拇外翻分型及治療

1、拇外翻的英文書寫 Hallux valgus(HV) Hallux abductus(HA) Hallux Abductovalgus(HAV) 最后一個是國外最多使用的， 意為拇趾有外展、外翻兩個 畸形，此處外翻指拇趾有扭 彎的含義。 拇外翻的概念 50年代：拇趾斜向外側 70年代：拇趾向外傾斜，伴有第一跖骨內(nèi)收 80年代：拇趾過度外偏，第一跖骨頭向內(nèi)側移位高起， 前足增寬，前橫弓減弱或消失。 90年代以后：IMA（第I、II跖骨間角）1012， HVA（拇外翻角） 20 ，伴有明顯 拇趾外翻畸形或拇囊炎。 拇外翻的病因 遺傳因素：患者中60%-70%有家族史，18 歲以前如果沒有踇外翻，一

2、般認為沒有家 族史。遺傳特殊的生物力學結構功能。 關節(jié)炎性：類風濕性關節(jié)炎 神經(jīng)肌肉性 創(chuàng)傷性 穿鞋習慣 拇外翻的病理 （一）直接變化 第一跖骨內(nèi)收（翻）或/伴旋前，嚴重者跖骨頭上抬 第一跖骨頭內(nèi)側形成骨贅 局部形成滑囊 滑 囊炎，此時稱為拇囊炎； 第一趾外展、外翻、外旋； 拇趾外側關節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側頭攣縮 ，進而使腓側有時伴脛側籽骨向外側移位。 （二）繼發(fā)變化 前足增寬（因第一跖骨內(nèi)收） 前橫弓減弱或 消失 第二跖骨頭負重加大 第二跖骨 頭下胼胝 第二趾錘狀趾。 X線片測量 關節(jié)面匹配情況 匹配關節(jié) 不匹配關節(jié) 拇外翻角 Hallux Valgus Angle HVA 第一跖骨縱

3、軸線與第一趾近節(jié) 趾骨縱軸線之夾角 正常 20 X 線片測量 跖骨間角 Intermetatarsal Angle IMA 第一、二跖骨縱軸延長線之夾角 正常612 X 線片測量 趾骨間角 Interphalangeal Angle IPA 第一趾近節(jié)趾骨與遠節(jié)趾骨 縱軸延長線之夾角 正常1118 X 線片測量 近側關節(jié)固定角 Proximal Articular Set Angle PASA 第一跖骨遠側實際關節(jié)面 連線的垂線與該骨縱軸線 之夾角 正常38。 X 線片測量 遠側關節(jié)固定角 Distal Articular Set Angle DASA 第一趾近節(jié)趾骨近側實際關節(jié)面連 線的垂線

4、與該骨縱軸線之夾角 正常17 X 線片測量 跖楔角 Metatarsal Cuneiform Angle MCA 第一跖骨近側實際關節(jié)面連線的 垂線與其縱軸線之夾角 正常615 X 線片測量 跖骨內(nèi)收角 Metatarsal Adducent Angle MAA 在跗骨內(nèi)外側緣的連線上各作中點 ；然后把兩點連成線，在此線上作 垂線；垂線與第二跖骨縱軸延長線 之夾角 正常812 X 線片測量 第一、二跖骨遠端長度差 正常情況下第二跖骨稍長 于第一跖骨約2 mm。 X 線片測量 籽骨位置 可通過脛側籽骨在第一跖骨 平分線的位置確定脛側籽骨 的位置，共分7種，第一種 為正常，27示向外移位的 程度。

