.2，提示手術(shù) 治療效果佳。治療后期，患者左眼發(fā)生“虹膜嵌頓及 前房（傷口）滲漏”等并發(fā)癥是在原有高眼壓基礎(chǔ)上 發(fā)生的，故因病人自身疾病因素，該并發(fā)癥是屬于可 以預(yù)見不能防范的（不屬于醫(yī)療事故）。 整

28、理課件 （四）評析意見（2） 2、鑒定分析一、二均認(rèn)為： （1）根據(jù)病歷資料，本病例醫(yī)方在急診處理 病人左眼外傷過程中，診斷“左眼球破裂傷” 和“左眼下瞼撕裂傷”正確。 2）接診后立即對左眼外傷行清創(chuàng)手術(shù)，符 合醫(yī)療原則。 （3）右眼繼發(fā)性青光眼及視神經(jīng)萎縮與醫(yī)方 的醫(yī)療行為無關(guān)（雖然，醫(yī)方診斷思路狹窄， 未對右眼做詳細(xì)檢查。但是，在對病人左眼外 傷進(jìn)行手術(shù)后，因病人左眼視力恢復(fù)不佳，曾 多次建議病人到外地醫(yī)院進(jìn)一步診治。因此， 右眼病變后果是該病人原患疾病的發(fā)展）。 整理課件 案例四案例四 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹手術(shù)引發(fā)的爭動(dòng)眼神經(jīng)麻痹手術(shù)引發(fā)的爭 議（眼病類）議（眼病類） 整理課件 （一）診治概要（

29、1） 某女，12歲。因“左眼外斜半年余”至某二級醫(yī)院眼科 就診并收住入院。眼科檢查：視力：OD 4.7，OS 4.5，眼位： 左眼 -15，右眼為注視眼，左眼上下轉(zhuǎn)動(dòng)受限，右眼運(yùn)動(dòng) 自如，左眼內(nèi)直肌肌力弱，雙眼結(jié)膜無充血，角膜清，前房 好，瞳孔圓，眼底視盤清，色佳，黃斑中心反射可見。診斷：診斷： 左眼麻痹性外斜視左眼麻痹性外斜視。入院第3日，在全身麻醉下行“左眼外直 肌后徙術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)畢眼位33cm，角膜映光法檢查： 正位。術(shù)后予抗炎、止血等治療。10日后出院。出院時(shí),左眼 無疼痛不適，左眼結(jié)膜充血（+），角膜清，眼位33cm照影： 正位，交替遮蓋，輕度外中，囑門診復(fù)診。 出院12日后，

30、病人至醫(yī)方門診檢查：眼位33cm照影：右注 視 -8，左注視 -20-25；眼球運(yùn)動(dòng)：左眼內(nèi)直肌肌 力極弱，在極度內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，眼球過中線約35，左上直肌、 下直肌力極弱，外直肌肌力正常；三棱鏡中和（33cm）：右注 視 -30，左注視 -59。診斷：左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。建議 再手術(shù)治療。 整理課件 （一）診治概要（2） 出院后16日，病人至某三級醫(yī)院就診。門診眼部檢查： 左眼平視時(shí)遮蓋角膜上緣5mm，顳側(cè)結(jié)膜疤痕，角膜（-）， 前房（-），瞳孔散大，直徑5mm，直接對光反應(yīng)遲鈍，眼 位OS -20，外轉(zhuǎn)欠2mm，內(nèi)轉(zhuǎn)不過中線，上下轉(zhuǎn)剛過中線。 診斷：左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；左外直肌后徙術(shù)后。 出院后26日

31、，因“左眼外斜一年余”再次入住該院眼科。 眼部檢查：OD 1.0，OS 0.5-1，右眼外眼正常，左眼下瞼 輕度下垂，原位注視時(shí)，上瞼遮蓋角膜上方約3.5mm，眼位 33cm照影：右眼為注視眼，左眼-20。眼球運(yùn)動(dòng)：左眼上、 下直肌運(yùn)動(dòng)不能，內(nèi)直肌肌力弱，右眼外肌肌力尚正常。 診斷：左眼麻痹性外斜視；左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。入院第3日 在局麻下行“左眼內(nèi)直肌縮短術(shù)+右眼外直肌后徙術(shù)”。手 術(shù)順利。術(shù)畢查眼位：正位。予抗炎、止血等對癥治療。 住院8日出院。 整理課件 （一）診治概要（3） 出院后3日至醫(yī)方門診復(fù)診。眼部檢查：眼位33cm照影： 右注視：-5，有時(shí)正位；左注視：-10。眼球運(yùn)動(dòng)： 左內(nèi)直

