臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

1、臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位 （章） 申請時間 臨沂市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理處印制填表說明一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實(shí)。二、申報(bào)單位需同時附以下材料：1 、書面申請；2 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件 ,符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明 材料, 法定代表人身份證明；3 、診療科目核定表、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單、上一年度業(yè)務(wù) 收支情況、藥占比和門診、住院診療服務(wù)量；4 、社會保險(xiǎn)登記證和申報(bào)上月社會保險(xiǎn)繳費(fèi)單原件；職工勞動合同簽 訂登記表原件；職工花名冊；衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)職務(wù)統(tǒng)計(jì)表 （ 同時報(bào)電子版 衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊）；5 、食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質(zhì)

2、量管理規(guī)范確認(rèn)材料；6 、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門提供的無違法違規(guī)證明材料；7 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)管理制度；8 、單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議 ;9 、市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。三、如申請書設(shè)置欄目不能滿足填報(bào)需求，可以附表形式填報(bào)。四、申請單位以A4紙張標(biāo)準(zhǔn)，將上述資料復(fù)印件按第一條排列順序附于申請書后，并裝訂成冊。所有報(bào)表同時報(bào)紙質(zhì)二份和電子版一件基 本 情 況單位名稱單位地址法人代表（負(fù)責(zé) 人）聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話單位郵政編碼開戶銀行及帳號所有制形式經(jīng)營性質(zhì)組織機(jī)構(gòu)代碼資 格 情 況執(zhí)業(yè)許可證登記 號醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別編制床位實(shí)際床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審等 級服務(wù)對象

3、診療科目執(zhí)業(yè)許可證有效 期自年月日 至年月日參 情 保 況 人員養(yǎng)老保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)簽訂1 合職工總?cè)藬?shù)醫(yī)療保險(xiǎn)簽訂人數(shù)生育保險(xiǎn)未簽訂人數(shù)人員類別總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)師護(hù)士（師）醫(yī)技人員合計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成情況門診 科室住院 科室科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)配置人數(shù)科室設(shè)置情況大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單設(shè)備 名稱規(guī)格型號產(chǎn)品 標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)廠家價(jià)格 （萬元）啟用 時間收費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)上年度收支情況門診診療人次（人）次均門診費(fèi)用（元）住院人數(shù)（人）次均住院費(fèi)用（元）人均住院費(fèi)用（元）平均住院日床位使用率藥占比申請單位意見（公章）法定代表人簽字：年月日說明：1、定點(diǎn)類別分為：職工住院定點(diǎn)、職工普通門診定點(diǎn)、居民住院定點(diǎn)、居民普 通門診定點(diǎn)，“申請單位意見”一欄應(yīng)寫明所申請的定點(diǎn)類別；縣區(qū)審核意見也應(yīng)寫明 定點(diǎn)類別。2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備價(jià)值由高至低填報(bào)，原則上填報(bào)價(jià)值10萬元以上和單次收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50元以上的醫(yī)療儀器設(shè)備（不能滿足填報(bào)需求，可以附表填報(bào)）。定點(diǎn)類別:縣