護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)[表格借鑒]

1、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)要求護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，是對(duì)患兒住院期間病情觀察和護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，護(hù)理人員必須按一下要求書(shū)寫(xiě)。1、 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合相互統(tǒng)一。避免重復(fù)和矛盾。2、 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范3、 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。4、 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。5、 文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6、 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法

2、掩蓋或去除原來(lái)的字跡。7、 按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，需簽名的記錄必須簽全名。8、 實(shí)習(xí)、進(jìn)修及使用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)持有合法執(zhí)業(yè)證書(shū)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。9、 護(hù)士長(zhǎng)有審查修改本科護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)在原紀(jì)錄劃雙橫線(xiàn)，并在其上方注明修改內(nèi)容、日期，修改人員簽名，要保持原紀(jì)錄清楚、可辨，10、 因搶救急危患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。11、 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。12、 電子版的護(hù)理文書(shū)，按系統(tǒng)打印出的格式應(yīng)用，有電子簽名的記錄需手寫(xiě)簽名后方可生效。護(hù)理記錄單適用范圍：所有患兒入院

3、后填寫(xiě)記錄內(nèi)容與填寫(xiě)要求：1， 護(hù)理等級(jí)：根據(jù)醫(yī)囑分為特護(hù)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)。2， 瞳孔、意識(shí)：根據(jù)患兒實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇相應(yīng)符號(hào)填寫(xiě)（詳見(jiàn)護(hù)理記錄單備注欄），意識(shí)喪失、使用鎮(zhèn)定藥物的患者“意識(shí)”欄內(nèi)不做標(biāo)識(shí)，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)具體描述。3， 體溫、箱溫、脈搏、呼吸、血壓：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。（37在體溫單上不顯示）。4， 血氧飽和度：填寫(xiě)實(shí)際監(jiān)測(cè)的數(shù)值。5， 吸氧、呼吸機(jī)的使用：可根據(jù)實(shí)際情況在“病情觀察及措施”詳細(xì)的記錄吸氧方式如：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，直到醫(yī)囑停止。出入量入量：項(xiàng)目包括：名稱(chēng)、量、途徑。名稱(chēng)主要

4、是填寫(xiě)各種液體及藥物、各種食物、飲料以及營(yíng)養(yǎng)液等。途徑：填寫(xiě)靜滴、靜推、泵入、壺入、肌內(nèi)、皮下、皮內(nèi)、口入、胃管注入、氣管肌注。如藥物需要控制輸液速度或?yàn)楸萌?，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)記錄具體滴數(shù)或泵入速度，單位分別為滴/分、ml/h。出量包括的項(xiàng)目名稱(chēng)、量及顏色性狀。名稱(chēng)主要是填寫(xiě)尿、便、嘔吐物、引流液、胃腸減壓、抽出液體。需要時(shí)寫(xiě)明顏色性狀。患者有各種引流管時(shí)，可直接在出量欄內(nèi)記錄引流液的名稱(chēng)、量及顏色形狀，病情觀察及措施欄內(nèi)不再重復(fù)描述。液體出量應(yīng)于晚19:00做12小時(shí)小結(jié)，至次日晨07:00做24小時(shí)總結(jié)。如是新入院或是手術(shù)后的病人，三小時(shí)之內(nèi)不做十二小時(shí)小結(jié)或總結(jié)，按實(shí)時(shí)做出入量小

5、結(jié)/和總結(jié)。一級(jí)護(hù)理的患兒不做24小時(shí)總結(jié)和12小時(shí)小結(jié)。皮膚情況完好用表示如果有壓瘡，出血點(diǎn)、破損、水腫等情況下在病情觀察及措施內(nèi)詳細(xì)的記錄破損、壓瘡等部位、范圍、深度以及采取的護(hù)理措施。管路的護(hù)理：填寫(xiě)的管路名稱(chēng)包括：尿管、胃管、胸腔閉式引流管、picc、留置針等。在病情觀察及措施詳細(xì)的記錄是否通暢在位特別護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)2：一級(jí)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)3：搶救護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)4：死亡護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)特別護(hù)理記錄單1：生命體征2：基礎(chǔ)護(hù)理3：奶量4：尿、便5：病情變化6：藥口服、輸液、血7：十二小時(shí)小結(jié)、二十四小時(shí)總結(jié)（新入院患兒護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)、出院患兒護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)）1：生命體征心率（135-145

6、次/分） 、血壓、血氧飽和度（90 %-95%為預(yù)防氧療副作用及并發(fā)癥，臨床上檢測(cè)血氧飽和度在88%-93%之間為宜不超過(guò)95%）、皮膚顏色、呼吸頻率（35-45次/分）血糖2：奶量補(bǔ)充遺囑轉(zhuǎn)或膳食單3：尿、便查看大便次數(shù)（寶寶三天沒(méi)有大便報(bào)告醫(yī)生4：病情變化接班交班血糖特殊病情變化1：接班：患兒心電監(jiān)護(hù)儀呈竇性心率，四肢暖，哭聲響，左上肢留置針固定完好，液體暢。2：交班：患兒日間（晚間、夜間）。3：血糖正常值：大于2mmol/L小于7.6mmol/L（生命體征血糖要與病情變化的一致記得查醫(yī)囑）輸血患兒要在病情變化里描述（記錄輸血類(lèi)型、量、注意皮膚顏色不能寫(xiě)紅潤(rùn)）生命體征也要體現(xiàn)出來(lái)，輸血完畢后要有錄（血保留24小時(shí)）新入院患兒護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)注意：時(shí)