甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥診治策略

1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥診治策略甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥診治策略 T4與與T3的比較的比較 T4T3 名名 稱稱甲狀腺素甲狀腺素三碘甲狀腺原氨酸三碘甲狀腺原氨酸 來來 源源 蛋白親和力蛋白親和力 游離濃度游離濃度 甲狀腺甲狀腺 T4在外周組織脫碘、甲狀腺在外周組織脫碘、甲狀腺 強(qiáng)強(qiáng)弱弱 0.03%0.3% 半衰期半衰期長（約長（約1周）周）短（僅短（僅1天）天） 強(qiáng)（占強(qiáng)（占TH的的65%）弱弱活活 性性 甲亢的定義甲亢的定義 Hyperthyroidism 甲狀腺激素甲狀腺激素(TH)分泌過多分泌過多引起的臨床綜合征。引起的臨床綜合征。 最常見最常見的的3種類型：種類型：Graves病病、多結(jié)節(jié)性毒、多結(jié)節(jié)

2、性毒 性甲狀腺腫和甲狀腺毒性腺瘤。性甲狀腺腫和甲狀腺毒性腺瘤。 “甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥”是由于是由于甲狀腺本身甲狀腺本身疾病疾病 造成循環(huán)中造成循環(huán)中TH水平增高所致的臨床綜合征。水平增高所致的臨床綜合征。 甲亢的甲亢的病因病因分類分類 六大類六大類 甲狀腺性甲亢甲狀腺性甲亢 垂體性垂體性甲亢甲亢 伴瘤伴瘤綜合征和綜合征和/或或HCG相關(guān)相關(guān)性甲亢性甲亢 卵巢甲狀腺腫卵巢甲狀腺腫伴甲亢伴甲亢 醫(yī)源性醫(yī)源性甲亢甲亢 暫時性暫時性甲亢：亞急性甲狀腺炎甲亢：亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 1、Graves 病病 2、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 3、毒性腺

3、瘤、毒性腺瘤 4、多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢、多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢 5、甲狀腺癌（濾泡型腺癌）、甲狀腺癌（濾泡型腺癌） 6、新生兒甲亢、新生兒甲亢 7、碘甲亢、碘甲亢 8、TSH受體基因突變致甲亢受體基因突變致甲亢 Graves病病 Graves Disease 簡稱簡稱GD：又稱：又稱毒性彌漫性毒性彌漫性 甲狀腺腫甲狀腺腫或或Basedow病病 系指系指TH分泌增多分泌增多的器官特異性的器官特異性自身免疫病自身免疫病。 自身免疫性甲狀腺病自身免疫性甲狀腺?。喊ǎ喊℅raves病、慢性病、慢性 淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和特發(fā)性粘液性水腫。淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和特發(fā)性粘液性水腫

4、。 常伴有的常伴有的其它自身免疫疾病其它自身免疫疾病：如重癥肌無力、：如重癥肌無力、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血等。 甲狀腺性甲亢甲狀腺性甲亢 自身免疫病自身免疫病 Graves病病 高代謝高代謝 征候群征候群 甲狀腺甲狀腺 腫大腫大 脛前粘液脛前粘液 性水腫性水腫 浸潤性浸潤性 突眼突眼 其它自身其它自身 免疫病免疫病 Graves病病 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 遺遺 傳傳 易易 感感 精神精神 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 感染感染 體液免疫異常體液免疫異常 細(xì)胞免疫異常細(xì)胞免疫異常 Ts細(xì)胞功能細(xì)胞功能 甲狀腺刺激性抗體甲狀腺刺激性抗體 TSH受體受體T

5、SH抗體 抗體 甲亢甲亢 濾泡上皮濾泡上皮 抗原抗原 眼外肌眼外肌 細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫 眼球后眼球后 成纖維成纖維 細(xì)胞細(xì)胞 浸潤性突眼浸潤性突眼 T細(xì)胞識別細(xì)胞識別 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 女性女性多見，男女之比多見，男女之比1：46； 各年齡均可發(fā)病，各年齡均可發(fā)病，2040歲歲多見。多見。 TH分泌過多分泌過多 征候群征候群 甲狀腺腫甲狀腺腫 眼征眼征 單純性突眼單純性突眼浸潤性突眼浸潤性突眼脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 自身免疫體征自身免疫體征 甲狀腺腫甲狀腺腫 彌漫性、對稱性腫大彌漫性、對稱性腫大 隨吞咽活動隨吞咽活動左右葉、上下極 左右葉、上下極 捫及震顫，聞及雜音捫及震顫，聞及雜音 腫大

