
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文檔簡(jiǎn)介
1、消化道出血死人不容易 但消化道出血有時(shí)挺嚇人 內(nèi)內(nèi) 容容 心血管科中消化道出血(上心血管科中消化道出血(上) )的常見原因的常見原因 NSAIDNSAID相關(guān)性粘膜損傷機(jī)制、流行病學(xué)及預(yù)防治療策略相關(guān)性粘膜損傷機(jī)制、流行病學(xué)及預(yù)防治療策略 應(yīng)激性粘膜病變機(jī)制、流行病學(xué)及預(yù)防治療策略應(yīng)激性粘膜病變機(jī)制、流行病學(xué)及預(yù)防治療策略 心血管病合并消化道出血的臨床對(duì)策心血管病合并消化道出血的臨床對(duì)策 病例分享病例分享-心血管疾病合并消化道出血時(shí)的臨床決策心血管疾病合并消化道出血時(shí)的臨床決策 消化道出血的病因消化道出血的病因 NSAIDs RMI SRMD 35% 25% 20% 20% NSAIDsNSA
2、IDs相關(guān)性粘膜損傷相關(guān)性粘膜損傷應(yīng)激性粘膜病變應(yīng)激性粘膜病變(SRMD)(SRMD) 心血管科心血管科 消化道出血常見原因消化道出血常見原因 急性胃腸粘膜病急性胃腸粘膜病 NSAIDsNSAIDs分類分類 根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,可分為:根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,可分為: (1)(1)水楊酸類:如阿司匹林和水楊水楊酸類:如阿司匹林和水楊 酸鈉酸鈉 (2)(2)吲哚類:如消炎痛(吲哚美吲哚類:如消炎痛(吲哚美 辛)、奇諾力辛)、奇諾力 (3)(3)吡唑酮類:如保泰松吡唑酮類:如保泰松 (4)(4)滅酸類:如氟滅酸、雙氯滅酸滅酸類:如氟滅酸、雙氯滅酸 及扶他林及扶他林 (5)(5)丙酸衍生物:如布洛芬、優(yōu)布丙
3、酸衍生物:如布洛芬、優(yōu)布 芬和萘普生芬和萘普生 (6)(6)其它:如炎痛喜康其它:如炎痛喜康 美國(guó)美國(guó)FDAFDA確認(rèn)的確認(rèn)的NSAIDsNSAIDs分成三類:分成三類: (1)(1)乙酰水楊酸鹽類,包括阿司匹林乙酰水楊酸鹽類,包括阿司匹林 (2)(2)非乙?;畻钏猁}類,包括水楊酸非乙?;畻钏猁}類,包括水楊酸 鎂等鎂等 (3)(3)非水楊酸鹽類,包括布洛芬、吲哚非水楊酸鹽類,包括布洛芬、吲哚 美辛等美辛等 NSAIDs-NSAIDs-全球應(yīng)用最廣泛的藥物全球應(yīng)用最廣泛的藥物 腫瘤 外科 血管 NSAIDS 風(fēng)濕 呼吸 心血管 消化 神經(jīng) 抗血小板抗血小板 藥物藥物 每天每天3000萬人服用
4、萬人服用NSAIDs,全球使用者達(dá),全球使用者達(dá)5億億 NSAIDsNSAIDs的主要副作用的主要副作用 胃腸粘膜損傷胃腸粘膜損傷 糜爛性食道炎糜爛性食道炎 糜爛性胃炎糜爛性胃炎: :半數(shù)內(nèi)鏡下半數(shù)內(nèi)鏡下 消化性潰瘍消化性潰瘍:10-25% :10-25% 上消化道出血上消化道出血:1-2%:1-2% 下消化道損傷及出血下消化道損傷及出血 血小板功能不良血小板功能不良 急性腎功能衰竭(易感者)急性腎功能衰竭(易感者) 水鈉潴留致水腫水鈉潴留致水腫 藥物性腎?。ㄖ雇此幭嚓P(guān)性)藥物性腎病(止痛藥相關(guān)性) 過期妊娠和分娩抑制過期妊娠和分娩抑制 過敏過敏 NSAIDsNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷機(jī)制相關(guān)
5、性粘膜損傷機(jī)制 NSAIDs損傷損傷 內(nèi)源性內(nèi)源性PG缺乏缺乏 胃高動(dòng)力狀態(tài)胃高動(dòng)力狀態(tài) 中性粒細(xì)胞活化中性粒細(xì)胞活化 微循環(huán)紊亂微循環(huán)紊亂 直接粘膜毒性直接粘膜毒性 NSAIDsNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的系統(tǒng)作用相關(guān)性粘膜損傷的系統(tǒng)作用 NO iNOS eNOS nNOS NSAIDsNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的局部作用相關(guān)性粘膜損傷的局部作用 胃內(nèi)胃內(nèi)pH 70 Years Use of steroids 13.5 9.0 7.0 6.4 5.6 2.2 An Evidence-Based Approach to Prescribing NSAIDs. Third Canadian Co
