病例討論制度

1、六、病例討論制度（包括疑難、術(shù)前、死亡病例討論等）（一）疑難病例討論制度1、根據(jù)病情決定參加人的范圍， 可以由本科室、 有關(guān)科室或院內(nèi)進行病例討論。2、涉及多科室參加的討論，會前通知有關(guān)人員，約定時間、地點，按時參加， 由主治醫(yī)師準(zhǔn)備病歷和有關(guān)材料。3、由科主任或醫(yī)務(wù)部派人主持，科室各級醫(yī)師（包括本科進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師） 均應(yīng)參加。經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，上級醫(yī)師補充發(fā)言，明確討論要解決的問題。討論應(yīng) 將中醫(yī)藥內(nèi)容作為重點之一。4、經(jīng)治醫(yī)師在疑難病例討論本中做好每位專家的討論記錄，主持者根據(jù)討 論的意見，對于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結(jié)，記錄材料經(jīng)過整理，歸 于病歷內(nèi)。5、各級醫(yī)師認真執(zhí)行

2、討論會診意見。（二）術(shù)前討論制度術(shù)前討論是外科系統(tǒng)對即將接受治療病例的一種會診形式， 執(zhí)行術(shù)前討論制度的目的是保證醫(yī)療質(zhì)量， 降低手術(shù) 風(fēng)險，保障患者手術(shù)安全。 通過對某個病例的診斷分析、 手術(shù)適應(yīng)癥、 禁忌癥、術(shù)式、 術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進行討論，實現(xiàn)個性化治療。 同時，通過討論可以完善病歷內(nèi)容，積累疑難復(fù)雜病例的治療經(jīng)驗，提高診療水平。1、術(shù)前討論的形式所有在院接受手術(shù)治療的患者都要經(jīng)過術(shù)前討論。 術(shù)前討論分醫(yī)療組內(nèi)討論、 全 科術(shù)前討論、院內(nèi)術(shù)前討論。（1）醫(yī)療組內(nèi)術(shù)前討論是指患者病情穩(wěn)定、手術(shù)難度不大的一、二級手術(shù)，由 醫(yī)療組長主持， 醫(yī)療組內(nèi)所有醫(yī)師參加術(shù)

3、前討論， 并將術(shù)前討論在病程記錄中詳細記 載。（2）全科術(shù)前討論是指由醫(yī)療組長提出，由科主任、或副主任、或主任委派的 主任醫(yī)師主持。病例選擇：a、三級以上手術(shù)必須經(jīng)全科討論；b、一、二級手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高的手術(shù)；c、屬于本科室開展的新型手術(shù)項目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；d、為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；e、患者一般狀態(tài)差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)；f 、確定需要外請專家的手術(shù)；g、屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；h、有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；i 、部分特殊患者，因社會需要提請術(shù)前討論的手術(shù)。（3）院內(nèi)術(shù)前討論是指需 2個或 2 個以上學(xué)

4、科共同參與完成手術(shù)治療的病例， 由醫(yī)務(wù)部主持，召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進行術(shù)前會診，確定手術(shù)方案。2、術(shù)前討論完成的時限（1）組內(nèi)和全科的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前 1 天完成，具體時間由醫(yī)療組、 科室自定，一般多在晨會后進行。（2）多科室術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前 2 天進行。3、術(shù)前討論程序（1）組內(nèi)術(shù)前討論a、經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備術(shù)前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會診當(dāng)日、 各種輔助檢查報告單已置于病歷中。b、經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，簡略報告主訴、病史、主要體征、輔助檢查、組內(nèi)診斷、 擬采用麻醉方法和術(shù)式名稱。c、主治醫(yī)師提出手術(shù)方案， 術(shù)前準(zhǔn)備、 術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處置措施。d、帶

