過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[記錄圖表]

1、嬰兒過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（嬰兒期） 編號(hào)：過(guò)敏是兒童常見(jiàn)的三大疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率不斷升高。目前對(duì)于過(guò)敏性疾病還無(wú)有效的治療方法，因此預(yù)防非常重要。以下問(wèn)卷能夠幫助您了解寶寶將來(lái)發(fā)生過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)程度，更好的針對(duì)過(guò)敏進(jìn)行有效的預(yù)防。日期： 年 月 日 過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)篩查內(nèi)容：注：請(qǐng)根據(jù)個(gè)人情況在相應(yīng)內(nèi)容的分值內(nèi)劃“”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估寶寶家屬經(jīng)常發(fā)生偶爾發(fā)生無(wú)孕婦320丈夫320兄弟姐妹320寶寶的爺爺、奶奶、外公、外婆210第一部分：遺傳因素過(guò)敏癥狀部位疾病癥狀呼吸系統(tǒng)哮喘/喘息呼吸困難、咻咻呼吸聲、胸悶、慢性咳嗽過(guò)敏性鼻炎早晨不斷打噴嚏、流鼻水、鼻癢、鼻塞眼睛過(guò)敏性結(jié)膜炎眨眼、紅眼、眼睛癢、灼熱感、黑眼圈腸胃系

2、統(tǒng)過(guò)敏性腸炎惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹絞痛皮膚濕疹紅色小丘疹，好發(fā)于臉頰耳后、頭皮、頸、四肢關(guān)節(jié)蕁麻疹身體任何部位第 孕二 期部 用分 藥序號(hào)問(wèn)題回答和計(jì)分是否1懷孕期間使用過(guò)保胎藥402懷孕期間使用過(guò)抗生素或解熱鎮(zhèn)痛藥30第 環(huán)三 境部 因分 素序號(hào)問(wèn)題回答和計(jì)分是否1懷孕期間經(jīng)常吸煙或接觸吸煙環(huán)境302懷孕期間經(jīng)常接觸洗手液、消毒劑、洗滌劑、清潔劑、濕紙巾、空氣清新劑203懷孕期間經(jīng)常接觸殺蟲(chóng)劑或驅(qū)蟲(chóng)劑104懷孕期間心理壓力很大10第 分四 娩部 方分 式序號(hào)問(wèn)題回答和計(jì)分是否1曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)選擇性剖宮產(chǎn)（并非醫(yī)生診斷后認(rèn)為需要，而由孕婦自行選擇進(jìn)行的剖宮產(chǎn)）02曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)病理性剖宮產(chǎn)（經(jīng)醫(yī)生

3、診斷，認(rèn)為需要進(jìn)行的剖宮產(chǎn)）3寶寶是剖宮產(chǎn)所生304寶寶出生后 3 天內(nèi)吃過(guò)普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）305寶寶出生后 3 天 -1 個(gè)月內(nèi)吃過(guò)普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）您的測(cè)試結(jié)果：過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)因素得分第一部分：遺傳因素第二部分：孕期用藥第三部分：環(huán)境因素第四部分：分娩方式總得分過(guò) 評(píng)敏 估風(fēng) 標(biāo)險(xiǎn) 準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)程度過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)得分未見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)0分低風(fēng)險(xiǎn)1-4中度風(fēng)險(xiǎn)5-7高風(fēng)險(xiǎn)8-10嬰兒牛奶蛋白相關(guān)癥狀評(píng)分（CoMiSS） 編號(hào)：以下問(wèn)卷能夠幫助您初步判斷嬰兒所發(fā)生的癥狀是否與喂養(yǎng)牛奶蛋白有關(guān)日期： 年 月 日 注：該癥狀

4、評(píng)分表總分為 33 分，除呼吸道評(píng)分為 0-3 分外，其余均為 0-6 分。當(dāng)評(píng)分 12 分時(shí)，患兒的癥狀很可能與牛奶蛋白過(guò)敏有關(guān)，患兒很可能是牛奶蛋白過(guò)敏。癥狀分?jǐn)?shù)描述評(píng)分哭鬧0 1 小時(shí) / 天11-1.5 小時(shí) / 天21.5-2 小時(shí) / 天32-3 小時(shí) / 天43-4 小時(shí) / 天54-5 小時(shí) / 天6 5 小時(shí) / 天返流00-2 次發(fā)作 / 天1 3- 5 次，少量25 次發(fā)作，1 勺匙35 次發(fā)作，返流量達(dá)到喂哺量的一半，頻率小于喂養(yǎng)次數(shù)的一半4每次喂養(yǎng)后都持續(xù)少量返流超過(guò) 30 分鐘5返流量達(dá)到喂哺量的一半至全量，頻率至少為喂養(yǎng)次數(shù)的一半6每次喂養(yǎng)后全部返流糞便4類(lèi)型 1 和 2( 硬結(jié) )0類(lèi)型 3 和 4( 正常 )2類(lèi)型 5( 軟便 )4類(lèi)型 6( 液態(tài)，如果與感染無(wú)關(guān) )6類(lèi)型 7( 水樣便 )皮膚0-6特應(yīng)性濕疹頭頸軀