6、nsensus Conference The journal of Rheumatology 2006;33:1:143 NSAIDsNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的高危因素相關(guān)性粘膜損傷的高危因素 25,5390人使用人使用NSAIDs或小劑量或小劑量ASA(75mg/d); PU并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率 Annual incidence per100 000 population population All patientsTaking aspirinTaking NSAIDS All ages255 39010.62.54.0 ages65216 2736.61.12.5 ages6539
7、 11732.710.712.0 OR(95%CI)5.010.14.7 P-value 0.0010.0010.001 A.S Taha, et al. A.P.T. 2008;878-85 年年 齡齡 越越 大大 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn) 越越 高高 年齡越大,年齡越大, NSAIDsNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷越高相關(guān)性粘膜損傷越高 用藥時(shí)間越長(zhǎng)用藥時(shí)間越長(zhǎng) NSAIDsNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷發(fā)生率越高相關(guān)性粘膜損傷發(fā)生率越高 Gaithersburg, et al. FDA Arthritis Advisory Committee , 2001 癥狀性癥狀性NSAIDNSAID潰瘍發(fā)生的高危因素潰
8、瘍發(fā)生的高危因素 什么情況需要采取預(yù)防措施什么情況需要采取預(yù)防措施 有消化性潰瘍病史有消化性潰瘍病史 高齡患者(高齡患者(65y65y) NSAIDNSAID與阿斯匹林同用與阿斯匹林同用 NSAIDNSAID與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用 有嚴(yán)重伴隨病有嚴(yán)重伴隨病 高劑量高劑量NSAIDNSAID NSAIDsNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的預(yù)防措施相關(guān)性粘膜損傷的預(yù)防措施 對(duì)有高危因素患者必須采取預(yù)防措施 盡可能選擇副反應(yīng)少的NSAID、有效最小劑量 PPI、H2RA,胃黏膜保護(hù)劑? 有潰瘍病史者常規(guī)根除Hp NSAIDsNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的治療相關(guān)性粘膜損傷的治療 可
9、停用可停用NSAIDNSAID H H2 2RARA、PPIPPI常規(guī)治療常規(guī)治療 胃粘膜保護(hù)劑胃粘膜保護(hù)劑 繼續(xù)使用繼續(xù)使用NSAIDNSAID 首選首選PPIPPI常量或倍量,療程常量或倍量,療程4-84-8周周 H H2 2RARA常量分常量分2 2次服,療程延長(zhǎng)次服,療程延長(zhǎng) 胃粘膜保護(hù)劑胃粘膜保護(hù)劑 檢測(cè)檢測(cè)HpHp,陽性者應(yīng)根除,陽性者應(yīng)根除HpHp 治愈后如不能停用治愈后如不能停用NASIDNASID,常規(guī)抑酸劑維持治療,常規(guī)抑酸劑維持治療 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防及治療專家共識(shí)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防及治療專家共識(shí) 應(yīng)激性粘膜病變的定義 (Stress Related
