國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第三版

1、. 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 第三版第三版 接駕市衛(wèi)生院接駕市衛(wèi)生院 . 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目十三項(xiàng)內(nèi)容 一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理 二、健康教育 三、預(yù)防接種 四、0-6歲兒童健康管理 五、孕產(chǎn)婦健康管理 六、老年人健康管理 七、高血壓患者健康管理 八、2型糖尿病患者健康管理 九、重性精神疾病患者管理 十、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù) 十一、中醫(yī)藥健康管理服務(wù) 十二、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理 十三、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管 . 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 。以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精 神疾病患者等

2、人群為重點(diǎn)。 二、服務(wù)內(nèi)容 居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人 群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。 . 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理 三、考核指標(biāo) （一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。 （二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民 數(shù)100。 （三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù) 100。 （四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案 總份數(shù)100。 注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服 務(wù)記錄的健康檔案。 . 健康教育服務(wù)規(guī)范 健康教育主要內(nèi)容 1.開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)

3、運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)?、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育 2.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、 艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育 3.開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計(jì)劃生育、 學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。 4.開展應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。 5.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。 . 健康教育服務(wù)規(guī)范 1.提供健康教育資料 發(fā)放印刷資料：每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于1212種內(nèi)容的印種內(nèi)容的印 刷資料，并及時(shí)更新補(bǔ)

4、充，保障使用。刷資料，并及時(shí)更新補(bǔ)充，保障使用。 播放音像資料：在門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所在門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所 或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場播放。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場播放。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于 6 6種。種。 2.設(shè)置健康教育宣傳欄 衛(wèi)生院宣傳欄不少于衛(wèi)生院宣傳欄不少于2 2個(gè)，村衛(wèi)生室不少于個(gè)，村衛(wèi)生室不少于1 1個(gè)，每個(gè)宣傳個(gè)，每個(gè)宣傳 欄的面積不少于欄的面積不少于2 2平方米。設(shè)置在明顯位置，宣傳欄中心平方米。設(shè)置在明顯位置，宣傳欄中心 位置距地面位置距地面1.51.51.61.6米高。每個(gè)機(jī)構(gòu)每米高。每個(gè)機(jī)構(gòu)每2 2個(gè)月最少更換個(gè)月最少更換1

5、1次次 健康教育宣傳欄內(nèi)容。健康教育宣傳欄內(nèi)容。 . 健康教育服務(wù)規(guī)范 3.開展公眾健康咨詢活動(dòng) 利用各種健康主題日或針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，利用各種健康主題日或針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問題， 開展健康咨詢活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料，每年至少開開展健康咨詢活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料，每年至少開 展展9 9次公眾健康咨詢活動(dòng)。次公眾健康咨詢活動(dòng)。 4.舉辦健康知識(shí)講座 定期舉辦健康知識(shí)講座，每月至少舉辦定期舉辦健康知識(shí)講座，每月至少舉辦1 1次健康知次健康知 識(shí)講座，村衛(wèi)生室每兩個(gè)月至少舉辦識(shí)講座，村衛(wèi)生室每兩個(gè)月至少舉辦1 1次健康知識(shí)次健康知識(shí) 講座。講座。 5.開展個(gè)體化健康教育 醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等

6、醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)時(shí)，要開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健服務(wù)時(shí)，要開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健 康技能的教育?？导寄艿慕逃?。 . 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)06歲兒童和其他重點(diǎn)人群。 二、預(yù)防接種管理 1.及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的06歲兒童建立預(yù)防 接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。 2.每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整 理。 三、預(yù)防接種 根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接 種。根據(jù)傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗 強(qiáng)化免疫、群體性接種工作和應(yīng)急接種工作。 . 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 1.接種

7、前的工作。在對(duì)兒童接種前應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、在對(duì)兒童接種前應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、 ?。?，核對(duì)受種者信息及接種記錄，確定本次受種對(duì)象、接種疫苗的?。?，核對(duì)受種者信息及接種記錄，確定本次受種對(duì)象、接種疫苗的 品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或 者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng) 2.接種時(shí)的工作。在接種操作時(shí)再次查驗(yàn)核對(duì)受種者姓名、預(yù)防在接種操作時(shí)再次查驗(yàn)核對(duì)受種者姓名、預(yù)防 接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對(duì)

