項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、陜西省友誼醫(yī)院十九項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會(huì)診制度五、手術(shù)安全核查制度六、危重患者搶救制度七、手術(shù)分級(jí)管理制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對(duì)制度H一、醫(yī)生交接班制度十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十三、病歷書寫與管理制度十四、分級(jí)護(hù)理制度十五、臨床用血審核制度十六、醫(yī)患溝通制度十七、“危急值”報(bào)告登記制度十八、醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度十九、醫(yī)囑制度一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診 斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助

2、檢查和處理，并認(rèn)真 記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在 對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待 清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè) 疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、 住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，確需轉(zhuǎn)院， 首診醫(yī)師在報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門并取得患者或其家屬諒解后協(xié)助轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，

3、有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定 患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任） 、主治醫(yī)師和 住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員 參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周 1-2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。住 院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī) 師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院

4、8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小 時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72 小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作， 如病歷、 X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的 檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要 解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1 、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待 診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治 療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況

5、；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、 檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。2 、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重 點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病 情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3 、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、 科主任） 查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、 重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、 護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度一、

6、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織 疑難病倒討論。二、討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行 討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi) 容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人 員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中，記錄者和主持人要分別 簽字。四、會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診可

7、以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng) 在 10 分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘） 。三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危 重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。 會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以 及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。特 殊病人由主管醫(yī)生隨時(shí)提出并請(qǐng)示科主任后組織實(shí)施。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間 會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)

8、診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。 應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員（或高年資住院醫(yī)師）進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主 管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī) 療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或 由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬 邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室 主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一、明確 診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真

9、做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地定期對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總 結(jié)分析和討論，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān) 科室人員。六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師 外出會(huì)診管理暫行規(guī)定 （衛(wèi)生部 42 號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分 別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容 進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各

10、級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)室護(hù)士填寫 手術(shù)安全核查表。如無麻醉醫(yī)師 參加的手術(shù)，則由手術(shù)室護(hù)士主持并填寫表格。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)室護(hù)士按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份 （姓名、性別、年齡、病案號(hào)） 、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、 皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染 性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查 三方共同核查確認(rèn)。（二）手術(shù)開始前：由手術(shù)

11、醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患 者身份（姓名、性別、年齡） 、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手 術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同 核查患者身份（姓名、性別、年齡） 、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢 查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步 操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做

12、好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn) 管理工作的主要責(zé)任人。九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手 術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十、手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病案中保管。 十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行 逐項(xiàng)交接。六、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并 建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)， 非正常上班時(shí)間

13、或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)， 重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通， 口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、 準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí) 必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí) 記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定” ，即定

14、數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術(shù)分級(jí)管理制度一、根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要 求，制訂手術(shù)分級(jí)管理制度。二、醫(yī)療技術(shù)分為三類： 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能 確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生 行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī) 療技術(shù)：（ 一 ） 涉及重大倫理問題；（ 二） 高風(fēng)險(xiǎn)；（ 三） 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（ 四）

15、 需要使用稀缺資源；（ 五） 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。 第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，并根據(jù)臨床應(yīng)用實(shí)際情況，予以調(diào)整。 省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報(bào)衛(wèi)生部備 案。三、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。四、各科室要

16、認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，報(bào)醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn)后確定各級(jí)人員手術(shù)級(jí)別，并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。五、科室應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相 應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。六、若遇特殊情況 （ 例如:急診、病情不允許等 ） ，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級(jí)不相 稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。八、術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展的及擇期中等以上手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行 有手術(shù)者參加的術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士 必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要

17、點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手 術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需 本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字） ；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患 者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷，記錄者 和主持人要分別簽字。四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 2-3 天邀請(qǐng) 麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例） 應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科

18、主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù) 科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死 亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加 人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中， 記錄者和主持人要分別簽字。十、查對(duì)制度一、臨床、護(hù)理查對(duì)制度（一）目的 保證病人安全，防止事故發(fā)生。（二）適用范圍 處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。（三）要求1、醫(yī)囑查對(duì)制度（1）處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無

19、誤后方可執(zhí)行。（2）醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì) 醫(yī)囑一次，并有記錄 （ 尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次 ） 。（3）對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后執(zhí)行。2 、服藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中 查、備藥后查 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。(2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或 標(biāo)簽不清者，不得使用。(3) 備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4) 凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)

20、由執(zhí)行者和 復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。(5) 發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無誤后執(zhí)行。3 、輸血查對(duì)制度(1) 查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。(2) 查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。(3) 查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破 損。(4) 查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。(5) 輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。(6) 輸血時(shí)與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。4 、飲食查對(duì)(1) 床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。(2) 病人就餐時(shí)，查對(duì)

21、床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種 類是否相符。(3) 對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)，二、手術(shù)室查對(duì)制度(1) 接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前 用藥、( 藥物試驗(yàn)結(jié)果 )。(2) 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3) 使用無菌物品前要嚴(yán)格查對(duì)滅菌效果以及有效期，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。(4) 術(shù)中病理標(biāo)本需巡回護(hù)士和洗手護(hù)士認(rèn)真交接核對(duì)，妥善保管，及時(shí)登記，認(rèn) 真送檢，防止遺失。(5) 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記 錄、簽名。三、藥房查對(duì)制度(1) 配方時(shí)，查

22、對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。(2) 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋) 與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代 用法及注意事項(xiàng)。四、血庫查對(duì)制度(1) 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽” ，一人工作時(shí)要重查核對(duì) 一次。(2) 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié) 果、血袋瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度(1) 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2) 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3) 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與

