江蘇省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)表(最新版附全套資料)

1、監(jiān)督備案號(hào)：項(xiàng)目編碼：省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表工程名稱：建設(shè)單位：（蓋章）申報(bào)日期：省建筑安全監(jiān)督總站監(jiān)制申報(bào)說(shuō)明1、建設(shè)單位登錄省建設(shè)工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管信息系統(tǒng)按要求填報(bào)，填報(bào)完畢后下載打印申請(qǐng)表。2、辦理建設(shè)工程安全監(jiān)督備案時(shí)，所提交的申報(bào)資料須裝訂成冊(cè)，申報(bào)資料中第2、 3、 9 項(xiàng)應(yīng)提供原件備核。3、安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的 5 日辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5 日退回備案資料并說(shuō)明理由。4、安監(jiān)機(jī)構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后5 日發(fā)出施工安全監(jiān)督告知書。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。6、專職安全

2、生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)2008 91 號(hào)文件要求填寫。7、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。8、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、勘察單位和設(shè)計(jì)單位對(duì)報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料的真實(shí)性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見(jiàn)并加蓋單位公章。9、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表一式六份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位各一份。1-1建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)書（安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：今有我單位建設(shè)的工程，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建筑工程施工許可管理辦法、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)

3、督工作規(guī)程等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序申報(bào)資料證書（合同）號(hào)號(hào)1施工中標(biāo)通知書或施工合同2企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，項(xiàng)目經(jīng)理、 專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識(shí)考核合格證書3 建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全文明施工承諾書4 施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖5 施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表6 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單7 工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案8 保險(xiǎn)繳納憑證9 安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃10 安全措施11 其它規(guī)定需要的文件聯(lián)系人：建設(shè)單位（蓋章）：聯(lián)系：年月日1-2工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工工程名稱程工程地點(diǎn)概安全文明施工目標(biāo)況合同

4、開(kāi)工日期合同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)/層次建筑面積m2萬(wàn)元工程造價(jià)名稱建法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系勘名稱法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證察單項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系設(shè)名稱法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證計(jì)單項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系名稱資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)目姓名監(jiān)總監(jiān)書號(hào)聯(lián)系總監(jiān)姓名理單代表書號(hào)聯(lián)系位姓名書號(hào)聯(lián)系監(jiān) 理姓名工程師書號(hào)聯(lián)系姓名書號(hào)聯(lián)系施名稱工安全生產(chǎn)許可證編號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼證單資質(zhì)證書號(hào)資質(zhì)等級(jí)位法人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)姓名項(xiàng)目執(zhí)業(yè)書號(hào)執(zhí)業(yè)資格等級(jí)經(jīng)理安全考核證號(hào)聯(lián)系項(xiàng)目技術(shù)負(fù)

5、責(zé)人職稱證書編號(hào)姓名安全考核證號(hào)安姓名全員安全考核證號(hào)姓名安全考核證號(hào)我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效?？币獠靻挝灰?jiàn)設(shè) 意計(jì)單位 見(jiàn)監(jiān) 意理單位 見(jiàn)施 意工單位 見(jiàn)聯(lián)系聯(lián)系聯(lián)系建設(shè)單位（公章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日1-3建設(shè)單位安全生產(chǎn)承諾書本單位重聲明 : 在工程建設(shè)過(guò)程中，嚴(yán)格遵守建筑法、安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、安全生產(chǎn)許可證條例等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)和各項(xiàng)規(guī)定。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理體系，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，工程開(kāi)工前，依法申領(lǐng)施工許可證，積極創(chuàng)建安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化示工地，提供真實(shí)的材料，確保工程建設(shè)施工過(guò)程中安

6、全生產(chǎn)，依法承擔(dān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任。單位法定代表人授權(quán)為本工程建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。承諾期，若違反上述承諾容， 本企業(yè)和承諾人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式（單位公章）注：本承諾書一式二份， 一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)， 報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案；一份由建設(shè)單位收集保存。1-4監(jiān)理單位安全生產(chǎn)承諾書本單位重聲明 : 在工程建設(shè)過(guò)程中， 嚴(yán)格遵守建筑法、安全生產(chǎn)法、 建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、 安全生產(chǎn)許可證條例、建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)和各項(xiàng)規(guī)定。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理體系， 落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)