6、程度與病情腫大程度與病情 不平行不平行 單純性突眼與浸潤性突眼的鑒別單純性突眼與浸潤性突眼的鑒別 單純性單純性 / 良性良性浸潤性浸潤性 / 惡性惡性 癥狀癥狀無無 異物感、畏光、流淚異物感、畏光、流淚 結(jié)膜充血水腫結(jié)膜充血水腫 突眼度突眼度 對稱性對稱性 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 18mm18mm明顯突出可致眼瞼閉合不全明顯突出可致眼瞼閉合不全 左右對稱左右對稱左右突眼度不等（左右突眼度不等（3mm） 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮自身免疫自身免疫 TH分泌過多分泌過多 征候群征候群 高代謝征候群高代謝征候群 全身各系統(tǒng)癥狀全身各系統(tǒng)癥狀 高高 代代 謝謝 征征 候候 群群 怕熱、多汗、乏力怕熱、多汗、乏

7、力 皮膚溫暖潮濕皮膚溫暖潮濕 糖耐量減低糖耐量減低 糖尿病加重糖尿病加重 血總膽固醇血總膽固醇 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡 體重減輕體重減輕 蛋白分解蛋白分解 脂肪分解脂肪分解 合成合成 糖吸收利用糖吸收利用 糖原分解糖原分解 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱 精神、神經(jīng)精神、神經(jīng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 運(yùn)動系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng) 生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng) 造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 神經(jīng)過敏、易怒、失眠神經(jīng)過敏、易怒、失眠 手、舌細(xì)震顫手、舌細(xì)震顫 心悸、心律失常心悸、心律失常 SBP DBP 脈壓脈壓 多食、易饑多食、易饑 大便次數(shù)增多大便次數(shù)增多 肢帶肌群無力肢帶肌群無力 低鉀型周期性麻痹低鉀型周期性麻痹 月經(jīng)減少或閉經(jīng)

8、月經(jīng)減少或閉經(jīng) 男性陽痿、乳房發(fā)育男性陽痿、乳房發(fā)育 白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù) 淋巴、單核細(xì)胞淋巴、單核細(xì)胞 特殊類型的臨床表現(xiàn) 1、甲亢危象 屬于本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，病死率高。 2、甲亢心臟病 3、淡漠型甲亢 4、T3型甲亢 5、妊娠期甲亢 6、甲狀腺功能正常的GRAVES眼病 脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 脛骨前下脛骨前下1/3 對稱性對稱性 皮膚增粗變厚，邊界清楚皮膚增粗變厚，邊界清楚 棕紅色或暗紫色突起不平結(jié)節(jié)棕紅色或暗紫色突起不平結(jié)節(jié) 周圍皮膚變薄、發(fā)亮，脫屑周圍皮膚變薄、發(fā)亮，脫屑 毳毛增生，毛囊角化毳毛增生，毛囊角化 化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 甲亢的化驗(yàn)檢查 1、TT3、TT4、FT3、FT4

9、2、TSH 3、甲狀腺攝碘率 4、T3抑制試驗(yàn) 5、TRH興奮試驗(yàn) 6、甲狀腺抗體：對早期診斷、停藥、復(fù)發(fā) 有意義。 99.95%T4 99.5%T3 -TBG、ALB. TT4、TT3 FT4、FT3 妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎 雄激素、低蛋白、強(qiáng)的松雄激素、低蛋白、強(qiáng)的松 T3、T4 TSH“對激素對激素”檢查檢查 促甲狀腺激素（促甲狀腺激素（TSH） 理論上：理論上：TSH是反映下丘腦是反映下丘腦-垂體垂體-甲狀腺軸甲狀腺軸 功能的敏感指標(biāo)，甲狀腺性甲亢時功能的敏感指標(biāo)，甲狀腺性甲亢時TSH水平水平 受反饋抑制而減低，可用于受反饋抑制而減低，可用于鑒別甲亢的病因鑒別