10、Mucosal Disease, SRMD) 各種嚴(yán)重應(yīng)激因素導(dǎo)致的消化道粘膜損傷(淺表粘膜破壞)發(fā)展到應(yīng)激性潰瘍(集中 的深層粘膜破壞)的連續(xù)過程,包括糜爛、潰瘍、出血等 稱謂不同,本質(zhì)一樣如:急性胃粘膜病變、應(yīng)激性胃糜爛、急性糜爛性胃炎、急性出 血性胃炎、急性胃十二指腸潰瘍、急性應(yīng)激性出血、應(yīng)激性胃腸道壞死綜合征、應(yīng)激 相關(guān)性胃粘膜損傷 應(yīng)激性粘膜損害應(yīng)激性粘膜損害應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 機(jī)制機(jī)制 流行病學(xué)流行病學(xué) Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29.N Eng J Med 1974;291:925-929 Ann Intern Med 1985;103
11、:173-177. Gastrointest Endos 1987;33:151 JAMA 1996;275:380-314. N Eng J Med 1994;330:377-381 Ann Intern Med 1994;121:568-575. Am J Med 1984;76:623-630 SRMDSRMD的常見病因(應(yīng)激源)的常見病因(應(yīng)激源) 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001 MODS/MOF 嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻?重型顱腦外傷重型顱腦外傷 嚴(yán)重心理應(yīng)激嚴(yán)重心理應(yīng)激 全
12、身嚴(yán)重感染全身嚴(yán)重感染 休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù) 心腦血管意外心腦血管意外 SRMD 多種疾病均可導(dǎo)致多種疾病均可導(dǎo)致SRMDSRMD的發(fā)生,的發(fā)生, ICUICU中的常見疾患多為中的常見疾患多為SRMDSRMD的應(yīng)激源的應(yīng)激源 各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率 基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%) 手術(shù) 3.210.9 顱腦創(chuàng)傷 10.473.6 大面積燒傷 18.937.0 腦血管意外 14.755.6 多臟器功能衰竭 43.585.0 SRMDSRMD對(duì)預(yù)后的影響對(duì)預(yù)后的影響 -ICU-ICU中出血與死亡率高
13、度相關(guān)性中出血與死亡率高度相關(guān)性 Ann Intern Med 1985;103:173-177.Crit Care 2001;5:368-375 Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35 SRMDSRMD對(duì)預(yù)后的影響對(duì)預(yù)后的影響 -出血導(dǎo)致出血導(dǎo)致ICUICU患者住院天數(shù)延長(zhǎng)患者住院天數(shù)延長(zhǎng) 患 者 比 例 Critical Care 2001;5:368-375 回歸分析顯示出血導(dǎo)致回歸分析顯示出血導(dǎo)致ICUICU患者住院天數(shù)延長(zhǎng)患者住院天數(shù)延長(zhǎng)7.97.9天(天(95%CI=1.4-14.495%CI=1.4-14.4天)天) 重重
14、癥患者由癥患者由SRMDSRMD發(fā)生臨床顯著出血的危險(xiǎn)因素研究發(fā)生臨床顯著出血的危險(xiǎn)因素研究 單元回歸分析單元回歸分析 研究結(jié)果提示機(jī)械通氣患者的出血 危險(xiǎn)性是非機(jī)械通氣患者的25.5倍 P=0.03 P=0.006P=0.004 the Canadian Critical Care Trials Group 進(jìn)行的具有里程碑意義的進(jìn)行的具有里程碑意義的 危險(xiǎn)因素研究危險(xiǎn)因素研究 P4848小時(shí)是小時(shí)是SRMDSRMD出血的首位因素出血的首位因素 呼吸衰竭需要機(jī)械通氣呼吸衰竭需要機(jī)械通氣4848小時(shí)小時(shí) 凝血障礙凝血障礙 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)50,000/uL 1.5 (INR)1.5 PT