5、組教授（醫(yī)療組長）總結(jié)歸納，確定完整的手術(shù)方案。e、經(jīng)治醫(yī)師將術(shù)前會診內(nèi)容詳細記錄于病程記錄中。（2）全科術(shù)前討論a、參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師，特殊病例請麻醉科醫(yī)師參加；必要時請醫(yī)務(wù)部或 主管醫(yī)療副院長參加。b、經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備資料、匯報病歷，做到準(zhǔn)確、簡練，需要查體的需提前通知患 方，手法需輕柔、 準(zhǔn)確，步驟清晰、 明了，準(zhǔn)備必要的檢診工具， 可采取多媒體形式， 也可以口頭匯報。c、主治醫(yī)師、帶組教授指出本例手術(shù)的難點所在和需要解決的問題。d、討論內(nèi)容包括：進一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能 遇到的困難、 術(shù)后注意事項等， 同時交流類似手術(shù)的經(jīng)驗。 會診意見由主治醫(yī)師記錄 和整理

6、，經(jīng)上級醫(yī)師審閱后同意，記于術(shù)前小結(jié)和病程記錄內(nèi)。e、其他組醫(yī)師發(fā)表意見，至少 2 個副教授以上人員發(fā)言。f 、主任或主任委派的主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對會診病例的個性化手術(shù)方案。 g、主治醫(yī)師將討論內(nèi)容整理好， 請上級醫(yī)師審閱后準(zhǔn)確詳實記于病程記錄及“術(shù) 前小結(jié)”中。同時，將科內(nèi)討論情況簡要記錄于術(shù)前討論記錄本中。h、經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后，如果同意實施手術(shù)，科主任在“術(shù)前小結(jié)”的審批經(jīng)過 欄目中簽字， 科室共同承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險； 如果科內(nèi)討論不同意手術(shù)， 科主任不在術(shù)前小 結(jié)審批經(jīng)過中簽字， 而醫(yī)療組實施手術(shù)， 出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故， 科室不承擔(dān)風(fēng)險， 醫(yī)療組承擔(dān)風(fēng)險。 科主任因故不能參加術(shù)前會診時

7、， 由科主任指定的教授代理主持并 簽字。i 、夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時，由當(dāng)班副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù) 前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對措施，必要時請醫(yī) 療組長或科主任參加手術(shù)。（3）院內(nèi)術(shù)前討論a、多科室術(shù)前討論是院內(nèi)會診的一種形式，主治科室提前3 天向醫(yī)務(wù)部遞交書面的院內(nèi)會診申請單，醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加術(shù)前討論。b、參加人員：提請討論的科室主任主持，患者所在醫(yī)療組的所有醫(yī)師、護士長、 相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師、 麻醉科副主任醫(yī)師以上麻醉師。 提請科室的其他醫(yī)療 組醫(yī)師可以參加討論。c、經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，主治醫(yī)師補充，帶組教授提出目前

8、診治上的難點和診療 意見，相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科情況發(fā)表意見，應(yīng)明確手術(shù)前需要解決的問題及措施， 以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。 參與人員應(yīng)基本取得一致意 見。主治醫(yī)師將各學(xué)科意見記載于病程記錄中，請上級醫(yī)師審閱，簽字。同時，將會 診情況簡要記錄于術(shù)前討論記錄本中。d、急診手術(shù)涉及多個科室時，由首診科室請相關(guān)科室會診，必要時請示總值班或醫(yī)務(wù)部予以協(xié)調(diào)4、患者病情交代問題（1）手術(shù)前討論結(jié)束之后，應(yīng)由本組主治醫(yī)師以上人員向家屬交代病情。（2）交代病情需詳細、準(zhǔn)確、全面、真實，用詞得當(dāng)，將手術(shù)討論的基本問題、 相關(guān)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。（3

9、）如家屬對術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫(yī)師匯報，及時溝 通解決。（4）術(shù)前討論交代之后，如有需要，將交代問題落實紙面，并需取得家屬對病 情知情的簽字。（三）死亡病例討論制度1、討論時限（1）一般情況下，患者死亡 1 周內(nèi)進行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及 時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書 簽字，然后保留于病歷中。尸檢病例，應(yīng)在收到尸檢報告后一周內(nèi)進行討論。（2）凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢， 死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。2、參加人員（1）一般死亡病例，由科主任主持，全科人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部派人參加；（2）疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理 人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)部派人參加。3、討論內(nèi)容討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。4、討論程序（1）經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶 救經(jīng)過等