32、肌肌力極弱，眼球極度內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，眼球過中線5 3。 二年后至某大學(xué)附屬眼科醫(yī)院就診。診為“左眼動(dòng)眼神 經(jīng)麻痹”收入院。眼科檢查：左眼上瞼下垂遮蓋瞳孔，眼 位映光：REF-20，左眼不能到注視位，眼球運(yùn)動(dòng)：右眼 無明顯異常，左眼內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)不過中線，下轉(zhuǎn)可過中線 5，左眼瞳孔散大直徑約5mm，對光反應(yīng)消失。入院診斷： 左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；左眼弱視；左眼斜視矯正術(shù)后。予左 眼斜視矯正術(shù)，術(shù)中外直肌探查見瘢痕粘連，分開后見外 直肌已附著在角膜緣外18 mm處，已無潛力再退后，隨后 將左眼內(nèi)直肌縮短約10 mm，反折約1 mm固定。手術(shù)順利。 整理課件 （二）雙方爭議 患方認(rèn)為： （1）首次術(shù)前診斷結(jié)論正確，

33、并非漏診。 （2）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是由醫(yī)方手術(shù)造成。 （3）第一次手術(shù)操作導(dǎo)致病人外直肌附著角 膜外18mm處，造成外直肌無潛力退后，造成 動(dòng)眼神經(jīng)損傷，導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。 首診醫(yī)院認(rèn)為：病人目前狀況與醫(yī)方手術(shù)無關(guān)， 至于手術(shù)中的過錯(cuò)，醫(yī)方已對患方進(jìn)行了賠償。 整理課件 （三）專家鑒定結(jié)論（1） 1、鑒定專家現(xiàn)場檢查：左上瞼下垂，左眼外 斜20，外展功能弱，上轉(zhuǎn)受限，瞳孔中度散 大，符合左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹診斷。 2、鑒定分析一： （1）首診醫(yī)院在診療過程中存在如下不足： 一是病人第一次入院診斷不全面。 二是病人第一次入院治療措施不規(guī)范，不恰 當(dāng)?shù)夭扇×耸中g(shù)，且手術(shù)前手術(shù)效果交代不清。 三是在病人左動(dòng)眼

34、神經(jīng)麻痹進(jìn)展期錯(cuò)誤地采 取了第二次手術(shù)，對動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)展缺少 預(yù)見性。 整理課件 （三）專家鑒定結(jié)論（2） 鑒定分析一： （2）醫(yī)方以上醫(yī)療過失行為與病人目前狀 況無因果關(guān)系。病人第一次術(shù)前左眼動(dòng)眼神經(jīng) 不全麻痹客觀存在，兩次手術(shù)對動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 進(jìn)展的影響缺少確鑿的證據(jù)，且第二次手術(shù)一 年以后，病人的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹仍有進(jìn)展，某大 學(xué)眼科醫(yī)院門診檢查發(fā)現(xiàn)病人上瞼下垂，遮蓋 瞳孔三分之一，對光反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)上瞼完全下 垂，對光反應(yīng)消失。因此，醫(yī)方過失行為對病 人目前情況不構(gòu)成因果關(guān)系。本病例不屬于醫(yī) 療事故。 整理課件 （三）專家鑒定結(jié)論（3） 3、鑒定分析二： （1）首診醫(yī)方第一次入院診斷不全面

35、（左側(cè) 動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹漏診），且在動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病 情進(jìn)展情況下，未采取必要的藥物治療，喪失了 緩解病情的機(jī)會，對目前的病情有一定的影響。 第二次手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，對動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā) 展缺少預(yù)見性。 （2）病人目前上瞼下垂、瞳孔散大、左眼外 斜是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的自然病情轉(zhuǎn)歸，二次手術(shù)與 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹無因果關(guān)系。 本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任 整理課件 （四）評析意見 本例病人患有“左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”，目前存在的“左眼 上瞼下垂、瞳孔散大、左眼外斜”等是其病情自然轉(zhuǎn)歸，但 是首診醫(yī)方存在以下醫(yī)療過失行為： 1、存在漏診：首診醫(yī)方首次接診時(shí)，診斷不全面，未能 明確病人的“左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