15、PT時(shí)間時(shí)間22倍對(duì)照值倍對(duì)照值 膿毒血癥膿毒血癥 低血壓低血壓 肝臟衰竭肝臟衰竭 腎衰竭腎衰竭 大創(chuàng)傷大創(chuàng)傷 深度燒傷深度燒傷(25%(25%的體表面積的體表面積) ) 顱高壓顱高壓 四肢癱瘓四肢癱瘓 N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241 指南推薦高危人群指南推薦高危人群 SRMDSRMD高危人群預(yù)防措施高危人群預(yù)防措施 使胃內(nèi)使胃內(nèi)PHPH迅速迅速4 4 SRMDSRMD合并出血的治療合并出血的治療 循環(huán)穩(wěn)定循環(huán)穩(wěn)定
16、 維持胃內(nèi)維持胃內(nèi)PH6PH6 局部止血局部止血 原發(fā)疾病原發(fā)疾病 心血管疾病合并消化道出血心血管疾病合并消化道出血 -一個(gè)難處理的問題一個(gè)難處理的問題 Who Is Dangerer ? ACS治療里程碑 抗栓治療是基石 隨著ACS抗拴力度增強(qiáng),缺血事件 出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥 Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135. GRACEGRACE研究顯示:研究顯示:ACSACS病人胃腸道出血最常見病人胃腸道出血最常見 出血部位 發(fā)生率 胃腸道出血: 31.5% 血管穿刺部位:23.8% 腹膜后出血: 6.0% 泌尿道出血: 4.8% ACS合并消化道出血預(yù)后差 GUST
17、O IIbGUSTO IIb、PURSUITPURSUIT和和PARAGON APARAGON A和和B B研究共研究共2645226452例患者薈萃分析例患者薈萃分析 30 30 天 天 事事 件件 率率 P0.0001 P=0.0003 P=0.0002 P=0.0003 P0.0001 缺血事件與出血事件平衡“難” HOW TO DO? 心血管病合并消化道出血的臨床對(duì)策心血管病合并消化道出血的臨床對(duì)策 缺血及出血危險(xiǎn)分層及高危消化道出血識(shí)別(缺血及出血危險(xiǎn)分層及高危消化道出血識(shí)別(識(shí)別識(shí)別) 高危病人預(yù)防消化道出血的措施(高危病人預(yù)防消化道出血的措施(預(yù)防預(yù)防) 消化道出血時(shí)的止血及抗栓
18、治療(消化道出血時(shí)的止血及抗栓治療(治療治療) 2007-2012ESC及AHA指南均推薦 ACS病人GRACE危險(xiǎn)分層 GRACEGRACE危險(xiǎn)評(píng)分準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危險(xiǎn)評(píng)分準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACSACS院內(nèi)外臨床結(jié)局院內(nèi)外臨床結(jié)局 院內(nèi)結(jié)局院內(nèi)結(jié)局遠(yuǎn)期結(jié)局遠(yuǎn)期結(jié)局 Heart,2007,93:177-182Am Heart J 2007;153:29235. 2011ESC指南提出CRUSADE出血評(píng)分及分層 CRUSADECRUSADE評(píng)分與評(píng)分與ACSACS出血風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān) ESC Guidelines for the management of acute coronary syndro
19、mes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 2.6 3.1 4.6 5.5 7.2 13.3 23.1 15.1 6.6 8.7 p65y65y) NSAIDNSAID與阿斯匹林同用與阿斯匹林同用 NSAIDNSAID與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用 有嚴(yán)重伴隨病有嚴(yán)重伴隨病 高劑量高劑量NSAIDNSAID NSAIDsNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷相關(guān)性粘膜損傷 SRMD 如