7、管理措施， 督促各施工單位按方案施工， 提供真實(shí)的材料， 確保工程建設(shè)施工過(guò)程中安全生產(chǎn)，依法承擔(dān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任。單位法定代表人 _授權(quán) _為本工程總監(jiān)理工程師。承諾期，若違反上述承諾容， 本企業(yè)和承諾人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式總監(jiān)理工程師（簽名）承諾日期聯(lián)系方式（單位公章）注：本承諾書一式二份， 一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)， 報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案；一份由監(jiān)理單位收集保存。1-5施工單位安全生產(chǎn)承諾書本單位重聲明 : 在工程建設(shè)過(guò)程中， 嚴(yán)格遵守建筑法、安全生產(chǎn)法、 建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、 安全生產(chǎn)許可證條例、施工企

8、業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)和各項(xiàng)規(guī)定。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理體系，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，積極創(chuàng)建安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化示工地，提供真實(shí)的材料，確保工程建設(shè)施工過(guò)程中安全生產(chǎn)，依法承擔(dān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任。單位法定代表人 _授權(quán) _為本工程項(xiàng)目經(jīng)理。承諾期，若違反上述承諾容， 本企業(yè)和承諾人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式項(xiàng)目經(jīng)理（簽名）承諾日期聯(lián)系方式（單位公章）注：本承諾書一式二份， 一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)， 報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案；一份由施工單位收集保存。1-6施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖建設(shè)單位項(xiàng)目

9、負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目經(jīng)理簽字：總監(jiān)理工程師簽字：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）年月日年月日年月日施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場(chǎng)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-7施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況1 地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2 施工對(duì)毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3 深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響4 施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍5擋是

10、否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校等人流密6集區(qū)域的影響施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、7振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害8 擬使用起重機(jī)械設(shè)備對(duì)周邊環(huán)境的影響9 施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域地下管線資料、氣象水文觀測(cè)資料10 其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源交底方負(fù)責(zé)人簽字：見(jiàn)證方負(fù)責(zé)人簽字：接收方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）監(jiān)理單位（章）施工單位（章）年月日年月日年月日可另附頁(yè)。1-8危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程及超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單分部分項(xiàng)工程一、基坑支護(hù)、 降水工程二、土方開(kāi)挖

11、工程三、模板工程及支撐體系四、起重吊裝安裝拆卸工程五、腳手架工程容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間 開(kāi)挖深度超過(guò) 3m（含 3m）的基坑( 槽) 支護(hù)、降水工程雖未超過(guò) 3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑 ( 槽)支護(hù)、降水工程土方開(kāi)挖深度超過(guò) 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖工程各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程混凝土模板支撐工程： 搭設(shè)高度 5m及以上 ；搭設(shè)跨度 10m 及以上；施工總載荷 10KN/及以上；集中線荷載 15KN/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量

12、在10KN及以上的起重吊裝工程采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸搭設(shè)高度在 24m及以上的落地式鋼管腳手架工程附著整體和分片提升腳手架工程懸挑腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程新型及異型腳手架工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程六、 拆除、爆破工程采用爆破拆除工程建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程人工挖孔樁工程七、其他地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預(yù)應(yīng)力工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單分部分項(xiàng)工程容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間開(kāi)挖深度超過(guò) 5m（含 5m）的基坑 ( 槽) 的土方開(kāi)挖

13、、支護(hù)、降水工程一、深基坑工開(kāi)挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線程復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑( 槽) 的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程混凝土模板支撐工程： 搭設(shè)高度 8m及以上 ；搭設(shè)跨度 18m二、模板工程及及以上，施工總載荷 15KN/及以上，集中線載荷 20KN/m及支撐體系以上承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載 700kg 以上采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN三、起重吊裝安裝以上的起重吊裝工程拆卸工程起重量300KN 及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上爬起重設(shè)備的拆除工程搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程四、腳手架提升高度150m 及以上附著式整體和分片提升腳手架工工 程程架體高度20m及以上懸挑腳手架工程采用爆破拆除工程碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊五、拆除、爆破工建、構(gòu)筑物拆除工程程可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制圍的拆除工程施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程跨度大于36m 及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60