小兒常見休克的救治進(jìn)展合肥

1、休克常見但易被忽略休克常見但易被忽略 兒童心跳呼吸驟停三大原因：呼吸衰竭、兒童心跳呼吸驟停三大原因：呼吸衰竭、 休克、心律失常休克、心律失常 搶救室常常遇到一些死亡或特別重的患兒，搶救室常常遇到一些死亡或特別重的患兒， 多存在休克多存在休克 小兒過敏性休克小兒過敏性休克 過敏性休過敏性休 克最快多克最快多 長時間會長時間會 出現(xiàn)心跳出現(xiàn)心跳 呼吸驟停呼吸驟停 我們平時如何救治過敏性休克？我們平時如何救治過敏性休克？ 兩大問題：兩大問題： 過敏過敏喉頭水腫、血漿成份滲出喉頭水腫、血漿成份滲出 過敏過敏休克休克為什么？為什么？ 過敏性休克搶救時需特別注意的事項(xiàng)過敏性休克搶救時需特別注意的事項(xiàng) 1.

2、1.爭分奪秒，時間就是生命爭分奪秒，時間就是生命 2.2.注意除腎上腺素注意除腎上腺素/ /激素激素/ /非那根等外，尚需擴(kuò)容，非那根等外，尚需擴(kuò)容，20 20 ml/kgml/kg 3.3.首劑腎上腺素?zé)o效時，可用多次首劑腎上腺素?zé)o效時，可用多次 4.4.腎上腺素可以肌注、靜注（稀釋腎上腺素可以肌注、靜注（稀釋1010倍）或維持靜點(diǎn)。倍）或維持靜點(diǎn)。 5.5.出院后強(qiáng)的松及抗組胺藥應(yīng)用出院后強(qiáng)的松及抗組胺藥應(yīng)用7272小時小時 6.6.國外出院后需配備腎上腺素自注射裝置國外出院后需配備腎上腺素自注射裝置 過敏的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)過敏的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 為什么會出現(xiàn)休克？為什么會出現(xiàn)休克？ 過敏反應(yīng)？過

3、敏反應(yīng)？ 氣道（氣道（A），），呼吸（呼吸（B），），循環(huán)（循環(huán)（C），），松軟（松軟（D），），暴露（暴露（E） 診斷診斷觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)： 1. 急性起病急性起病 2. 威脅生命的氣道、和威脅生命的氣道、和/或呼吸、和或呼吸、和/或循環(huán)問題或循環(huán)問題a 3. 皮疹等常見皮膚變化皮疹等常見皮膚變化 1. 呼叫支援呼叫支援 2. 將病兒平臥將病兒平臥 3. 抬高病兒下肢抬高病兒下肢 腎上腺素腎上腺素b 具備搶救設(shè)備與器材時：具備搶救設(shè)備與器材時： 1。開放氣道開放氣道 2。高流量給氧高流量給氧 監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)： 3。靜脈液體復(fù)蘇靜脈液體復(fù)蘇 c 1。脈氧飽脈氧飽 和度和度 4。撲爾敏撲爾敏 d

4、2。ECG 5。氫化考的松氫化考的松 e 3。血壓血壓 a威脅生命的問題威脅生命的問題 氣道：水腫、聲嘶、哮吼氣道：水腫、聲嘶、哮吼 呼吸：呼吸增快、喘鳴、疲勞、紫紺、呼吸：呼吸增快、喘鳴、疲勞、紫紺、SpO2 12歲：歲：0.5 ml 6- 12歲：歲：0.3 ml 6歲歲: 0.15 ml 腎上腺素靜點(diǎn)只能由腎上腺素靜點(diǎn)只能由 高年資醫(yī)師實(shí)施：劑高年資醫(yī)師實(shí)施：劑 量為量為1 ug/kg 撲爾敏撲爾敏氫化考的松氫化考的松 （肌注或緩慢靜點(diǎn)）（肌注或緩慢靜點(diǎn)） （肌注或緩慢靜點(diǎn)）（肌注或緩慢靜點(diǎn)） 6-12 yr5 mg100 mg 6 mon-6 yr2.5 mg50 mg 1212歲歲5