20、何避免心臟病人和手術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn) 避免藥物過量避免藥物過量 盡量縮短療程 藥物選擇藥物選擇 降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn) 避免操作部位出血避免操作部位出血 長(zhǎng)期口服抗凝藥患者 REDUCE BLEEDING 消化道出血的預(yù)防消化道出血的預(yù)防 盡可能選擇副反應(yīng)少的抗血小板藥物盡可能選擇副反應(yīng)少的抗血小板藥物 高危人群盡早使用高危人群盡早使用PPIPPI、H2RAH2RA,胃黏膜保護(hù)劑?,胃黏膜保護(hù)劑? 盡快糾正高危因素盡快糾正高危因素 指南推薦指南推薦 2011ESC-NSTACS2011ESC-NSTACS管理指南管理指南 ACS合并消化道出血處理原則 如何平衡抗栓及出血如何平衡抗栓
21、及出血 止血措施止血措施 常規(guī)措施 局部止血 1、凝血酶、正腎 2、內(nèi)鏡、介入及外科 制酸止血 1、PPI 2、H2RA 3、生長(zhǎng)抑素 循環(huán)穩(wěn)定循環(huán)穩(wěn)定 維持胃內(nèi)維持胃內(nèi)PH6PH6 局部止血局部止血 原發(fā)疾病原發(fā)疾病 指南推薦指南推薦 缺血危缺血危 險(xiǎn)險(xiǎn) 循證證循證證 據(jù)據(jù) Text in here 出血危出血危 險(xiǎn)險(xiǎn) 臨臨 床床 獲獲 益益 最最 大大 化化 謹(jǐn)慎的醫(yī)療決策減少出血風(fēng)險(xiǎn)謹(jǐn)慎的醫(yī)療決策減少出血風(fēng)險(xiǎn) 減少出血已成減少出血已成 為抗血小板治療為抗血小板治療 的主要任務(wù)的主要任務(wù) 抗栓策略制訂抗栓策略制訂 基于缺血與出血基于缺血與出血 危險(xiǎn)的權(quán)衡危險(xiǎn)的權(quán)衡 意識(shí)到缺血和出意識(shí)到缺血
22、和出 血均可導(dǎo)致血均可導(dǎo)致PCIPCI、 ACSACS、和、和STEMISTEMI的的 死亡死亡 強(qiáng)調(diào)缺血事件強(qiáng)調(diào)缺血事件 相對(duì)危險(xiǎn)的降低相對(duì)危險(xiǎn)的降低 研究設(shè)計(jì):安研究設(shè)計(jì):安 全性指標(biāo)設(shè)定多全性指標(biāo)設(shè)定多 種出血定義種出血定義 研究終點(diǎn):關(guān)研究終點(diǎn):關(guān) 注出血與治療、注出血與治療、 臨床結(jié)局的相關(guān)臨床結(jié)局的相關(guān) 性性 研究設(shè)計(jì):將研究設(shè)計(jì):將 出血發(fā)生率列出血發(fā)生率列 入觀察入觀察 研究終點(diǎn):新研究終點(diǎn):新 復(fù)合終點(diǎn)(臨復(fù)合終點(diǎn)(臨 床凈獲益、臨床凈獲益、臨 床凈結(jié)局和四床凈結(jié)局和四 聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等)聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等) 研究設(shè)計(jì):側(cè)研究設(shè)計(jì):側(cè) 重觀察療效增加重觀察療效增加 研究終點(diǎn):復(fù)研究終點(diǎn)
23、:復(fù) 合缺血事件終點(diǎn)合缺血事件終點(diǎn) 出血危害的認(rèn)知不斷深化出血危害的認(rèn)知不斷深化 治療理治療理 念變遷念變遷 臨床研究臨床研究 設(shè)計(jì)更新設(shè)計(jì)更新 出血認(rèn)知深化,促進(jìn)抗栓治療 從研究設(shè)計(jì)到治療理念的演變 NO ISCHEMIA ! NO BLEEDING 心血管疾病合并消化道出血時(shí)的臨床決策 -病例分享 病例一病例一 患者,男,63歲,入院時(shí)間:2011.08.01 主訴:反復(fù)胸悶、頭暈半月,加重1天 既往史:于家中服用阿司匹林腸溶片半個(gè)月;有高血壓病、腦梗塞、 糖尿病史;否認(rèn)消化道潰瘍、出血史 入院診斷:1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血壓病3級(jí) 極高危組 3.陳舊性腦梗塞 4.2型糖尿病