36、”。 2、存在誤治： （1）首診醫(yī)方在病人的病情進(jìn)展過程中，未能給予必要 的、有 針對性的治療以延緩其病情的發(fā)展。 （2）在再次接診過程中，給病人實(shí)施了不必要的手術(shù)， 給病人帶來了手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦（此種不必要的手術(shù)，增加了 病人痛苦，延長治療時(shí)間，故此病例應(yīng)屬于四級醫(yī)療事故） 整理課件 案例五雙眼角膜白斑和角膜移植案例五雙眼角膜白斑和角膜移植 手術(shù)引發(fā)的爭議（眼病類）手術(shù)引發(fā)的爭議（眼病類） 整理課件 （一）診治概要 某女，52歲。因“雙眼視力差伴眼表發(fā)白20年”入住某二 級醫(yī)院。病人20年前雙眼曾不慎被樹枝戳傷。入院查體：視力： 右眼指數(shù)/30cm，左眼手動(dòng)/眼前；右眼角膜中央白斑直徑5mm，

37、 左眼角膜中央白斑直徑約6mm，眼內(nèi)窺不見。診斷：雙眼角膜 白斑。予局麻下行“左眼穿透性角膜移植術(shù)”，術(shù)后予激素及 抗生素應(yīng)用。術(shù)后第6日檢查:左眼視力0.05，角膜移植片透明。 術(shù)后7日出院，囑繼續(xù)用藥并門診定期復(fù)查。出院后半月再次入 院，并在局麻下行“右眼穿透性角膜移植術(shù)”。術(shù)后予激素及 抗生素應(yīng)用。術(shù)后第3日檢查：右眼視力0.1，左眼視力0.15， 雙眼角膜植片透明。8日后出院，囑繼續(xù)用藥，門診隨診。 右眼術(shù)后2個(gè)月，病人先后出現(xiàn)右眼植片邊緣局限性混濁、 縫線脫落、上皮脫落、晶體混濁，左眼角膜發(fā)生葡萄膜炎反應(yīng)， 表現(xiàn)為角膜KP（+）、虹膜后粘連、植片混濁、新生血管浸潤 等癥狀，給予抗炎及

38、上皮修復(fù)藥物等應(yīng)用。3年后發(fā)生爭議 整理課件 （二）雙方爭議 患方認(rèn)為： （1）角膜移植術(shù)后3年多，醫(yī)方無故不拆線。 （2）術(shù)后因醫(yī)方的原因右眼上角撞在儀器上。 （3）右眼角膜縫線脫落后，醫(yī)方2個(gè)月后才縫合。 （4）左眼產(chǎn)生排斥反應(yīng)后，醫(yī)方未予有效手段防治。 醫(yī)方認(rèn)為： （1）病人發(fā)生的排斥反應(yīng)屬在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下， 可以預(yù)料但難以防范的不良后果。 （2）已履行告知義務(wù)。 整理課件 （三）專家鑒定意見 1、鑒定專家現(xiàn)場體檢：雙眼視力：右：光感，左： 無光感。右眼角膜移植片基本透明，見較多新生血管 伸入，前房存在，較淺，虹膜后粘連，晶體完全灰白 混濁，眼底窺不入。左眼角膜植片完全混濁，隱見

39、上 方前房存在，余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不入，眼壓Tn。 2、醫(yī)方對病人的雙眼角膜白斑診斷成立，符合角 膜移植術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重視力障礙，系角 膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)所致。這是屬于可以預(yù)見而難以 避免的并發(fā)癥。醫(yī)方在手術(shù)操作及診療過程中未違反 醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)及診療規(guī)范。病人的視力 損害與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。本病例不屬于醫(yī) 療事故。 整理課件 （四）評析意見 本例爭議要點(diǎn)是：如何評定“角膜移植手 術(shù)后出現(xiàn)的排斥反應(yīng)”。 市省兩級專家鑒定均認(rèn)為：病人右眼出現(xiàn) 角膜移植手術(shù)后的排斥反應(yīng)與病人目前的嚴(yán) 重視力障礙有確定的因果關(guān)系。該病變是現(xiàn) 代醫(yī)學(xué)中可以預(yù)見而不能避免的并發(fā)癥，即即 使使醫(yī)方規(guī)

