消化內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范

1、.消化內(nèi)科診療指南及操作規(guī)范;.目錄第一章消化道出血.1第二章胃食管反流病.11第三章消化性潰瘍.16第四章潰瘍性結(jié)腸炎.20第五章急性胰腺炎.23第六章肝硬化.35第七章自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎.38第八章原發(fā)性肝癌.41第九章消化道息肉內(nèi)鏡下治療.43第十章經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù).47;.第一章消化道出血第一節(jié)上消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。在我國普通人群中，上消化道出血最常見的原因以消化性潰瘍占首位，其次為門靜脈高壓食管胃靜脈曲張、急性胃粘膜病變和腫瘤等。非甾體類抗炎藥物引起胃出血已日見增多。上消化道出血病因和出血

2、部位的診斷，依靠病史和體檢對確定出血部位和病因是困難的。近年來如內(nèi)鏡檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影對多數(shù)上消化道出血既可以準(zhǔn)確確定出血部位，同時(shí)又可以進(jìn)行某些治療。急性非靜脈曲張性上消化道出血一、急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvarieealuppergastrointestinalbleeding，anvugib）系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為（50150）10萬，病死率為6一102-3。二、anvugib的診斷1癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓

3、降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。2內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，anvugib診斷可確立。3應(yīng)避免下列情況誤診為anvugib：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。三、anvugib的病因診斷1anvugib的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見

4、。服用非甾體消炎藥（nsaids）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消;.化道出血的重要病因4。少見病因的有mallory-weiss綜合征、上消化道血管畸形、dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。2重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。（3內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵：（1）內(nèi)鏡檢查能

5、發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。（2）有循環(huán)衰竭征象者，如心率120次min，收縮壓30mmhg、血紅蛋白0.5mlkg-1h-1），提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助。（1）臨床上，下述癥候與實(shí)驗(yàn)室檢查均提示有活動(dòng)性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍;.等指標(biāo)將anvugib分為輕、中、重度。年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、.（循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與h

6、ct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。2）內(nèi)鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)對出血性病變應(yīng)作改良的forrest分級（圖l-6）6。ab出血性消化性潰瘍的改良forrest分級：forrest（噴射樣出血），forrest（活動(dòng)性滲血），forresta（血管裸1t（血伴t），forresb凝塊附一般forrestc（黑色基），forres（4預(yù)后的評估：（露病情嚴(yán)重程度分級：著），根據(jù)年齡、有無底發(fā)病、失血量基底干凈），推薦對forre

7、stab的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。休克、血紅蛋白濃度低及需要輸血者的再出血危險(xiǎn)性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。（2）rockall評分系統(tǒng)分級（表2）：rockall評分系統(tǒng)仍是目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為高危、中危或低危人群川。（3）blatchford評分系統(tǒng)分級（表3）：blatchford評分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查信息，其價(jià)值也逐漸得到認(rèn)可89。表2急性上消化道出血患者的rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分評分變量0123年齡（歲）60607980休克狀

8、況無休克a心動(dòng)過速b低血壓c伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟肝衰竭、腎衰病及其他重要伴發(fā)病竭和癌腫擴(kuò)散;.內(nèi)鏡診斷無病變，mallory-weiss潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病綜合征內(nèi)鏡下出無或有黑斑上消化道血液潴留，黏血征象附血凝塊，血管顯露或噴血ab注：收縮壓100mmhg（1mmhg=0.133kpa），心率100mmhg，心率100次/min。c收縮壓100次min。積分5分為高危，34分為中危，02分為低危。表3急性上消化道出血患者的blatchford評分項(xiàng)目檢測結(jié)果評分收縮壓（mmhg）100109190992903血尿素氮（mmol/l）6.57.928.09.9310.024.

