腱鞘囊腫臨床路徑

1、腱鞘囊腫臨床路徑（2016年版）、腱鞘囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腱鞘囊腫（ICD10: M67.401） 行腱鞘囊腫切除術(shù)（ICD9CM-3: 83.312）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)手外科學(xué)（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術(shù)學(xué)（第二版，2010年，復(fù)旦 大學(xué)出版社）、格林手外科手術(shù)學(xué)（第6版，北京積水潭 醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）1. 病史：腕部或手指的腫物，可伴有疼痛;2. 體格檢查：多發(fā)生于關(guān)節(jié)附近和腱鞘囊性腫物，最常見部位為：腕背橈側(cè)、腕掌部橈側(cè)、掌指關(guān)節(jié)及手指近節(jié)掌 側(cè)的屈肌腱腱鞘上；一般邊界清楚，表面光滑。發(fā)生于腕部 的囊腫多有活動(dòng)度，質(zhì)

2、軟或韌，大小不等；發(fā)生于掌指關(guān)節(jié) 或手指掌側(cè)的囊腫多呈米粒大小，質(zhì)硬。多數(shù)囊腫局部有壓 痛，亦可引起腕部力量減弱或壓迫神經(jīng)導(dǎo)致感覺或運(yùn)動(dòng)障 礙。3. 輔助檢查：彩超檢查、MRI有助于明確診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)手外科學(xué)（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術(shù)學(xué)（第二版，2010年，復(fù)旦 大學(xué)出版社）、格林手外科手術(shù)學(xué)（第6版，北京積水潭 醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）。1. 腕及手部的腱鞘囊腫;2. 觀察或保守治療無效，或引起疼痛、無力、麻木等癥狀者行手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10: M67.401腱鞘

3、囊腫疾病編碼;2. 位于腕背、腕掌側(cè)或手指部位的腱鞘囊腫，但除外粘液囊腫;3. 除外多次復(fù)發(fā)、局部瘢痕嚴(yán)重的囊腫;4. 除外病變范圍廣泛，引起嚴(yán)重畸形、或肢體功能障礙，或切除后影響可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙者;5. 除外對(duì)手術(shù)治療有較大影響的疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、糖尿病等）；6. 需要進(jìn)行手術(shù)治療，且患者及家屬同意手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 1-3天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能，血糖、凝血功能檢查、感染性疾病篩查;2. 胸部X光片、心電圖;3. 囊腫彩超檢查；必要時(shí)行 MRI檢查;4. 其他根據(jù)患者情況需要而定：如超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖等;5. 有相關(guān)疾病者必要

4、時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號(hào)）選擇用藥;2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 30分鐘;3. 手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次;4. 術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 3-4天。1. 麻醉方式：局部麻醉、臂叢阻滯麻醉或全麻;2. 手術(shù)方式：囊腫切除術(shù);3. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥;4. 術(shù)后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5 6 天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：無;2. 必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：彩超，血常規(guī)，肝腎功能，血糖、 凝血功能檢查等;3. 術(shù)后

5、用藥:（1） 抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行;（2）其他對(duì)癥藥物：止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、消腫、止痛等。4. 保護(hù)下手部功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常;2. 切口無異常;3. 無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥;4. 病理回報(bào)符合腱鞘囊腫診斷。）有無變異及原因分析。1.并發(fā)癥：盡管嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)，但仍有一些患者因腫瘤累及范圍超過預(yù)期，手術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥而延期治 療，如局部神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)囊或韌帶損傷、感染、皮膚2.合并癥：如患者自身有及較多合并癥，如糖尿病、心腦血管疾病等，手術(shù)后這些疾病可能加重

6、，需同時(shí)治療，或 需延期治療;3. 病理情況：若病理回報(bào)結(jié)果與腱鞘囊腫不符合，則需要退出臨床路徑。適用對(duì)象: 患者姓名: 住院日期:、腱鞘囊腫臨床路徑表第一診斷為腱鞘囊腫患者ICD-10: M67.401性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)： 廠月日 院日期年 月-日 準(zhǔn)住院日：7 - 10 日日期住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日前1天）主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查 完成首次病程記錄 完成大病歷開具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房確定診斷上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù) 前評(píng)估確定手術(shù)方案和麻醉 方式根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查 結(jié)果對(duì)患者的手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，必要者 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 完成必要的相關(guān)科室 會(huì)診完