23、標(biāo)本是否相符。(4) 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5) 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科查對(duì)制度(1) 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2) 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3) 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4) 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射科查對(duì)制度(1) 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。(2) 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。(3) 報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室查對(duì)制度(1) 治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(2) 高頻治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)極性、

24、電流量、次數(shù)。(3) 高頻治療時(shí)，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4) 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室查對(duì)制度(1) 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2) 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。(3) 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室 ( 心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 ) 查對(duì)制度(1) 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。(2) 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3) 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的 查對(duì)制度。十一、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線

25、和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院 醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī) 師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行 4 小時(shí)值班制。 值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班， 聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況 的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者 的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日 期和時(shí)間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、 重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診

26、療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及 時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難， 應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積 極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要 處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù) 士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持信息通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí) 應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)” ，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，遇 病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由

27、備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告 知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表 ，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展 實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織 會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大

28、的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控 制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定數(shù)量例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總 結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展 的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做 好記錄。十三、病歷書寫與管理制度一、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）及山東省病歷書寫基本規(guī)范 （2010版）的各項(xiàng)要求， 注重對(duì)新分配、 新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及 技能培訓(xùn)。二、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織

29、，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開 展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1 、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師） 、科護(hù)士長組成。 負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2 、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、 技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特 別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。三、科室質(zhì)控小組加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控。四、出院病歷一般應(yīng)在 3

30、天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí) 間不超過 1 周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。十四、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并 實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí) 護(hù)理確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況 變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。一、特級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）有生命危險(xiǎn) ,

31、 需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；【護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理： 每天整理床單位；對(duì)非禁食患 者協(xié)助進(jìn)食 / 水；根據(jù)病人需求進(jìn)行面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理、床上使用便器、更衣、 洗頭等；實(shí)施安全措施，進(jìn)行氣道護(hù)理及管路護(hù)理等。（五）保持患者的舒適和功能體位： 協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動(dòng)、做好壓瘡 預(yù)防及護(hù)理。（六）實(shí)施床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且

32、病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理：每天整理床單位；對(duì)非禁食患 者協(xié)助進(jìn)食 / 水；根據(jù)病人需求進(jìn)行面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理；協(xié)助床上使用便器、更 衣、洗頭等；實(shí)施安全措施，進(jìn)行氣道護(hù)理及管路護(hù)理等。（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】（一）每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生

33、命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施：整理床單位；根據(jù)自理情況協(xié) 助面部清潔和梳頭、會(huì)陰護(hù)理、足部清潔、翻身及有效咳嗽、壓瘡預(yù)防及護(hù)理等。（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】（一）每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。十五、臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)

34、行臨床用血 審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站（ 庫 ） 名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù) 士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、 住院號(hào)、于輸血前一天送血庫 （急癥例外 ）。五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液， 保證臨床用血量，不得有誤。六、血庫工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無誤后將標(biāo)本收下備血。七、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的

35、標(biāo)志，分格保存在 4 攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí) 觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血 型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無誤，方可發(fā)出。九、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉 結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液 拿出血庫。十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原 因。十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非 經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。十六、醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹、舉止文明，充分

36、關(guān)心、愛護(hù)和體貼患者，注意保護(hù)患者隱 私；向患者解說病情耐心、細(xì)心，并使用通俗易懂的語言，杜絕生、冷、硬、頂現(xiàn)象。二、堅(jiān)持以患者為中心的指導(dǎo)思想， 主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通交流， 客觀了解患者對(duì) 自身疾病的看法，對(duì)治療、措施及愈后的期望，積極幫助患者消除心理負(fù)擔(dān)和恐懼。每 位患者至少有一次具有實(shí)質(zhì)性的溝通記錄。三、認(rèn)真貫徹落實(shí)臨床先知情后同意精神，提供兩種以上（包括替代治療方案）的 檢查、治療以及用藥等方面的臨床治療方案供患者自主選擇，并盡可能推薦最佳合理的 方案，切實(shí)增進(jìn)患者的信任和配合。四、自覺維護(hù)患者的權(quán)利，充分尊重患者的知情權(quán)，擬行特殊檢查、手術(shù)、麻醉以 及特殊治療前，應(yīng)將潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告

37、知患者，取得患者本人或家屬的理解并征得書面 同意。五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中如發(fā)生醫(yī)療過失或醫(yī)療事故，應(yīng)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人， 負(fù)責(zé)人給與認(rèn)真細(xì)致解說，盡可能將糾紛消除在萌芽狀態(tài)；重大醫(yī)療事故醫(yī)務(wù)科進(jìn)行認(rèn) 真調(diào)查，及時(shí)將調(diào)查結(jié)論如實(shí)向患者通報(bào)解說。六、建立完善患者投訴處理機(jī)制，公布投訴電話，及時(shí)受理和處理患者的投訴，構(gòu) 建和諧的醫(yī)患關(guān)系。十七、“危急值”報(bào)告登記制度一、“危急值”的定義：指當(dāng)出現(xiàn)這種實(shí)驗(yàn)和檢查結(jié)果時(shí)，患者可能處于生命危急 的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。二、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè) 備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，

38、檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、 試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需 立即電話通知臨床科室人員 “危急值”結(jié)果， 并在危急值報(bào)告登記本上逐項(xiàng)做好“危 急值”報(bào)告登記。三、病區(qū)必須建立危急值報(bào)告記錄登記本 ，臨床科室人員在接到 “危急值”報(bào)告電話后，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)、檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名 與電話，進(jìn)行確認(rèn)并在臨床科室危急值報(bào)告登記本上做好記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管 醫(yī)生或值班醫(yī)生并記錄通知時(shí)間與醫(yī)師姓名。四、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病 人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送 檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同 時(shí)及時(shí)報(bào)告