9、9425.06血紅蛋白（g/l）男性120129110011931006女性10011911006其他表現(xiàn)脈搏100次/分1黑便1暈厥2肝臟疾病2;.心力衰竭2注：積分6分為中高危，6分為低危；1mmhg=0.133kpa六、anvugib的治療應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級救治，高危anvugib的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施。推薦的診治流程見圖7。急性上消化道出血內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡治療液體復(fù)蘇，ppis早期應(yīng)用臨床評估不明原因靜脈曲張非靜脈曲張病情嚴(yán)重程度分級進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理高危患者低?；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)重復(fù)內(nèi)鏡治療其他綜合治療靜脈大劑量ppis失敗成功手術(shù)治療ppis或h2ra放射介入治療

10、原發(fā)病治療及隨訪ppis：質(zhì)子泵抑制劑；h2ra：h2受體拮抗劑（一）出血征象的監(jiān)測1癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、hct與血尿素氮等，需要注意hct在24;.72h后才能真實(shí)反映出血程度。2生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識(shí)狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。（二）液體復(fù)蘇1血容量的補(bǔ)充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多

11、少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。下述征象對血容量補(bǔ)充有很好的指導(dǎo)作用：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小（1）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmhg；尿量多于05mlkgh；中心靜脈壓改善。（2液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20血容量以上）時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑。下列情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行：1）收縮壓30mmhg；2）血紅

12、蛋白70sl，hct120次,min）。3血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。（三）止血措施1內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對forrest分級a一b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。藥物注射可選用l：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（hse）等，其優(yōu)點(diǎn)為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（apc）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn)；機(jī)械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對某些部位的病灶

13、難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝;.或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果hj。2抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)ph值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（ppis）和h2受體拮抗劑（h2ra），常用的ppis針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的h2ra針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明：（1）ppis的止血效果顯著優(yōu)于h2ra，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率hj。（2）盡可能早期應(yīng)用ppis，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用ppis

14、可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要引。（3）內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量ppis可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率j。（4）靜脈注射ppis劑懾的選擇：推薦大劑量ppis治療，如埃索美拉唑舳illg靜脈推注后，以8mgh速度持續(xù)輸注72h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量ppis治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每12小時(shí)一次，實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開展。3止血藥物：止血藥物對anvugib的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。4選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療。5手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡和放射介入

15、治療失敗或病情特別兇險(xiǎn)者，可考慮手術(shù)治療。七、原發(fā)病的治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病的病因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用nsaids、阿司匹林等藥物者一般推薦同時(shí)服用ppis或黏膜保護(hù)劑。二、食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）降低門脈高壓的藥物治療：藥物降低門脈壓的機(jī)制不外乎減少門靜脈血流和（或）降低門靜脈循環(huán)阻力。血管加壓素：目前國內(nèi)常用的為垂體后葉素，能降低食管曲張靜脈血流及壓力，但再發(fā)出血率高，并有嚴(yán)重的心、腦血流動(dòng)力學(xué)副作用，用硝酸甘油可減輕副作用。用法：0.3-0.4u/min速度持續(xù)靜滴，止血后以0

16、.1-0.2u/min維持3-6d。生長抑素及類似物：生長抑素250ug靜脈注射后，;.250ug/h，或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持72h。（2）氣囊壓迫：雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時(shí)性治療方法。（3）內(nèi)鏡下介入治療，包括硬化劑注射、套扎及組織膠注射。（4）肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)tipss)：是一種治療門脈高壓的介入治療方法口在x線引導(dǎo)下，經(jīng)頸靜脈將可擴(kuò)張的金屬支架置于肝靜脈和門靜脈間。tipss可降低門脈壓力，但可能出現(xiàn)肝性腦病和支架阻塞。（5）手術(shù)：個(gè)別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術(shù)條件者，可考慮斷流術(shù)?；颊呓?jīng)內(nèi)科治療止血后亦可作擇期分流術(shù)。第二節(jié)下消化道出血

17、下消化道出血是指屈式韌帶以下包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及肛門出血。由于行急診大腸鏡檢查，對大腸疾病出血的診斷率明顯提高，但空、回腸出血的診斷目前仍比較困難?！静∫颉?小腸疾病：良、惡性腫瘤、meckel憩室、克羅恩病、結(jié)核、急性壞死性小腸炎、血管發(fā)育不良等。2結(jié)腸及直腸疾病；慢性結(jié)腸炎、息肉、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾（細(xì)菌或阿米巴）、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便血應(yīng)當(dāng)考慮缺血性腸病、結(jié)腸憩室。3肛門疾病：內(nèi)痔、肛裂、肛廖等。4全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、流行性出血熱等?！九R床表現(xiàn)】1顯性出血；表現(xiàn)為便血，根據(jù)出血部位不同，空腸出血時(shí)可為水樣便血及柏油樣便，末端回腸及升結(jié)腸出血可呈深