24、 評(píng)分分值風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) GRACE評(píng)分184高危 TIMI評(píng)分4中危 CRUSADE評(píng)分27低危 缺血及出血危險(xiǎn)分層缺血及出血危險(xiǎn)分層 入院后給予抗血小板聚集(拜阿司匹林0.1 QN+波立維75mg Qd+低分子肝 素鈉40mg Q12h*6天+欣維寧9ml/h*72h) 于2011. 08.07行IABP植入(拜阿司匹林+波立維+肝素); 2011. 08.08 再次加用欣維寧9ml/h*36h 2011.08.11行CAG+PCI術(shù)(三支病變,右冠脈近段完全閉塞,植入 Resolute支架1枚,左冠脈擇期)(肝素(KPTT 60-80s)+拜阿司匹林0.1 QN+波立維75mg Qd ) 20
25、11.08.13拔除IABP(給予低分子肝素40mg Q12h (19日停用)+拜阿司 匹林0.1 QN+波立維75mg Qd ) 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 2011.08.22晨7:30開始解大便4次(第一次為黃色,后解暗紅色血便3次),患者血壓、心 律平穩(wěn) 輸血(2u紅細(xì)胞 2014.08.22) 停拜阿司匹林,單用波立維(75mg Qd) 洛賽克40mg IV Q12h+奧曲肽(0.04mg /h*2天) 禁食水-半流質(zhì)(24日)-普食(30日) HB 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 消化科會(huì)診(2011.08.22): 診斷-上消化道出血(NSAIDS相關(guān)性潰瘍) 建議-停用拜阿司匹林;洛
26、賽克40mg iv Bid*5天改為口服 2011.08.26開始解黑色成形大便; 2011.09.07出院,大便OB(-) 出院治療建議:僅服用波立維,建議待患者心梗三月后,消化道癥 狀控制好及可耐受雙聯(lián)抗栓治療,再考慮再次PCI 消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 阿斯匹林服藥一月 可能有消化道粘膜損傷? 既往消化道病史? 有消化性潰瘍病史有消化性潰瘍病史 高齡患者(高齡患者(65y65y) NSAIDNSAID與阿斯匹林同用與阿斯匹林同用 NSAIDNSAID與皮質(zhì)類固醇或與皮質(zhì)類固醇或 抗凝劑同用抗凝劑同用 有嚴(yán)重伴隨病有嚴(yán)重伴隨病 高劑量高劑量NSAIDNSAID 病例二病例二 患
27、者,男,72歲,入院時(shí)間:2012.01.17 主訴:胸痛9天,加重4天 2001.01.13-01.16于外院考慮“AMI”行抗血小板、抗凝、調(diào)脂、降壓 、擴(kuò)冠等治療;2012.01.17轉(zhuǎn)我院 既往史:有高血壓病、腦梗塞、支氣管擴(kuò)張病史 入院診斷:1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高型心肌 梗死 2、高血壓病3級(jí) 極高危組 3、慢性腎功能不全 缺血及出血危險(xiǎn)分層缺血及出血危險(xiǎn)分層 評(píng)分分值風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) GRACE評(píng)分217高危 TIMI評(píng)分7高危 CRUSADE評(píng)分44高危(11.9%) 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 入院實(shí)驗(yàn)室檢查: 腎功能示:Cr 213umol/L,UA 515umol/L
28、,BUN 14.3mmol/L,GFR 23ml/min; 大便OB(-) 入院后用藥:拜阿司匹林0.1 QN+波立維75mg Qd+低分子肝素鈉40mg Q12h*2天 反復(fù)胸悶、胸痛、喘氣、感染性、痛風(fēng)發(fā)作,給予抗感染、利尿、護(hù)腎等 對(duì)癥處理(間斷使用地塞米松、前列地爾) 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 2012.01.31開始腹瀉數(shù)次,為褐色稀便黑色稀便暗紅 色血便OB(+) 禁食水+留置胃管;停用拜阿司匹林、波立維 奧曲肽(0.03mg/h)+奧美拉唑(5mg/h)靜脈泵入 胃管引流出暗紅色液體,凝血酶(250u Q6h)與去甲腎上 腺素(8mg+鹽水100ml冰凍后間斷使用)鼻飼 輸血(紅細(xì)胞7.