10、甲亢的病因。 實(shí)際上實(shí)際上：TSH低值的準(zhǔn)確性受低值的準(zhǔn)確性受檢測方法靈敏檢測方法靈敏 度度的影響，的影響，一般的檢驗(yàn)方法不能區(qū)分甲狀腺一般的檢驗(yàn)方法不能區(qū)分甲狀腺 性甲亢和正常人。性甲亢和正常人。 甲狀腺自身抗體檢查甲狀腺自身抗體檢查 TSAb是判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)及治療是判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)及治療 后停藥的重要指標(biāo)后停藥的重要指標(biāo)。 甲狀腺球蛋白抗體（甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺微粒）甲狀腺微粒 體抗體（體抗體（TMAb）：）：若長期持續(xù)陽性且滴若長期持續(xù)陽性且滴 度較高，有進(jìn)展為度較高，有進(jìn)展為自身免疫性甲減自身免疫性甲減的可能，的可能， 50%90%的的GD患者陽性，但滴度較

11、低?；颊哧栃裕味容^低。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 甲狀腺攝甲狀腺攝131碘率碘率甲狀腺核素掃描甲狀腺核素掃描(ECT) 服碘后服碘后3h25%，24h45% 且高峰前移且高峰前移 攝锝參數(shù)攝锝參數(shù)10 易受含碘食物、藥物影響易受含碘食物、藥物影響 腎病綜合征腎病綜合征 應(yīng)激、吸收不良應(yīng)激、吸收不良 受影響因素少受影響因素少 短期內(nèi)可重復(fù)短期內(nèi)可重復(fù) 不用于尋找甲狀腺癌不用于尋找甲狀腺癌 功能功能圖象圖象 功能功能 鑒別甲狀腺鑒別甲狀腺 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 鑒別甲狀腺腫、鑒別甲狀腺腫、 甲狀腺炎、碘甲亢甲狀腺炎、碘甲亢 診診 斷斷 功能診斷功能診斷 “甲狀腺性甲亢甲狀腺性甲亢” 病因診斷病因診斷 “自身免

12、疫病自身免疫病” T3、T4TSH TSH TSAb 浸潤性突眼浸潤性突眼 脛前粘液脛前粘液 性水腫性水腫 TH分泌過分泌過 多征候群多征候群 Graves病病 鑒別診斷 1、單純性甲狀腺腫 2、神經(jīng)官能癥 3、其他 例以低熱消瘦為主的應(yīng)與結(jié)核、癌癥鑒 別。腹瀉者與腸炎鑒別、單側(cè)突眼者應(yīng)與 腫瘤鑒別。 甲亢病因鑒別甲亢病因鑒別 甲狀腺甲狀腺ECT 攝攝99mTc參數(shù)參數(shù) 亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 “熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)” 毒性腺瘤毒性腺瘤 多結(jié)節(jié)性毒多結(jié)節(jié)性毒 性甲狀腺腫性甲狀腺腫 治療方法治療方法 藥物治療藥物治療 放射性放射性131I治療治療手術(shù)治療手術(shù)治療 療效肯定療效肯定 使用安全使用安全

13、 療程較長療程較長 復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高 簡便安全有效簡便安全有效 甲減發(fā)生率高甲減發(fā)生率高 治愈率高治愈率高 并發(fā)癥多并發(fā)癥多 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 藥物治療藥物治療 放射性放射性131I治療治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 25歲以歲以 上上藥物過敏藥物過敏 或或 不愿用藥不愿用藥 者者 中重度甲亢中重度甲亢 藥物效果差藥物效果差 或不愿用藥或不愿用藥 甲狀腺巨大甲狀腺巨大 產(chǎn)生壓迫產(chǎn)生壓迫 胸骨后甲狀腺胸骨后甲狀腺 腫伴甲亢腫伴甲亢 結(jié)節(jié)性甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺 腫伴甲亢腫伴甲亢 不宜手術(shù)或不宜手術(shù)或 術(shù)后復(fù)發(fā)者術(shù)后復(fù)發(fā)者 高功能結(jié)節(jié)高功能結(jié)節(jié) 20歲以下歲以下 孕婦孕婦 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 放射