8、無誤后嚴(yán)格按照預(yù)接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對(duì)無誤后嚴(yán)格按照預(yù) 防接種工作規(guī)范規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安防接種工作規(guī)范規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安 全注射等要求予以接種。全注射等要求予以接種。 3.接種后的工作。告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室 觀察觀察3030分鐘。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，與兒童監(jiān)分鐘。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，與兒童監(jiān) 護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。 . 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 四、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理

9、如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照全國疑 似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案的要求進(jìn)行處理和報(bào)告。 五、考核指標(biāo) （一）建證率=年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)/年度轄區(qū) 內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證人數(shù)100。 （二）某種疫苗接種率=年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)際接 種人數(shù)/某種疫苗年度應(yīng)接種人數(shù)100。 . 06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 一、新生兒家庭訪視 新生兒出院后周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí) 進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況等。根據(jù) 新生兒的具體情況，有針對(duì)性地對(duì)家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù) 理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。 二、新生兒滿月健康管理 新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

10、院進(jìn)行隨訪。重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小 便、黃疸等情況，對(duì)其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和 發(fā)育評(píng)估。 . 06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 三、嬰幼兒健康管理 滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行，時(shí)間分別在3 、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。在嬰幼 兒68、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測。 四、學(xué)齡前兒童健康管理 為46歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。 五、0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù) 在兒童6、12、18、24、30、36月齡時(shí)對(duì)兒童家長進(jìn)行 兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)。 . 06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 六、考核指標(biāo) （一）新生兒訪視率年度轄區(qū)內(nèi)接受1次

11、及以上訪視的 新生兒人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100。 （二）兒童健康管理率年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上隨訪 的06歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的06歲兒童數(shù) 100。 （三）兒童系統(tǒng)管理率年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理 的06歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的06歲兒童數(shù) 100。 . 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 （一）孕早期健康管理 孕12周前為孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，并進(jìn)行第1次 產(chǎn)前隨訪。 （二）孕中期健康管理 孕1620周、2124周各進(jìn)行1次隨訪，對(duì)孕婦的健康狀 況和胎兒的生長發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。 . 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 （三）孕晚期健康管理 1.督促孕產(chǎn)婦在孕2836周、3740周去有助產(chǎn)資質(zhì)

12、的 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次隨訪。 （四）產(chǎn)后訪視 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在收到孕情信息后，應(yīng)于37天內(nèi)到產(chǎn)婦家中 進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新 生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。 產(chǎn)后42天健康檢查 對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂 養(yǎng)6個(gè)月、嬰幼營養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。 . 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 考核指標(biāo) （一）早孕建冊(cè)率=轄區(qū)內(nèi)孕12周之前建冊(cè)的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi) 活產(chǎn)數(shù)100。 （二）孕婦健康管理率=轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產(chǎn) 前隨訪服務(wù)的人數(shù)/該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100。 （三）產(chǎn)后訪視率=轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)的接受過產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù) /該地該時(shí)間

13、內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100。 . 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對(duì)象及內(nèi)容 每年為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人免費(fèi)提供1次健康管理服 務(wù)，包括生活自理能力和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助 檢查和健康指導(dǎo)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生 保健、疾病防治等健康指導(dǎo) 二、輔助檢查 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷 丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮） 、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 . 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 三、健康指導(dǎo) 告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入 相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期

14、復(fù)查。 3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌 倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。 4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。 . 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 四、考核指標(biāo) 1、老年人管理花名冊(cè) 2、老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，體檢內(nèi)容及時(shí)記錄到 電子檔案及紙質(zhì)檔案，體檢表完整。 3、每年進(jìn)行一次老年人自理能力評(píng)估 4、每年為老年人提供一次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。包括中 醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。 5、老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65 歲及以上常住居民數(shù)100。 6、健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽 查的健康體檢表數(shù)100 . 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

15、 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查 1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測量血壓。 . 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2.2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素的居民在去除可能引起血壓升高的因素 后預(yù)約其復(fù)查，非同日后預(yù)約其復(fù)查，非同日3 3次血壓高于正常，可初步次血壓高于正常，可初步 診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院 確診，確診，2 2周

16、內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高 血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā) 性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 3.3.建議高危人群每半年至少測量建議高危人群每半年至少測量1 1次血壓，并接受次血壓，并接受 醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 . 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （二）隨訪評(píng)估 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪 （三）分類干預(yù) （1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg ）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重 的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次

17、隨訪時(shí)間。 . 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （2 2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 140 mmHg140 mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg90mmHg，或出現(xiàn)藥，或出現(xiàn)藥 物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí) 增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥 物，物，2 2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。 （3 3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良 反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的