18、紫色，血便與糞便相混。低位結(jié)腸出血，血是鮮紅色，附在糞便表面。另外要注意血便性狀與出血速度，這與出血量大小亦有關(guān)系，低位小腸或右半結(jié)腸出血量少，速度慢，在腸道停留超過14h，大便即可呈黑色，不要誤為上消化道出血。上消化道出血量在1000ml以上，速度快，4h左右排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認(rèn)為下消化道出血。;.2非顯性出血：表現(xiàn)為失血性貧血或大便潛血陽性，易被誤診，故一定要注意伴隨癥狀、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、食欲不振、體重下降等?！驹\斷】1注意病史的收集及全面細(xì)致的查體，根據(jù)出血情況及其伴隨癥狀，大致可以確定出血部位及原因。2對有黑便的患者首先應(yīng)行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮小腸出血

19、可能。小腸出血診斷較為困難，推進(jìn)式小腸鏡僅能送達(dá)空腸上段的約50cm處，診斷率低，不能廣泛應(yīng)用。全消化道鋇劑造影對小腸疾病的診斷率不高，小腸灌注氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)微小病變，對炎癥、憩室、腫瘤等病的診斷陽性率較高。膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病診斷有較大價(jià)值。3大腸出血：電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合活組織檢查，結(jié)腸、直腸及肛門疾患引起的出血大都可獲診斷。經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷者，可選用：選擇性腹腔動(dòng)脈造影；放射性核素掃描；經(jīng)檢查不能明確診斷者，在出血時(shí)行緊急探查術(shù)，探查時(shí)結(jié)合內(nèi)鏡檢查，檢查腸壁出血灶，提高診斷率?！局委煛肯孪莱鲅獣r(shí)，補(bǔ)足血容量，全身藥物應(yīng)用基本上同消化道出血的處理，并應(yīng)根據(jù)出血原因、出血部位及

20、出血量的不同，采取不同的處理方法。內(nèi)鏡下局部藥物的噴灑止血及注射止血亦適用于結(jié)、直腸出血。一般對潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸多發(fā)性息肉病、直腸克羅恩病、孤立性直腸潰瘍、晚期直腸癌、放射性腸炎及全身性疾病伴直腸出血者，大多主張先行保守治療，使用止血?jiǎng)┗蛉ゼ啄I上腺素16mg加生理鹽水200ml反復(fù)灌腸，起到止血和清潔灌腸作用。對小腸疾病合并出血的治療，一般經(jīng)非手術(shù)治療多能止血，然后轉(zhuǎn)入擇期手術(shù)治療。;.第二章胃食管反流病【概述】胃食管反流?。╣erd）主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，以致胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥（糜爛、潰瘍），并可并發(fā)食管出血、狹窄及barrett食管，后者是食管

21、的癌前病變?！九R床表現(xiàn)】1主要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2如反流至肺部則可引起慢性咳嗽及哮喘發(fā)作。3胸骨后疼痛可酷似心絞痛，稱為非心源性胸痛。4如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】1內(nèi)鏡及病理活檢：內(nèi)鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法，食管炎的嚴(yán)重程度常用洛杉磯分類法分級。a級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑0.5cm。b級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑0.5cm。c級：食管粘膜破損且有融合，范圍食管周徑的75。d級：食管粘膜破損且有融合，范圍食管周徑的75。食管粘膜有明顯糜爛、結(jié)節(jié)，或齒狀線以下發(fā)現(xiàn)有孤立性紅斑，應(yīng)作病理活檢，以確定有無barre

22、tt食管或癌變。2食管ph或膽汁反流監(jiān)測：可確定有無胃、十二指腸反流存在，是胃食管反流的有力證據(jù)。3上消化道x線鋇餐檢查：確定有無食管狹窄等并發(fā)癥，并可協(xié)助診斷有無食管裂孔疝。4其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗(yàn)等對疾病的診斷與評估有助。頻繁發(fā)作的胸痛應(yīng)作心電圖等檢查，除外心絞痛?！局委煼桨讣霸瓌t】gerd的治療目標(biāo)是：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥1-6。gerd的治療包括以下四個(gè)方面：一、改變生活方式是gerd的基礎(chǔ)治療，僅對部分患者有效（證據(jù)分類：類）;.抬高床頭、睡前3h不再進(jìn)食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝人可以降低食管下段括約?。╨es）壓力的食物（如巧克力、