40、范地使用抑制免疫反應(yīng)發(fā)生的藥物 及用量，也可能因?yàn)閭€(gè)體差異對移植片排斥、 抗排斥藥物作用大小等，而不能完全防范病 人右眼角膜移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)。因此， 本病例不屬于醫(yī)療事故。 整理課件 案例六案例六 右眼單純皰疹病毒性角膜炎和角膜右眼單純皰疹病毒性角膜炎和角膜 白斑手術(shù)引發(fā)的爭議（眼病類）白斑手術(shù)引發(fā)的爭議（眼病類） 整理課件 （一）診治概要（1） 某男，65歲。病人因無誘因下出現(xiàn)右眼疼痛，畏光流 淚、異物感，多次在某二級醫(yī)院就診，經(jīng)抗感染和抗病毒 等治療后癥狀緩解，其間反復(fù)發(fā)作伴有視力漸進(jìn)性下降。3 月后，以“右眼疼痛畏光反復(fù)發(fā)作伴有視力下降55年”入 住該院。眼科檢查：右眼視力：手動(dòng)/眼

41、前，角膜中央可見 一直徑約8mm的角膜白斑，角膜中央可見新生血管生長。診 斷：右眼單純皰疹病毒性角膜炎；右眼角膜白斑。第3日， 在局麻下行“右眼穿透性角膜移植術(shù)”。術(shù)后予5%GNS 500ml+青霉素800萬u u地塞米松10mg靜脈滴注/日等抗感染 治療。術(shù)后第2日，給予每日二次口服環(huán)孢霉素150mg。術(shù) 后第7日，實(shí)驗(yàn)室檢查示：AST 92U/L，ALT 177U/L，尿素 氮 9.1mmol/L，肌酐 80mmol/L。院內(nèi)會診后予阿托莫蘭靜 滴和玉脂膠囊口服等治療。 整理課件 （一）診治概要（2） 術(shù)后第13日，實(shí)驗(yàn)室檢查示：AST 26U/L，ALT 88U/L，尿素氮 8.7mmo

42、l/L，肌酐 68mmol/L。術(shù)后第 19日，實(shí)驗(yàn)室檢查示：AST 38U/L，ALT 155U/L，尿素 氮 8.5mmol/L，肌酐 68mmol/L。術(shù)后第24日，在局麻 下行“右眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)”，術(shù)后 予抗感染治療。第二次手術(shù)后第8日，角膜移植片水腫， 予環(huán)孢霉素、胸腺五肽等治療。第13日，實(shí)驗(yàn)室檢查： AST 19U/L，ALT 58U/L，尿素氮 11.1mmol/L，肌酐 65mmol/L。第24日，X線片示：兩下肺感染。第25日， 轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，予抗感染、支持等治療。第26日，停 用環(huán)孢霉素。第31日上午病人突然出現(xiàn)自主呼吸停止， 意識障礙，即予可拉明靜推、

43、人工心臟按壓等搶救無 效死亡。 整理課件 （二）雙方爭議 患方認(rèn)為：（1）醫(yī)方違反了用藥最優(yōu)化、安 全性、有效性、個(gè)性化原則。（2）醫(yī)方剝奪了病 人的知情權(quán)并違反了醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)。（3）醫(yī) 方存在過失，并違反了實(shí)施治療措施的義務(wù)。（4） 二次手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)，誤用環(huán)孢霉素，導(dǎo)致病人死 亡。（5）醫(yī)方違反病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī) 院工作制度，偽造病歷。（6）經(jīng)治醫(yī)生觸犯刑 法。 醫(yī)方認(rèn)為：（1）手術(shù)指征明確。（2）藥物 使用符合臨床用藥指征。（3）未篡改病歷。 整理課件 （三）專家鑒定意見 兩級鑒定專家組均認(rèn)為： （1）醫(yī)方對病人實(shí)施穿透性角膜移植手術(shù)有適 應(yīng)證。但是，行二次手術(shù)，即行“右眼白內(nèi)障超

44、聲乳化人工晶體植入”術(shù)的選擇時(shí)機(jī)不當(dāng)。 （2）醫(yī)方對病人使用免疫抑制劑和抗生素有指 證。但是，在具體應(yīng)用上存在缺陷，醫(yī)方對病人 的病情變化未盡充分注意義務(wù)。醫(yī)方醫(yī)療行為與 病人肺部感染的發(fā)生及最終因呼吸衰竭死亡存在 直接因果關(guān)系。 本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故。鑒于病人高 齡、個(gè)體差異等因素，故醫(yī)方醫(yī)療過失行為在醫(yī) 療事故損害中承擔(dān)主要責(zé)任。 整理課件 （四）評析意見 1、本例醫(yī)方：一是對病人所患“右眼單純皰疹病毒性角 膜炎；右眼角膜白斑”的診斷正確，行“右眼穿透性角膜移 植術(shù)”有手術(shù)指征，手術(shù)過程順利。二是對病人使用免疫抑 制劑和抗生素有指證。 2、醫(yī)方存在誤治： （1）未能嚴(yán)格把握對病人行“