18、并發(fā)癥或原有并發(fā)癥 加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 2周內(nèi)主動(dòng)周內(nèi)主動(dòng) 隨訪轉(zhuǎn)診情況。隨訪轉(zhuǎn)診情況。 . 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 三、考核指標(biāo) 1 1、每年進(jìn)行、每年進(jìn)行1 1次較全面的健康檢查，可與隨訪相次較全面的健康檢查，可與隨訪相 結(jié)合，體檢內(nèi)容及時(shí)記錄到電子檔案及紙質(zhì)檔案結(jié)合，體檢內(nèi)容及時(shí)記錄到電子檔案及紙質(zhì)檔案 ，體檢表完整。，體檢表完整。 2 2、高血壓患者管理花名冊(cè)及臺(tái)賬。、高血壓患者管理花名冊(cè)及臺(tái)賬。 3 3、年度內(nèi)的、年度內(nèi)的4 4次隨訪記錄，紙質(zhì)檔案與電子檔案次隨訪記錄，紙質(zhì)檔案與電子檔案 內(nèi)容一致。內(nèi)容一致。 4 4、高血壓患病

19、率高血壓患病率= =總?cè)丝诳側(cè)丝?5%85%18.8%18.8%，高高 血壓應(yīng)管理人數(shù)血壓應(yīng)管理人數(shù)= =35%35%，高血壓規(guī)范管理率，高血壓規(guī)范管理率 = =60%60%。 . 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康 教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人 員的健康指導(dǎo)。 . 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （二）隨訪評(píng)估 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測 ，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。 （三）分類干預(yù) （1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0m

20、mol/L），無 藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者 ，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 . 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值 7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從 情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不 同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。 （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反 應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 ，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起 制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴 患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立

21、即就診。 . 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 三、考核指標(biāo) 1 1、每年進(jìn)行、每年進(jìn)行1 1次較全面的健康檢查，可與隨訪相次較全面的健康檢查，可與隨訪相 結(jié)合，體檢內(nèi)容及時(shí)記錄到電子檔案及紙質(zhì)檔案結(jié)合，體檢內(nèi)容及時(shí)記錄到電子檔案及紙質(zhì)檔案 ，體檢表完整。，體檢表完整。 2 2、糖尿病患者管理花名冊(cè)及臺(tái)賬。、糖尿病患者管理花名冊(cè)及臺(tái)賬。 3 3、年度內(nèi)的、年度內(nèi)的4 4次隨訪記錄，紙質(zhì)檔案與電子檔案次隨訪記錄，紙質(zhì)檔案與電子檔案 內(nèi)容一致。內(nèi)容一致。 4 4、糖尿病患病率糖尿病患病率= =總?cè)丝诳側(cè)丝?5%85%18.8%18.8%，糖糖 尿病應(yīng)管理人數(shù)尿病應(yīng)管理人數(shù)= =35%35%，糖尿病規(guī)

22、范管理率，糖尿病規(guī)范管理率 = =60%60%。 . 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精 神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為 紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一 組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏 執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲 滯伴發(fā)精神障礙。 . 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）患者信息管理 將重性精神疾病患者納入管理，為其建立一般居民健康檔 案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。 （二）隨訪評(píng)估 對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨

23、訪4次，每次隨 訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估； . 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí) 0級(jí)：無符合以下15級(jí)中的任何行為； 1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為； 2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止 3級(jí)：明顯打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸 說而停止； 4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物或人，不能 接受勸說而停止。包括自傷、自殺； 5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者 縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。 . 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 （三）分類干預(yù) 1.1.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3 35 5級(jí)

24、或精神病級(jí)或精神病 癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或 嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院 。對(duì)于未住院的患者，。對(duì)于未住院的患者，2 2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。 2.2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1 12 2級(jí)，或精級(jí)，或精 神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較 差，查找原因?qū)ΠY治療，經(jīng)初步處理后觀察差，查找原因?qū)ΠY治療，經(jīng)初步處理后觀察2 2周，周， 若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方

25、案，3 3個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí) 隨訪隨訪; ;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 . 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 3.3.病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0 0級(jí)，且精神癥狀基級(jí)，且精神癥狀基 本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或 良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無 其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3 3 個(gè)月時(shí)隨訪。個(gè)月時(shí)隨訪。 4.4.每次隨訪根據(jù)