23、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等），但這些改變對多數(shù)患者并不足以緩解癥狀。目前尚無關(guān)于改變生活方式對gerd治療的對照研究。生活方式改變對患者生活質(zhì)量的潛在負(fù)面影響尚無研究資料。體質(zhì)量超重是gerd的危險(xiǎn)因素，減輕體質(zhì)量可減少gerd患者反流癥狀。二、抑制胃酸分泌是目前治療gerd的主要措施，包括初始與維持治療兩個(gè)階段（證據(jù)分類：類）多種因素參與gerd的發(fā)病，反流至食管的胃酸是gerd的主要致病因素。gerd的食管黏膜損傷程度與食管酸暴露時(shí)間呈正相關(guān)，糜爛性食管炎的8周愈合率與24h胃酸抑制程度亦呈正相關(guān)。抑制胃酸的藥物包括h2受體拮抗劑（h2ra）和質(zhì)子泵抑制劑（ppi）等。（一）初始治療的目的是

24、盡快緩解癥狀，治愈食管炎1.h2ra僅適用于輕至中度gerd治療：h2ra（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）治療反流性ger的食管炎愈合率為50%60%，燒心癥狀緩解率為50%。臨床試驗(yàn)提示：h2ra緩解輕至中度gerd癥狀療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時(shí)間短，且46周后大部分患者出現(xiàn)藥物耐受，長期療效不佳7，8。2.ppi抑酸能力強(qiáng)，是gerd治療中最常用的藥物：目前國內(nèi)共有五種ppi（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑）可供選用。在標(biāo)準(zhǔn)劑量下，新一代ppi具有更強(qiáng)的抑酸作用5，6。3.伴有食管炎的gerd治療首選ppi：多項(xiàng)研究結(jié)果表明，ppi治療糜爛性食管炎的內(nèi)鏡下4、8周愈

25、合率分別為80%和90%左右，ppi推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8周1，2。部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量或換一種ppi。4非糜爛性反流病（nerd）治療的主要藥物是ppi：由于nerd發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，ppi對其癥狀療效不如糜爛性食管炎，但ppi是治療nerd的主要藥物，治療的療程尚未明確，已有研究資料顯示應(yīng)不少于8周，對療效不滿意者應(yīng)進(jìn)一步尋找影響療效的原因。5凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報(bào)警癥狀即可以ppi進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)montrealgerd的新定義，對有典型反流癥狀的患者，如無報(bào)警癥狀，臨床上便可擬診為gerd，給予ppi治療，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每天2次，用藥時(shí)問l2;.周，ger

26、d患者服藥后37d，癥狀可迅速緩解。經(jīng)驗(yàn)性治療并不排除內(nèi)鏡檢查。對年齡40歲，發(fā)病后體質(zhì)量顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等癥狀時(shí)，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。（二）維持治療是鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，用最小的劑量達(dá)到長期治愈的目的，治療應(yīng)個(gè)體化gerd是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為80%和90%，故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，通常需采取維持治療。目前維持治療的方法有三種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀及食管炎分級來選擇藥物與劑量，通常嚴(yán)重的糜爛性食管炎（lac-d級）需足量維持治療，nerd可采

27、用按需治療。h2ra長期使用會(huì)產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的藥物。1原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用ppi，每日1次，長期使用以維持癥狀持久緩解，預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)。2間歇治療：ppi劑量不變，但延長用藥周期，最常用的是隔日療法。3日1次或周末療法因間隔太長，不符合ppi的藥代動(dòng)力學(xué)，抑酸效果較差，不提倡使用。在維持治療過程中，若癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增至足量ppi維持。3按需治療：按需治療儀在出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，癥狀緩解后即停藥。按需治療建議在醫(yī)師指導(dǎo)下，由患者自己控制用藥，沒有固定的治療時(shí)間，治療費(fèi)用低于維持治療。（三）barrett食管（be）治療應(yīng)用ppi尚無定論雖有文獻(xiàn)報(bào)道ppi能

28、延緩be的進(jìn)程，尚無足夠的循證依據(jù)證實(shí)其能逆轉(zhuǎn)be。be伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量ppi治療，并提倡長期維持治療1。（四）控制夜間酸突破（nab）是gerd治療的措施之一（證據(jù)分類：類）9nab指在每天早、晚餐前服用ppi治療的情況下，夜間胃內(nèi)ph10mmolh，則還需增加劑量，直到理想的抑酸效果為止。對胃泌素瘤根治性手術(shù)患者，由于術(shù)前患者長期處于高胃泌素狀態(tài)，術(shù)后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時(shí)間。h2ra、中和胃酸藥有助于緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。h2ra通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，bid，療程同ppi，但潰瘍愈合率低于ppi，潰瘍愈合率在6585。3抗hp治