45、右眼超聲乳化+人工晶體 植入術(shù)”時(shí)機(jī)（給病人右眼施行“穿透性角膜移植術(shù)”20余 日后又行“超聲乳化+人工晶體植入術(shù)”，不能排除此手術(shù) 損傷移植角膜，影響移植角膜成活率的可能），致右眼穿透 性角膜移植術(shù)失敗。 （2）醫(yī)方在手術(shù)后沒有正確使用免疫抑制劑環(huán)孢 霉素（使用環(huán)孢霉素具有明確的指征，通過抑制機(jī)體排異反 應(yīng)，確保角膜移植的成功。但是，醫(yī)方在給藥方式、劑量調(diào) 整等方面存在過失。臨床上一般采用局部點(diǎn)滴，而本病例醫(yī) 方給予病人連續(xù)口服用藥40日，未行檢測，又不根據(jù)病情變 化及時(shí)調(diào)整用藥劑量，違反了合理、規(guī)范的用藥原則）。 整理課件 案件七先天性白內(nèi)障（皮質(zhì)性）案件七先天性白內(nèi)障（皮質(zhì)性） 手術(shù)引發(fā)

46、的爭議（眼病類）手術(shù)引發(fā)的爭議（眼病類） 整理課件 （一）診治概要（1） 某男，11月。因 “出生后瞳孔發(fā)白，不看人”在省外某 眼科醫(yī)院就診。眼科檢查：雙眼擴(kuò)瞳后，晶體混，未見透明 區(qū)；B超檢查示：雙眼未探及視網(wǎng)膜脫離光帶。診斷：“雙眼 先天性白內(nèi)障”?；禺?dāng)?shù)啬扯夅t(yī)院就診被收住入院診治。 眼科檢查：光定位不合作，雙眼外觀正常，瞳孔對光反應(yīng)存 在，晶體呈灰白色混濁。常規(guī)準(zhǔn)備后，在全麻加局麻方式下 行“右眼白內(nèi)障囊外摘除+后囊刺開+虹膜根切術(shù)”。術(shù)后予 抗生素、激素靜脈滴注及球結(jié)膜下注射。術(shù)后第3日，B超復(fù) 查示：眼軸雙眼2.00cm，球壁形態(tài)規(guī)則，晶體回聲不均。術(shù) 后第4日，又行“左眼白內(nèi)障囊

47、外摘除加虹膜根切術(shù)”，手術(shù) 順利。術(shù)后第7日，左眼虹膜有膨隆跡象，原虹膜根切處有機(jī) 化組織粘連，為防止繼發(fā)性青光眼，交待病情并經(jīng)其家長同 意簽字后行“虹膜根切術(shù)”，術(shù)后虹膜膨隆消失。繼續(xù)使用 抗生素消炎加激素治療，癥狀逐漸消失。 整理課件 （一）診治概要（2） 左眼手術(shù)后第15日查：右眼角膜清、前房深，瞳孔不 圓，瞳孔區(qū)透明；左眼角膜清，瞳孔閉鎖呈機(jī)化膜狀， 虹膜后粘連。醫(yī)囑：出院并繼續(xù)予抗炎加激素治療， 定期復(fù)查。 出院1月余，病人門診復(fù)診檢查見：右眼瞳孔縮小 呈裂隙狀，考慮“瞳孔膜閉”。出院后2個(gè)月余和3個(gè) 月余，病人至省外某附屬醫(yī)院分別行“左眼瞳孔膜剪 除，瞳孔成形，前玻璃體切割術(shù)”和“

48、右眼瞳孔成形 術(shù)”，手術(shù)順利。第二年復(fù)查：雙眼角膜清，前房清， 瞳孔左右橢圓；雙眼檢影：左眼 +11.00DS，右眼 +14.00DS。建議配鏡，弱視訓(xùn)練。 整理課件 （二）雙方爭議 患方認(rèn)為： （1）醫(yī)方不懂醫(yī)術(shù)，蠻干操作。 （2）術(shù)前未做B超，未征求患方意見，術(shù)后隱瞞真相，未取 補(bǔ)救措施 （3）醫(yī)方借題大作，捏造事實(shí)，病程記錄矛盾百出，不符事 實(shí)真相。 （4）醫(yī)方為未滿周歲的病人眼球注射數(shù)十次，造成極大痛苦 二診醫(yī)院認(rèn)為： （1）術(shù)前診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)證。 （2）術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的虹膜炎為病人自身的特點(diǎn)及個(gè)體差異所 致。 （3）醫(yī)方在病人于術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥后已采取了積極的補(bǔ)救措 施，達(dá)到了治愈