26、患者病情的控制情況，對(duì)患者及每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及 其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練 等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助 。 . 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 （四）健康體檢 在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行 1次健康檢查。體檢內(nèi)容及時(shí)記錄到電子檔案及紙質(zhì)檔案，體檢表完 整。 五、考核指標(biāo) （一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病 患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100。 （二）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)

27、范要求進(jìn)行管理的 確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù) 100。 （三）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的 患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。 . 肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳 痰2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因 消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“ 雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病 檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及 時(shí)就醫(yī)。 . 肺結(jié)核患者健康

28、管理服務(wù)規(guī)范 （二）第一次入戶隨訪 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺 結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下： （1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家 屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化 療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核 患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。 （2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染 。 （3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。 （4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)

29、、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí) 就診。 若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào) 告。 . 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范 1 1、 每每 年年 為為 6 6 5 5 歲歲 及及 以以 上上 老老 年年 人人 提提 供供 1 1 次次 中中 醫(yī)醫(yī) 藥藥 健健 康康 管管 理理 服服 務(wù)。務(wù)。 2 2、 每每 年年 對(duì)對(duì) 0 0 - - 3 3 6 6 個(gè)個(gè) 月月 兒兒 童童 在在 不不 同同 年年 齡齡 段段 對(duì)對(duì) 兒兒 童童 家家 長長 進(jìn)進(jìn) 行行 兒兒 童童 中中 醫(yī)醫(yī) 藥藥 健健 康康 指指 導(dǎo)。導(dǎo)。 二、二、 服服 務(wù)務(wù) 對(duì)對(duì) 象象 1 1、 轄轄 區(qū)

30、區(qū) 內(nèi)內(nèi) 6 6 5 5 歲歲 及及 以以 上上 常常 住住 居居 民。民。 2 2、 轄轄 區(qū)區(qū) 內(nèi)內(nèi) 0 0 - - 3 3 6 6 個(gè)個(gè) 月月 常常 住住 兒兒 童。童。 . 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范 三、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)內(nèi)容 （一）（一）6565歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù) 每年為老年人提供每年為老年人提供1 1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。 1、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí) 按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表前按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄

31、表前3333項(xiàng)問題采項(xiàng)問題采 集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，并將辨識(shí)結(jié)果體質(zhì)辨識(shí)，并將辨識(shí)結(jié)果 告知服務(wù)對(duì)象。告知服務(wù)對(duì)象。 2 2、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)、中醫(yī)藥保健指導(dǎo) 根據(jù)不同體質(zhì)從根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn) 動(dòng)保健、穴位保健動(dòng)保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。 . 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范 （二）（二）0-360-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo) 在兒童在兒童6 6、1212、1818、2424、3030、3636月齡月齡時(shí)時(shí)

32、對(duì)兒童家長進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)。對(duì)兒童家長進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)。 1 1、向家長提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)。、向家長提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)。 2 2、 在兒童在兒童6 6、1212月月齡給家長傳授齡給家長傳授摩腹和捏脊摩腹和捏脊方法；在方法；在 1818、2424月齡月齡傳授按揉傳授按揉迎香穴、足三里迎香穴、足三里穴的方法；在穴的方法；在3030、3636 月齡傳授按揉月齡傳授按揉四神聰四神聰穴的方法穴的方法 . 傳染病及突發(fā)公共 衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義 是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害 的重大傳染病疫情、群體性不明原因

33、疾病、重大食物和職 業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。 二、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)規(guī)范填寫門診日志、入/出院登 記本、X線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診 療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫中 華人民共和國傳染病報(bào)告卡；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共 衛(wèi)生事件時(shí)，按要求填寫突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào) 告卡。 . 傳染病及突發(fā)公共 衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 三、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告 1.報(bào)告程序與方式。 具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的機(jī)構(gòu)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行傳染病和/ 或突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 2.報(bào)告時(shí)限。 發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型 肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病 人，應(yīng)按有關(guān)要求于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)其他乙、丙類傳 染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者，應(yīng) 于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。 . 傳染病及突發(fā)公共 衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 3.訂正報(bào)告和補(bǔ)報(bào)。 發(fā)現(xiàn)報(bào)告錯(cuò)誤，或報(bào)告病例轉(zhuǎn)歸或診斷情況發(fā)生變化時(shí)， 應(yīng)及時(shí)對(duì)傳染病報(bào)告卡和/或突發(fā)公共衛(wèi)生事