29、療根除hp為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。hp陽性的pu根除治療組在腸潰瘍愈合方面、預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)方面優(yōu)于對照組。在預(yù)防gu復(fù)發(fā)方面根除治療效果也優(yōu)于對照組。首次根除：建議采用三聯(lián)療法，療程10d。二、三線方案治療：首次根除失敗者采用。常用四聯(lián)療法，可根據(jù)既往用藥情況并聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，選用ppi+鉍劑+2種抗生素（喹喏酮類、呋喃唑酮、四環(huán)素等），療程10或14d。序貫療法：具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點(diǎn)。推薦10d療法：前5d，ppi+阿莫西林，后5d，ppi+克拉霉素+替硝唑；或前5d，ppi+克拉霉素，后5d，ppi+阿莫西林+呋喃唑酮。有效率達(dá)90以上，且

30、對耐藥菌株根除率較其他方案為高。4其他藥物治療黏膜保護(hù)劑：聯(lián)合應(yīng)用可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù);.發(fā)率。對老年人消化性潰瘍病、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍建議聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)藥：是一種有效的方法。nsaid潰瘍的治療1ppi：防治nsad潰瘍的首選藥物。ppi顯著改善胃腸道癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防消化道出血、提高胃黏膜對nsaid的耐受性等。ppi療程與劑量同消化性潰瘍病。h2ra僅能預(yù)防nsaid十二指腸潰瘍的發(fā)生，但不能預(yù)防nsaid胃潰瘍的發(fā)生。2胃黏膜保護(hù)劑：nsaid潰瘍有一定的治療作用。米索前列醇和瑞巴派特都是可以調(diào)節(jié)胃黏膜防御功能的細(xì)胞保護(hù)藥物。米索前列醇對預(yù)防nsaid

31、引起的胃腸道損害有效，是目前美國fda惟一推薦用于預(yù)防nsaid相關(guān)性胃病的藥物，但腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)限制了它的臨床應(yīng)用。瑞巴派特（膜固思達(dá)）可直接針對nsaid所致胃黏膜損傷的作用機(jī)制，是具有增加pg合成、清除并抑制自由基作用的胃黏膜保護(hù)劑。消化性潰瘍病并發(fā)出血的治療1消化性潰瘍病合并活動(dòng)性出血的首選治療方法是內(nèi)鏡下止血，同時(shí)使用ppi可有效預(yù)防再出血，減少外科手術(shù)率與死亡率。消化性潰瘍病并發(fā)急性出血時(shí)，應(yīng)盡可能行急診內(nèi)鏡檢查，凡有活動(dòng)性出血、潰瘍底部血管暴露或有紅色或黑色血痂附著時(shí)，應(yīng)在內(nèi)鏡下進(jìn)行止血。同時(shí)靜脈使用ppi?？娠@著降低再出血率。ppi可制胃酸分泌，提高胃內(nèi)ph值，降低胃蛋白

32、酶活性，減少對血凝塊的消化作用，提高血小板的凝集率，有助于鞏固內(nèi)鏡的止血效果。消化性潰瘍病的復(fù)發(fā)及預(yù)防hp感染、長期服用nsaid是導(dǎo)致消化性潰瘍病復(fù)發(fā)的主要原因，其他原因尚有：吸煙、飲酒等不良習(xí)慣。1hp感染分未根除hp治療和根除治療后hp再次轉(zhuǎn)為陽性，后者包括再燃和再感染兩種可能。再燃可能是hp感染復(fù)發(fā)的主要因素，應(yīng)對hp再次進(jìn)行根除治療。2對nsaid所致潰瘍，如有可能，建議停用nsaid藥物，如合并hp感染者，應(yīng)行根除治療。如因病情需要不能停藥者，同時(shí)服用ppl或可更換cox一2抑制劑，并同時(shí)服用ppl。從藥理機(jī)制上講，選擇性cox一2抑制劑可避免nsaid對cox非選擇性抑制，減少胃黏膜損傷的發(fā)生，但仍有13的高危人群使用cox一2抑制劑發(fā);.生潰瘍。