49、效果。 整理課件 （三）專家鑒定結(jié)論（1） l鑒定分析一： (1)醫(yī)方在對病人的診療過程中，醫(yī)療行 為沒有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)、 部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。 (2)術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)省外某醫(yī)院再次手術(shù)， 達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的。 l本例不屬于醫(yī)療事故。 整理課件 （三）專家鑒定結(jié)論（2） l鑒定分析二： （1）本例醫(yī)方對病人所患“雙眼先天性白 內(nèi)障（皮質(zhì)性）”的診斷明確，行手術(shù)治療具 有明確的指征。 （2）醫(yī)方在診療過程中，對病人的病情和 并發(fā)癥估計(jì)不足，致病人術(shù)后出現(xiàn)“右眼瞳孔 膜閉”和“左眼瞳孔閉鎖呈機(jī)化膜狀、虹膜后 粘連”等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。醫(yī)方轉(zhuǎn)請上級醫(yī)院 會診并行手術(shù)治療，目前已達(dá)到

50、預(yù)期目的。 l本病例屬于醫(yī)療事故四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān) 完全責(zé)任。 整理課件 （四）評析意見（1） n本病例鑒定中的爭議要點(diǎn)是：如何評定病人于術(shù) 后出現(xiàn)“右眼瞳孔膜閉”和“左眼瞳孔閉鎖呈機(jī)化 膜狀、虹膜后粘連”等并發(fā)癥。 n鑒定分析二認(rèn)為：醫(yī)方對病人可能出現(xiàn)的“右眼 瞳孔膜閉”和“左眼瞳孔閉鎖呈機(jī)化膜狀、虹膜后 粘連”等并發(fā)癥估計(jì)不足，處理欠及時(shí)（防范意識 不高和措施不強(qiáng)。個(gè)別專家認(rèn)為：手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中 操作欠仔細(xì)）。鑒于醫(yī)方在病人出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥 后，及時(shí)轉(zhuǎn)請外省診治技術(shù)力量強(qiáng)的醫(yī)院會診和手 術(shù)治療，徹底治愈了“并發(fā)癥”，最終達(dá)到預(yù)期治 療之目的。故本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān) 完全責(zé)任（

51、雙眼第一次手術(shù)未達(dá)到目的，經(jīng)外院眼 科手術(shù)才達(dá)到手術(shù)之目的。故雙眼第一次手術(shù)的不 成功延長病人的治療時(shí)間，增加病人的痛苦）。 整理課件 （四）評析意見（2） n醫(yī)方在對病人進(jìn)行診治過程中，還存在以下 誤治過失行為： （1）對病人的先天性白內(nèi)障家族史和病情 的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，手術(shù)方案的設(shè)計(jì)不合理。 （2）未能嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)。在12日內(nèi)進(jìn) 行三次全麻手術(shù)，尤其在第一次術(shù)后右眼反應(yīng) 較重的情況下，于4日內(nèi)對左眼進(jìn)行手術(shù)，時(shí) 機(jī)不妥。 整理課件 案例八先天性白內(nèi)障手術(shù)引發(fā)的案例八先天性白內(nèi)障手術(shù)引發(fā)的 爭議（眼病類）爭議（眼病類） 整理課件 （一）診治概要 某男，15歲。因“自幼雙眼視物不清”至某二

52、 級醫(yī)院診治。眼科檢查：右眼視力0.2、左眼視力 0.3；眼壓：右眼17.3mmHg，左眼18mmHg。裂隙燈 檢查：右眼眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、淚腺正常，角膜 透明，前房清晰，虹膜正常，瞳孔對光反射好， 晶體混，眼位及眼球運(yùn)動(dòng)正常。診斷：雙眼先天 性白內(nèi)障。5日后在局麻下行“右眼小切口先天性 白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)”。術(shù)后第2日查： 右眼視力4.5，角膜透明，KP（），前房深度正 常，人工晶體位置正。給予典必殊、諾氟沙星、 地塞米松眼藥水治療。 整理課件 （二）雙方爭議 患方認(rèn)為： （1）醫(yī)方未對病人眼睛行全面檢查，也未做是 否可以手術(shù)的結(jié)論即行手術(shù)，在沒有充分了解病 人眼睛機(jī)能情況下行手術(shù)，

