2016年最新葡萄胎診斷及治療標準流程（參考模板）

1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！葡萄胎（2016年版）一、葡萄胎臨床標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為葡萄胎，需要行葡萄胎清宮術。（二）診斷依據。根據臨床診療指南婦產科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）癥狀：停經史、不規(guī)則陰道流血；體征：子宮常大于孕周，質軟；輔助檢查：超聲檢查，血-HCG。（三）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10： O01.900葡萄胎的疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（四）標準住院日。6天（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、血型；

2、1 / 5傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！（2）尿常規(guī)；（3）大便常規(guī)（4）生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）； （5）凝血功能；（6）感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；（7）心電圖；（8）胸部X光片；（9）超聲檢查；（10）陰道清潔度檢查；（11）血-HCG定量。2.根據患者病情進行的檢查項目胸部CT、頭顱CT、腹部平片、腹部B超、甲狀腺功能（六）治療方案的選擇。急診或擇期行葡萄胎清宮術。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。根據抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（八）手

3、術日。1.麻醉方式：基礎麻醉。2.術中用藥：縮宮素3.術中輸血：視術中情況定。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！4.病理：術后石蠟病理檢查，流式細胞倍體分析，免疫組化染色。（九）術后恢復。1.必須復查的項目：血常規(guī)、B超、-HCG2.術后用藥：根據情況補液、補充電解質、護胃等治療。3.抗生素使用：根據抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.B超提示宮腔內無殘留。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。因化

4、驗檢驗異常需要復查，導致術前及術后住院時間延長；有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療；因手術并發(fā)癥需要進一步治療；術后病理提示為惡性，需要轉入相應的路徑進行治療。二、葡萄胎臨床表單適用對象：第一診斷葡萄胎（ICD-10：O01.900）行葡萄胎清宮術?；颊咝彰?性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 天傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！時間住院第天 住院第_2_天（手術日）術前 術后診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開檢查單 上級醫(yī)生查房 完成術前準備與術前評估 完成必要的相關科室會診 完成術前小結、術前討論、上

5、級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情、圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書 確定手術日期 上級醫(yī)師查房 完成術前準備 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情、圍手術期注意事項 手術標本常規(guī)送石蠟組織病理學檢查 術者完成手術記錄 術者或一助完成術后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科常規(guī)護理 二級護理 自動體位 普通飲食 患者既往用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血-HCG、甲狀腺功能（必要時） 盆腔超聲、胸片、心電圖 必要時行腹部超聲，盆腔CT

6、或MRI，胸部CT、頭顱CT 心、肺功能測定（必要時）長期醫(yī)囑： 婦科常規(guī)護理 二級護理 自動體位 禁食禁水臨時醫(yī)囑： 酌情補液 抗菌藥物 術前輔助用藥長期醫(yī)囑： 婦科術后常規(guī)護理 一級護理 術后飲食 保留導尿、會陰擦洗臨時醫(yī)囑： 補液，維持水電平衡 酌情使用止吐藥物 酌情使用促宮縮藥物 其他特殊醫(yī)囑護理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 術前抗菌藥物準備 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第_3_天（手術后第1天）住院第_4-6_天（術后第2-4天）住院第_4-6_天（術后第2-4天）診療工 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 復查B超 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 出院指導傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！作 注意陰道流血量 注意觀察體溫、血壓等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科術后護理常規(guī) 二級護理 術后飲食 自動體位 患者既往用藥 可停保留導尿、會陰擦洗臨時醫(yī)囑： 酌情使用促宮縮藥物 補液、維持水電解質平衡 其他特殊醫(yī)囑 復查血常規(guī)、血-HCG長期醫(yī)囑： 婦科術后護理常規(guī) 二級護理 術后飲食 患者既往用藥臨時醫(yī)囑： 復查B超長期醫(yī)囑： 婦科術后護理常規(guī) 二級護理 術后飲食 患者既往用藥臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