5、00 500 ugug (0.5 ml) (0.5 ml) IMIM 66歲歲1212歲歲300 300 ugug (0.3 ml) (0.3 ml)IMIM 66月月66歲歲150 150 ugug (0.15 ml) (0.15 ml)IMIM 61212歲歲 100 mg; 1-6 100 mg; 1-6 歲歲 50 mg; 1 50 mg; 1歲歲 25 mg IV25 mg IV 小兒創(chuàng)傷性休克小兒創(chuàng)傷性休克 注意注意 當(dāng)活動性出血沒有控制時當(dāng)活動性出血沒有控制時 限制性容量復(fù)蘇，血壓維持于正常低值；血紅蛋白無需限制性容量復(fù)蘇，血壓維持于正常低值；血紅蛋白無需 恢復(fù)正常恢復(fù)正常70g

6、/L70g/L，但一定不能仍在休克狀態(tài)。輸紅細(xì)，但一定不能仍在休克狀態(tài)。輸紅細(xì) 胞比全血好，輸晶膠比輸單晶好。胞比全血好，輸晶膠比輸單晶好。 當(dāng)活動性出血獲得控制時當(dāng)活動性出血獲得控制時 積極容量復(fù)蘇積極容量復(fù)蘇 容量第一，但要限制復(fù)蘇容量第一，但要限制復(fù)蘇 早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙； 血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落； 血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供； 并發(fā)癥、病死率增加并發(fā)癥、病死率增加 但顱腦損傷者不宜延遲復(fù)蘇，應(yīng)維持腦灌注壓但顱腦損傷者不宜延遲

7、復(fù)蘇，應(yīng)維持腦灌注壓 Pediatric Septic Shock 小兒感染性休克小兒感染性休克 死亡多發(fā)生早期：入院第一天大于死亡多發(fā)生早期：入院第一天大于50%50% 復(fù)蘇每延遲復(fù)蘇每延遲1 1 小時：病死風(fēng)險增加小時：病死風(fēng)險增加40%40% 血管內(nèi)容量丟失 液體復(fù)蘇 20092009小兒感染性休克小兒感染性休克 診治指南診治指南 （喻文亮，等。實(shí)用兒科臨床雜志，（喻文亮，等。實(shí)用兒科臨床雜志，20092009，2323） 識別精神狀態(tài)欠佳和灌注不良識別精神狀態(tài)欠佳和灌注不良 保持氣道通暢和根據(jù)保持氣道通暢和根據(jù)PALS指南建立血管通道指南建立血管通道 靜推靜推20 ml/kg20 ml

8、/kg等滲鹽水和膠體液，可達(dá)或超過等滲鹽水和膠體液，可達(dá)或超過 60 ml/kg60 ml/kg；糾正低血糖和低血鈣；給予抗生素；糾正低血糖和低血鈣；給予抗生素 阿托品阿托品/氯胺酮，建立人工氣道、中心靜脈通道氯胺酮，建立人工氣道、中心靜脈通道 予多巴胺或者多巴酚丁胺，行動脈血壓監(jiān)測予多巴胺或者多巴酚丁胺，行動脈血壓監(jiān)測 冷休克靜滴腎上腺素冷休克靜滴腎上腺素 暖休克靜滴去甲腎上腺素暖休克靜滴去甲腎上腺素 存存腎上腺功能不全或具風(fēng)險，予氫化考的松腎上腺功能不全或具風(fēng)險，予氫化考的松 液體抵抗液體抵抗 多巴胺抵抗多巴胺抵抗 兒茶酚兒茶酚 胺抵抗胺抵抗 0 min 5 min 15 min 60 m

9、in 靜推第二劑時給多巴胺靜推第二劑時給多巴胺 10 ug/kg.min 靜滴腎上腺素靜滴腎上腺素 0.05-0.3 ug/kg.min 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 0.01-0.1 ug/kg.min 20122012年膿毒癥指南兒科部分（年膿毒癥指南兒科部分（1 1） 在能夠獲得正性肌力藥和進(jìn)行機(jī)械通氣的發(fā)達(dá)國家中，低在能夠獲得正性肌力藥和進(jìn)行機(jī)械通氣的發(fā)達(dá)國家中，低 血容量性休克的初期復(fù)蘇，應(yīng)首先每次于血容量性休克的初期復(fù)蘇，應(yīng)首先每次于5-105-10分鐘內(nèi)，推分鐘內(nèi)，推 注注20 ml/kg20 ml/kg等滲晶體液等滲晶體液( (或相當(dāng)量的白蛋白），逐步增量或相當(dāng)量的白蛋白），逐步增