29、5u) 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 消化科會(huì)診(2012.02.01) 診斷-消化道出血 建議-對(duì)癥支持治療,輸血、補(bǔ)液;洛賽克靜推 仍間斷血便,HB進(jìn)一步下降 消化科會(huì)診(2012.02.02) 出血原因?yàn)槁阅I功能衰竭所致,為胃腸道彌漫性出血可能性 建議:大劑量抑酸劑+生長(zhǎng)抑素+護(hù)腎 2011.02.07仍間斷解暗紅色稀便,出院至綜合醫(yī)院 消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 年齡(72歲) 慢性腎功能不全、痛風(fēng) 使用類固醇 有消化性潰瘍病史有消化性潰瘍病史 高齡患者(高齡患者(65y65y) NSAIDNSAID與阿斯匹林同用與阿斯匹林同用 NSAIDNSAID與皮質(zhì)類固醇或與皮質(zhì)類固醇或 抗凝劑
30、同用抗凝劑同用 有嚴(yán)重伴隨病有嚴(yán)重伴隨病 高劑量高劑量NSAIDNSAID 病例三病例三 患者,男性,65歲 主訴:胸痛8H,伴暈厥一次 既往有消化性潰瘍病史,自訴已治愈 入院診斷:冠心病 急性下壁、右室心肌梗死 III度AVB 心源性休克 診療經(jīng)過 入院即行急診PCI,右冠植入支架一枚,植入臨時(shí)起搏器,繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板、抗凝、 降脂及升壓處理 當(dāng)天晚上出現(xiàn)嘔血不止、休克,給予擴(kuò)容、升壓處理,停用所有抗凝藥物,給予局部 止血藥物+制酸藥物效果不佳,仍不停嘔血、休克。 緊急消化科會(huì)診,考慮胃小動(dòng)脈出血,但不敢胃鏡下止血,緊急介入科會(huì)診,行造影 提示胃左動(dòng)脈出血,立即行栓塞術(shù)成功,出血慢慢減少。
31、共輸血11000ml 診療經(jīng)過 病情穩(wěn)定后加用抗血小板藥物及PPI 痊愈出院。 消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 年齡(年齡(6565) 消化道潰瘍病史消化道潰瘍病史 休克休克 THANK YOU FOR ATTENTIONTHANK YOU FOR ATTENTION NSAIDsNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷機(jī)制相關(guān)性粘膜損傷機(jī)制 NSAIDs損傷損傷 內(nèi)源性內(nèi)源性PG缺乏缺乏 胃高動(dòng)力狀態(tài)胃高動(dòng)力狀態(tài) 中性粒細(xì)胞活化中性粒細(xì)胞活化 微循環(huán)紊亂微循環(huán)紊亂 直接粘膜毒性直接粘膜毒性 NSAIDsNSAIDs相關(guān)性粘膜損傷的局部作用相關(guān)性粘膜損傷的局部作用 胃內(nèi)胃內(nèi)pH2.5 非離子化非離子化NSAIDs離子化離子化NSAIDs 細(xì)胞能量代謝及離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制細(xì)胞能量代謝及離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制 細(xì)胞膜通透性細(xì)胞膜通透性 H+反彌散反彌散 粘膜損害 NSAIDsNSAI
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