14、前后放射前后 抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物受體阻滯劑受體阻滯劑甲狀腺片甲狀腺片 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶PTU 抑制抑制TH合成合成 他巴唑他巴唑 抑制抑制T4轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化T3 粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少 肝損害肝損害復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 皮疹皮疹 藥物治療藥物治療 受體阻斷受體阻斷 哮喘或喘息型哮喘或喘息型 支氣管炎時改支氣管炎時改 用用1 1阻滯劑阻滯劑 治療后甲腫或治療后甲腫或 突眼加重時突眼加重時 放射性放射性131I治療治療 治療機(jī)理治療機(jī)理 禁忌癥禁忌癥 并發(fā)癥并發(fā)癥 甲狀腺高度甲狀腺高度 攝取濃集碘攝取濃集碘 131I釋放 釋放射線射線 破壞濾泡上皮破壞濾泡上皮 抑制甲狀腺內(nèi)淋巴抑制甲狀腺內(nèi)淋巴 細(xì)胞的抗

15、體生成細(xì)胞的抗體生成 妊娠、哺乳妊娠、哺乳 25歲以下歲以下 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 活動性肺結(jié)核活動性肺結(jié)核 重要臟器衰竭重要臟器衰竭 重癥惡性突眼重癥惡性突眼 甲亢危象甲亢危象 甲狀腺不攝碘甲狀腺不攝碘 甲減甲減 放射性放射性 甲狀腺炎甲狀腺炎 手術(shù)治療手術(shù)治療 禁忌癥禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備并發(fā)癥并發(fā)癥 重癥惡性突眼重癥惡性突眼 妊娠早、晚期妊娠早、晚期 不耐受手術(shù)者不耐受手術(shù)者 病情較輕者病情較輕者 抗甲亢藥物抗甲亢藥物 復(fù)方碘溶液復(fù)方碘溶液 心率心率80次次/分分 T3、T4正常正常 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 甲狀腺危象甲狀腺危象 甲狀旁腺功能甲狀旁腺功能 甲減甲減 甲狀腺危象甲狀腺危象 診

16、斷及救治診斷及救治 血血TH水平明顯水平明顯 機(jī)體對機(jī)體對TH耐受性耐受性 兒茶酚胺反應(yīng)性兒茶酚胺反應(yīng)性 應(yīng)激應(yīng)激 嚴(yán)重嚴(yán)重 疾病疾病 甲亢甲亢 未治未治 過度過度 擠壓擠壓 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 理理 甲狀腺危象甲狀腺危象 危象前期危象前期 甲亢危象甲亢危象 140bpm 以以 上上 39 以以 上上 煩煩 躁躁 不不 安安 大大 汗汗 淋淋 漓漓 惡惡 心心 嘔嘔 吐吐 未未 達(dá)達(dá) 140bpm 未未 達(dá)達(dá) 39 興奮興奮 焦慮焦慮 出出 汗汗 增增 多多 食食 欲欲 減減 退退 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 休克、嗜睡、昏迷休克、嗜睡、昏迷 注：一旦疑及甲亢危象、存在半數(shù)危象前期注：一旦疑及甲亢危象、存

17、在半數(shù)危象前期 的診斷標(biāo)準(zhǔn)即應(yīng)按危象處理。的診斷標(biāo)準(zhǔn)即應(yīng)按危象處理。 救治原則救治原則 抑制抑制TH合成合成 抑制抑制TH釋放釋放 抑制抑制T4轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化T3 減低血減低血TH濃度濃度 對癥支持對癥支持 首選首選PTU 復(fù)方碘溶液復(fù)方碘溶液 碳酸鋰碳酸鋰 受體阻滯劑受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 透析、血漿置換透析、血漿置換 吸吸 氧氧 補(bǔ)補(bǔ) 液液 物理降溫物理降溫 防治感染防治感染 PTU 復(fù)方碘溶液復(fù)方碘溶液 甲亢的幾種其他類型甲亢的幾種其他類型 毒性甲狀腺腺瘤毒性甲狀腺腺瘤 又稱：又稱：自主性功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤自主性功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤 病因：病因：甲狀腺甲狀腺腺瘤腺瘤分泌過多分泌過多