10、量 以糾正低血壓，增加尿量，使毛細(xì)血管再充盈時間、外周以糾正低血壓，增加尿量，使毛細(xì)血管再充盈時間、外周 脈搏及意識水平恢復(fù)正常，同時避免導(dǎo)致肺部羅音和肝臟脈搏及意識水平恢復(fù)正常，同時避免導(dǎo)致肺部羅音和肝臟 腫大。如果出現(xiàn)肝臟腫大或肺部羅音，應(yīng)使用正性肌力藥腫大。如果出現(xiàn)肝臟腫大或肺部羅音，應(yīng)使用正性肌力藥 物，而不是液體復(fù)蘇。物，而不是液體復(fù)蘇。 推薦在診斷嚴(yán)重膿毒癥后推薦在診斷嚴(yán)重膿毒癥后1 1小時內(nèi)即給予經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物治療小時內(nèi)即給予經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物治療 建議使用克林霉素和抗毒素治療伴有難治性低血壓的中毒性休克綜合建議使用克林霉素和抗毒素治療伴有難治性低血壓的中毒性休克綜合 征征

11、兒科的血小板輸注目標(biāo)與成人相似兒科的血小板輸注目標(biāo)與成人相似(grade 2C)(grade 2C)。即在嚴(yán)重膿毒癥患兒。即在嚴(yán)重膿毒癥患兒 ，當(dāng)血小板，當(dāng)血小板10000 /mm10000 /mm3 3(10(1010109 9/L)/L)且無明顯出血時可予預(yù)防性輸注且無明顯出血時可予預(yù)防性輸注 血小板；當(dāng)血小板血小板；當(dāng)血小板20000/mm20000/mm3 3(20(2010109 9/L)/L)且患兒具有明顯出血風(fēng)險時且患兒具有明顯出血風(fēng)險時 可予預(yù)防性輸注血小板；當(dāng)患兒具有活動性出血、需行外科手術(shù)或行可予預(yù)防性輸注血小板；當(dāng)患兒具有活動性出血、需行外科手術(shù)或行 侵入性操作時，可維持

12、較高的血小板水平侵入性操作時，可維持較高的血小板水平50000/mm50000/mm3 3(50(5010109 9/L)/L)。 使用血漿療法糾正膿毒癥誘發(fā)的血栓性紫癜，包括進(jìn)行性彌散性血管使用血漿療法糾正膿毒癥誘發(fā)的血栓性紫癜，包括進(jìn)行性彌散性血管 內(nèi)凝血，繼發(fā)性血栓性微血管病，和血栓性血小板減少性紫癜內(nèi)凝血，繼發(fā)性血栓性微血管病，和血栓性血小板減少性紫癜 20122012年膿毒癥指南兒科部分（年膿毒癥指南兒科部分（2 2） Pediatric Cardiogenic ShockPediatric Cardiogenic Shock 小兒心源性休克小兒心源性休克 心跳復(fù)蘇心跳復(fù)蘇 后低血壓

13、后低血壓 室上速致休克處理室上速致休克處理 MANAGEMENT OF SVT 穩(wěn)穩(wěn) 定狀態(tài)定狀態(tài) 不穩(wěn)定狀態(tài)不穩(wěn)定狀態(tài) 刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng) 腺苷腺苷 0.05-0.25 mg/kg 腺苷腺苷0.1 mg/kg 同步心臟電轉(zhuǎn)律同步心臟電轉(zhuǎn)律 0.5 J/kg 心源性休克的病因心源性休克的病因 泵衰竭泵衰竭 導(dǎo)管依賴心臟畸形導(dǎo)管依賴心臟畸形 （PDA/CoAPDA/CoA） 心肌衰竭心肌衰竭 心肌炎心肌炎 心肌病心肌病 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 心肌缺血心肌缺血 限制性心功能障礙：心包限制性心功能障礙：心包 填塞填塞 心律失常心律失常 急性心肌炎急性心肌炎 心力衰竭心力衰竭 完全恢復(fù)完全恢復(fù)