53、違反眼科操作規(guī)程。 （2）醫(yī)方因技術(shù)過錯(cuò)、用藥和治療方案的嚴(yán)重 問題，致病人失明，醫(yī)院對其為何造成這種嚴(yán)重 后果及其過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。 （3）造成瞳孔閉鎖的原因是什么？瞳孔閉鎖是 否屬于該手術(shù)的并發(fā)癥。 醫(yī)方認(rèn)為：醫(yī)方醫(yī)療行為無過失。 整理課件 （三）專家鑒定意見 1、鑒定專家現(xiàn)場檢查：右眼視力光感，角膜清 亮，顳側(cè)910點(diǎn)處角膜緣可見灰白色渾濁（約 1mm），上方周邊虹膜與切口角膜粘連，瞳孔閉鎖， 指測：眼壓Tn。 2、在治療過程中，醫(yī)方?jīng)]有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng) 證，術(shù)后觀察及用藥存在失誤，術(shù)后并發(fā)癥沒有 及時(shí)處理，病人右眼現(xiàn)狀與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為 有直接因果關(guān)系。本病例屬三級乙等醫(yī)療事故， 醫(yī)

54、方承擔(dān)主要責(zé)任（鑒定分析一認(rèn)為：承擔(dān)完全 責(zé)任）。 整理課件 （四）評析意見 1、醫(yī)方存在檢查不全面和不及時(shí)。 （1）術(shù)前未能對病人進(jìn)行全面檢查（如散瞳驗(yàn)光、眼底檢 查、眼部B超等相關(guān)檢查）。 （2）術(shù)后第二日以后沒有觀察病情變化，給予及時(shí)檢查。 2、醫(yī)方存在誤治。術(shù)后未能使用阿托品藥物做散大瞳孔的治 療，且在發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥后，未能及時(shí)邀請上級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 會診和治療。 3、醫(yī)方未充分履行告知義務(wù)，以求得患方的配合。 （1）術(shù)前交待不全面（如：術(shù)后色素膜炎反應(yīng)等未交待； 術(shù)后發(fā)生的瞳孔閉鎖是白內(nèi)障摘除手術(shù)的并發(fā)癥之一；將 “超聲乳化術(shù)人工晶體植入術(shù)”術(shù)式改為“抽吸術(shù)人 工晶體植入術(shù)”是檢查病情后做

55、出的正確選擇等）； （2）術(shù)后未向病人交待注意事項(xiàng)。 整理課件 案例九老年性白內(nèi)障手術(shù)引發(fā)的案例九老年性白內(nèi)障手術(shù)引發(fā)的 爭議（眼病類）爭議（眼病類） 整理課件 （一）診治概要（1） 某女，55歲。因“雙眼視力下降2年余”收住某二級醫(yī) 院治療。曾因雙眼糖尿病眼底病變先后在其他醫(yī)院進(jìn)行“雙 眼玻璃體切除、眼內(nèi)光凝、硅油填充術(shù)、雙眼硅油取出術(shù)、 右眼虹膜周邊切除術(shù)”。眼科檢查：雙眼視力均為光感，角 膜尚透明，前房正常，晶體混濁，眼底模糊，視網(wǎng)膜平伏， 眼壓T2。入院診斷：雙眼老年性白內(nèi)障；雙眼玻璃體切除 及視網(wǎng)膜光凝術(shù)后；雙眼硅油填充及取出術(shù)后；右眼虹膜周 邊切除術(shù)后；糖尿病。同日上午，醫(yī)方行“右

56、眼白內(nèi)障超聲 乳化人工晶體植入術(shù)”。術(shù)后病人右眼視力提高不明顯。 10日后出院。 整理課件 （一）診治概要（2） 出院8日后再次住醫(yī)方行左眼白內(nèi)障手術(shù)治療。眼科檢 查：左眼光感，光定位正常，晶體混濁，核級，虹膜 投影（），眼底窺不入，眼壓T2。診斷：左眼并發(fā) 性白內(nèi)障；左繼發(fā)性青光眼；雙眼玻璃體切除術(shù)后；右 眼白內(nèi)障術(shù)后；糖尿病。行“左眼白內(nèi)障超聲乳化+人工 晶體植入術(shù)”。出院檢查：左眼指動(dòng)/20cm，人工晶體在 位，眼底視網(wǎng)膜平伏。病人左眼于術(shù)后一直疼痛、流淚。 出院50余日，病人復(fù)查發(fā)：左眼光感，左眼人工晶體向 下移位，繼發(fā)性青光眼。予甘露醇治療。5日后,病人再 次復(fù)查：左眼前房積血。予止