7、成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查 房記錄完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書向患者及家屬交待病情及 圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑手外科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時(shí)醫(yī)囑：主要 護(hù)理 工作長期醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑：請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長期醫(yī)囑:手外科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿 病飲食）臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:血常規(guī)、血型 尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能血糖離子 感染性疾病篩查 胸部X光檢查 心電圖 彩超檢查（必要時(shí)） MRI （必要時(shí)）介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施 介紹患者主管醫(yī)生和責(zé)任 護(hù)士入院常規(guī)宣教 講解疾病相關(guān)知識(shí) 告知輔檢的注意事項(xiàng)手外科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食醫(yī)囑（普

8、食/流食/糖尿病飲食）護(hù)理等級(jí)評(píng)定 藥物過敏史 既往病史在陪檢護(hù)士指導(dǎo)下 完成輔檢評(píng)估關(guān)節(jié)功能做好晨晚間護(hù)理明日在局麻、臂叢麻醉或全 麻下行腱鞘囊腫切除術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮抗菌素皮試（必要時(shí)）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（腕帶、對(duì)接 單）術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前宣教 心理護(hù)理病情 變異 記錄 特殊 醫(yī)囑護(hù)士簽名無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.醫(yī)師 簽名日期主 要 診 療 工 作住院第4天（手術(shù)日）實(shí)施手術(shù) 切除腫物送檢病理 完成術(shù)后病程記錄 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù) 記錄上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代 手術(shù)過程概況及術(shù) 后注意事項(xiàng) 檢查有無手術(shù)并發(fā) 癥及相應(yīng)處理 注意創(chuàng)口有無活動(dòng) 性出血

9、住院第5天 （術(shù)后第1天） 查看患者 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交 待手術(shù)后注意事項(xiàng) 換藥，觀察切口情 況，拔除引流（根 據(jù)情況） 注意血運(yùn)及腫脹情 況 注意有尢發(fā)熱 復(fù)查血常規(guī)（必要 時(shí)） 指導(dǎo)患肢功能鍛煉住院第6-8天（出院前1天）上級(jí)醫(yī)師查房收回病理報(bào)告單，根據(jù)病 理結(jié)果向患者及家屬進(jìn)一 步交待病情切口換藥，進(jìn)行傷口評(píng)估, 確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切 口愈合不良情況，明確是 否出院完成出院記錄，病案首頁, 出院診斷書，病程記錄等 向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí) 間，地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況 時(shí)的處理等長期醫(yī)囑:重點(diǎn)醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)護(hù)理 特殊疾病護(hù)理 普食/流食/糖尿

10、病飲 食（術(shù)后6小時(shí)后） 心電監(jiān)護(hù)或生命體 征監(jiān)測(cè)吸氧留置導(dǎo)尿（必要時(shí)） 術(shù)后抗生素（根據(jù)情 況）術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物 應(yīng)用（必要時(shí)） 中頻理療（必要時(shí)）長期醫(yī)囑:術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食 食/糖尿病飲食）術(shù)后抗生素（根據(jù)情 況）術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物 應(yīng)用（必要時(shí)） 術(shù)后改善循環(huán)藥物 應(yīng)用（必要時(shí)） 中頻理療（必要時(shí)）長期醫(yī)囑:二級(jí)護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿 病飲食）術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用（必要時(shí)）術(shù)后改善循環(huán)藥物應(yīng)用（必要時(shí)）中頻理療（必要時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后止痛藥物（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作病情 變異 記錄 特殊 醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液（必要時(shí)）術(shù)后止血藥物（必要 時(shí)）術(shù)后止痛藥物（必要

11、_時(shí)） 體位護(hù)理：患肢抬 高，減輕腫脹。全麻（小兒）患者去枕平 臥頭偏一側(cè)。病情觀察： 滲血情況， 干燥清潔。加強(qiáng)巡視： 需要。觀察切口 保持敷料滿足患者無 有，原因:1.2. 臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液（必要時(shí)）術(shù)后止痛藥物（必要 時(shí)）復(fù)查血常規(guī)（必要 時(shí)）飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)搭配 合理，禁煙酒，忌生 冷辛辣刺激性食物。功能鍛煉：進(jìn)行適當(dāng) 功能鍛煉。疼痛護(hù)理：視術(shù)后疼 痛情況遵醫(yī)囑合理 使用止痛藥。心理護(hù)理無 有，原因:1.2.飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)搭配合理， 禁煙酒，忌生冷辛辣刺激 性食物。功能鍛煉：進(jìn)行適當(dāng)功能 鍛煉。疼痛護(hù)理：視術(shù)后疼痛情 況遵醫(yī)囑合理使用止痛 藥。心理護(hù)理無 有，原因:1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