18、TH所致。所致。 病理：病理：TH升高，反饋抑制升高，反饋抑制TSH水平，使腺水平，使腺 瘤周圍正常的甲狀腺組織萎縮。瘤周圍正常的甲狀腺組織萎縮。 主要分泌的激素主要分泌的激素是是T3，而，而T4可正常，因此可正常，因此 常表現(xiàn)為常表現(xiàn)為T3型甲亢型甲亢。 中老年女性中老年女性居多；居多； 病情較輕病情較輕：以某一系統(tǒng)表現(xiàn)為主，常表現(xiàn)：以某一系統(tǒng)表現(xiàn)為主，常表現(xiàn) 為心悸，為心悸， 乏力、消瘦或腹瀉等；乏力、消瘦或腹瀉等； 無自身免疫病的表現(xiàn)無自身免疫病的表現(xiàn)如突眼及脛前粘液性如突眼及脛前粘液性 水腫等水腫等。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 體征體征：甲狀腺內(nèi)可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，無觸：甲狀腺內(nèi)可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)韌

19、，無觸 痛，有時伴壓迫癥狀，甲狀腺內(nèi)無血管雜痛，有時伴壓迫癥狀，甲狀腺內(nèi)無血管雜 音。音。 ECT：顯示顯示“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”，周圍甲狀腺組織，周圍甲狀腺組織 不顯影。不顯影。 甲狀腺攝甲狀腺攝131碘率碘率：正常或增高，不受外源：正常或增高，不受外源 性性TH抑制。抑制。 檢檢 查查 治療治療 首選：首選：手術(shù)切除手術(shù)切除腺瘤。術(shù)后腺瘤。術(shù)后TSH反饋抑制反饋抑制 解除，原來腺瘤周圍萎縮的甲狀腺組織可解除，原來腺瘤周圍萎縮的甲狀腺組織可 逐漸恢復(fù)功能，一般無需補(bǔ)充甲狀腺素。逐漸恢復(fù)功能，一般無需補(bǔ)充甲狀腺素。 不適手術(shù)者可行不適手術(shù)者可行放射性碘治療放射性碘治療，但劑量較，但劑量較 大；在服碘

20、前后幾日應(yīng)服用甲狀腺片。大；在服碘前后幾日應(yīng)服用甲狀腺片。 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 又稱：又稱：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或 Plummer 病。病。 4050歲以上女性多見；歲以上女性多見； 常發(fā)生于常發(fā)生于多年單純性甲狀腺腫多年單純性甲狀腺腫的患者；的患者； ECT顯示顯影劑分布不均勻，有多個局灶顯示顯影劑分布不均勻，有多個局灶 性濃集影。性濃集影。 結(jié)節(jié)的功能呈結(jié)節(jié)的功能呈自主性自主性，不受，不受TSH興奮或興奮或TH 抑制。抑制。 起病較慢，病情較輕起病較慢，病情較輕 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)多見，而神經(jīng)興奮癥狀不表現(xiàn)多見，而神經(jīng)興奮癥狀不 明顯；

21、明顯； 一般無突眼，甲狀腺腫大，可觸及多個結(jié)一般無突眼，甲狀腺腫大，可觸及多個結(jié) 節(jié)，無血管雜音。節(jié)，無血管雜音。 治療首選治療首選放射性碘治療放射性碘治療，劑量較大；如有，劑量較大；如有 壓迫癥狀或疑及癌變時可考慮手術(shù)。壓迫癥狀或疑及癌變時可考慮手術(shù)。 垂體性甲亢垂體性甲亢 臨床上較少見，多由臨床上較少見，多由垂體腫瘤垂體腫瘤引起。引起。 兒童兒童多見；多見； 輕、中度甲亢，輕、中度甲亢，甲狀腺腫大甲狀腺腫大； T3、T4升高，升高，TSH亦升高亦升高； 攝碘率升高；攝碘率升高； CT可見垂體占位病變；可見垂體占位病變； 部分患者伴有肢端肥大癥或泌乳閉經(jīng)綜合征。部分患者伴有肢端肥大癥或泌乳閉經(jīng)綜合征。 治療應(yīng)首先采用治療應(yīng)首先采用抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物控制甲亢；控制甲亢； 然后行然后行垂體放療或手術(shù)垂體放療或手術(shù)。 甲狀腺炎引起的