57、血對癥治療。 左眼術(shù)后3個(gè)月余，病人因“左眼手術(shù)后失明疼痛”前 往某三級醫(yī)院門診就診。眼科檢查示：左眼前房積血1/2、 眼球萎縮塌陷。建議行眼球摘除術(shù)。 整理課件 （二）雙方爭議 患方認(rèn)為：醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為，造 成病人雙眼組織器官損傷，導(dǎo)致雙目失 明，構(gòu)成醫(yī)療事故。 醫(yī)方認(rèn)為：病人的雙眼手術(shù)成功，目前 病人左眼失明是糖尿病并發(fā)癥所致，不 屬于醫(yī)療事故。 整理課件 （三）專家鑒定結(jié)論 1、鑒定專家現(xiàn)場檢查：病人右眼無光感，左眼 球萎縮。 2、病人糖尿病視網(wǎng)膜病變曾行玻璃體切除、眼 內(nèi)光凝、填充硅油、取油術(shù)，右眼曾同時(shí)行青光眼 手術(shù)，白內(nèi)障術(shù)前雙眼病變嚴(yán)重。醫(yī)方在實(shí)施白內(nèi) 障術(shù)前未作詳細(xì)檢查以

58、明確青光眼的性質(zhì)，檢查不 仔細(xì)，對術(shù)后可能出現(xiàn)的問題認(rèn)識不夠。術(shù)前雙眼 為光感，術(shù)后光感喪失，右眼無光感與手術(shù)有一定 因果關(guān)系，但右眼白內(nèi)障具有手術(shù)指征。病人左眼 球萎縮與醫(yī)方實(shí)施的白內(nèi)障手術(shù)有一定的因果關(guān)系。 本病例屬于三級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。 整理課件 （四）評析意見 1、檢查不全面。醫(yī)方在術(shù)前未能實(shí)施詳盡的 檢查，以了解雙眼病變情況。 2、術(shù)者過于自信。術(shù)前未能制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù) 方案，對術(shù)后可能出現(xiàn)的問題未能制定預(yù)防 措施。 3、治療未達(dá)預(yù)期效果（手術(shù)失?。?。雖然術(shù) 中后囊破裂、術(shù)后人工晶體半脫位是白內(nèi)障 超聲乳化手術(shù)的（應(yīng)當(dāng)預(yù)見但不能防范）并 發(fā)癥，但是，病人術(shù)后出現(xiàn)“右眼無

59、光感、 左眼球萎縮”確系醫(yī)方不成功的手術(shù)所致。 整理課件 案例十白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎引發(fā)的案例十白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎引發(fā)的 爭議（眼病類）爭議（眼病類） 整理課件 （一）診治概要（1） 某男，78歲。因“左眼漸進(jìn)性視物模糊半年”收住某二級醫(yī) 院。入院眼科檢查：左眼視力：0.15，角膜透明，KP（）， Tyn（），前房深淺正常，瞳孔等大等圓，晶體皮質(zhì)混濁， 后囊無混濁，眼底未見異常。診斷：左眼老年性白內(nèi)障。同日 在局麻下行“左眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)”，術(shù) 中后囊顳下方破裂，玻璃體脫出。術(shù)后予口服抗生素、止血藥 等治療。術(shù)后第3日，病人感左眼疼痛。檢查：視力：HM/眼前， 左眼球結(jié)膜充血（+）

60、，上方睫狀區(qū)壓痛（+），角膜水腫 （+），前房有少許滲出，考慮術(shù)后虹膜炎，予抗感染、止血、 球結(jié)膜下注射等。同日下午眼科檢查：前房下方有0.5mm積膿。 考慮術(shù)后眼內(nèi)炎，給予散大瞳孔、全身應(yīng)用抗生素等治療。術(shù) 后14日，在局麻下行“左眼人工晶狀體取出術(shù)+左眼玻璃體切 除”手術(shù)。住院22日后出院。 整理課件 （一）診治概要（2） 出院后7個(gè)月余，因“左眼視物不見半年余”收 住某三級醫(yī)院。眼科檢查：左眼下瞼輕度內(nèi)翻， 球結(jié)膜輕度充血，角膜混濁，前房內(nèi)可見出血灶， 左眼球變小、內(nèi)陷。入院診斷：（1）左眼球萎縮； （2）左眼前房積血；（3）左眼白內(nèi)障摘除+人工 晶體植入術(shù)后；（4）右眼白內(nèi)障摘除+人工