14、無癥狀無癥狀 慢性擴(kuò)張性慢性擴(kuò)張性 心肌病心肌病 心律失常心律失常/ / 傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)障礙 猝死猝死 小兒缺血性心臟病小兒缺血性心臟病 l川崎病川崎病 l其它血管炎其它血管炎 心源性休克心源性休克心律失常心律失常 陣發(fā)性室上陣發(fā)性室上 性心動過速性心動過速 處治流程處治流程 ABCsABCs 氣道氣道 與呼吸與呼吸 循環(huán)循環(huán) 液體給予？液體給予？ 正性肌力藥正性肌力藥 心源性休克心源性休克正性肌力藥正性肌力藥 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴胺多巴胺 腎上腺素腎上腺素 米力農(nóng)米力農(nóng) 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 地高辛地高辛 血管加壓素血管加壓素 (?) (?) 奈西利肽（腦鈉肽）奈西利肽（腦鈉肽） 處

15、理處理 心包填塞心包填塞 液體擴(kuò)容液體擴(kuò)容 增高心率增高心率 心包穿刺心包穿刺 SVTSVT 迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)刺激 腺苷腺苷 心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律 糾正電解質(zhì)失衡糾正電解質(zhì)失衡 血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用 Frank Starling Curve 70Kg subject 66 Frank Starling Curve + Inotropy Frank Starling Curve 66 1.0ml/kg 1.2ml/kg 1.1ml/kg II = 1.68 II = 1.74 II = 1.65 Frank Starling Curve DB10 DB15 II = 0.94

16、 II = 0.88 0.86ml/kg 0.71ml/kg 常見誤區(qū)常見誤區(qū) 多巴胺多巴酚丁胺劑量太小多巴胺多巴酚丁胺劑量太小 腎上腺素用得太晚腎上腺素用得太晚 去甲腎上腺素不敢用去甲腎上腺素不敢用 不知道不知道1 1歲以下小兒多巴胺多巴酚丁胺效果不顯著歲以下小兒多巴胺多巴酚丁胺效果不顯著 小兒過敏性休克小兒過敏性休克 緊急評估：緊急評估：氣道，呼吸，循環(huán)，意識氣道，呼吸，循環(huán)，意識 診斷：發(fā)病迅速；威脅生命的氣道和診斷：發(fā)病迅速；威脅生命的氣道和/ /呼吸和呼吸和/ /循環(huán)問題（循環(huán)問題（1 1）；）； 皮膚和皮膚和/ /或粘膜癥狀或粘膜癥狀 有或無：明確的過敏接觸史有或無：明確的過敏接觸

17、史 有或無：胃腸道癥狀有或無：胃腸道癥狀 保持水平臥位，足部稍抬高（無呼吸困難時）保持水平臥位，足部稍抬高（無呼吸困難時） 注意時間注意時間 腎上腺素（腎上腺素（2 2） A.A.暢通氣道暢通氣道 監(jiān)測：監(jiān)測： B.B.高流量給氧高流量給氧血氧飽和度血氧飽和度 C.C.靜脈液體復(fù)蘇靜脈液體復(fù)蘇ECGECG 抗組胺藥物抗組胺藥物血壓血壓 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 過敏性反應(yīng)？過敏性反應(yīng)？ 注意注意 當(dāng)活動性出血沒有控制時當(dāng)活動性出血沒有控制時 限制性容量復(fù)蘇，血壓維持于正常低值；血紅蛋白無需限制性容量復(fù)蘇，血壓維持于正常低值；血紅蛋白無需 恢復(fù)正?；謴?fù)正常70g/L70g/L，但一定不能仍在休克狀態(tài)

18、。輸紅細(xì)，但一定不能仍在休克狀態(tài)。輸紅細(xì) 胞比全血好，輸晶膠比輸單晶好。胞比全血好，輸晶膠比輸單晶好。 當(dāng)活動性出血獲得控制時當(dāng)活動性出血獲得控制時 積極容量復(fù)蘇積極容量復(fù)蘇 推薦在診斷嚴(yán)重膿毒癥后推薦在診斷嚴(yán)重膿毒癥后1 1小時內(nèi)即給予經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物治療小時內(nèi)即給予經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物治療 建議使用克林霉素和抗毒素治療伴有難治性低血壓的中毒性休克綜合建議使用克林霉素和抗毒素治療伴有難治性低血壓的中毒性休克綜合 征征 兒科的血小板輸注目標(biāo)與成人相似兒科的血小板輸注目標(biāo)與成人相似(grade 2C)(grade 2C)。即在嚴(yán)重膿毒癥患兒。即在嚴(yán)重膿毒癥患兒 ，當(dāng)血小板，當(dāng)血小板10000 /mm10000 /mm3 3(10(1010109 9/L)/L)且無明顯出血時可予預(yù)