5、 X 線片測量 足負重與非負重位X線片測量： 除HVA外，負重位IMA等均大于非負重位。 負重位 非負重位 拇外翻的分型 （一）按物理檢查分型： I 度：外翻的拇趾與其它的趾不發(fā)生擠壓 II 度：外翻的拇趾與其它的趾發(fā)生擠壓 III度： 外翻的拇趾與第二趾相互重疊 （二）按X線片有關角度測量分型： IMA角HVA角 輕度： 15以下 輕度： 25以下 中度： 1520 中度： 2530 重度： 20以上 重度： 35以上 拇外翻的治療 穿合適的鞋子：寬、松、平 貼墊療法：在拇趾遠端套一 趾墊使拇趾內(nèi)收并防止鞋子 擠壓第一跖骨頭 保守療法效果不佳！ 非手術治療 手術治療 拇外翻以手術治療為主。

6、手術方法可分為軟組織手術與骨性手術，據(jù)稱 有200種以上。 手術方法如此之多說明拇外翻的治療較復雜， 影響療效的因素較多，故術前應認真研究，因 人而異，方可取得較好的療效。 手術方法 軟組織手術 骨性手術 趾骨截骨術 跖骨截骨術 關節(jié)成型術 關節(jié)融合術 概念：學者們把手術中不行跖骨或趾骨截 骨的手術稱之為軟組織性手術 軟組織手術 Silver拇囊腫切除術（1923年） 把第一跖骨頭內(nèi)側骨贅與滑囊切除。 改良Silver手術（1928年） 切除第一跖骨頭內(nèi)側骨贅、滑囊 切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌聯(lián)合腱 Mc Bride手術（1928年）：應用廣泛 Hiss手術（1931年） 切除內(nèi)側骨贅與滑囊 把拇

7、展肌腱止點從跖側抬高 移止背外側 同時切斷拇內(nèi)收肌腱。 Dalton手術（1993年） 實際是改良McBride手術 拇內(nèi)收肌腱切斷 在跖骨頸處從背側關節(jié)囊 下方穿過縫到內(nèi)側關節(jié)囊 和脛側籽骨韌帶上。 骨性手術 概念：指需要對跖骨或趾骨進行截骨 的手術。 第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術（Akin手術） 適應癥： 關節(jié)面匹配 矯正嚴重的遠端關節(jié)角 矯正拇指外展 第一跖骨截骨 主要用于糾正IMA角過大 遠端截骨 近端截骨 跖骨干截骨 第一跖骨遠端截骨 Reverdin(1881)手術： 在關節(jié)內(nèi)楔形截骨，適 用于PASA增大者。 改良Reverdin手術,也 叫Reverdin-Greed Lair

8、d手術。 Mitchell(1958)手術： 從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì) 同時保留頭端折塊的外側部分 用縫線固定 弊端:固定不牢靠,有短縮 Wilson(1963)手術： 跖骨頸斜形外移截骨 弊端: 有短縮，轉移性跖骨痛 內(nèi)在穩(wěn)定性差,需內(nèi)固定 Austin(1981)手術： 在跖骨頭頸交界處作側 方的V形外移截骨 同時糾正IMA及PASA角 短縮僅1mm，需內(nèi)固定 Chevron截骨術 與Austin手術區(qū) 別是不做內(nèi)側楔 形截骨 只改善角 目前應用廣泛 Kramer截骨(1990)術式： Hohmann截骨 (1951)術式： A . 第一跖骨遠端截骨 Scarf截骨(1967)術式： 第一跖

9、骨短縮（平均2.6mm） 第一跖骨頭抬高,轉移性跖骨痛 截骨面不愈合及跖骨頭壞死 改善畸形效果有限,往外側推1mm,改 善IMA角1 一般只能推-5mm，達到直徑的 1/3-1/2 第一跖骨遠端截骨的并發(fā)癥 第一跖骨基底截骨 1901年Loison首先描述了第一跖骨基底 形截骨術，糾正第一跖骨的過度內(nèi)收（ 翻） 此后基底截骨術雖有了一些改進，但80 年來幾乎沒有明顯變化 近端切骨面（實線）與第一 跖骨長軸成40角 遠端切骨面（虛線）是根據(jù) 術前X線片測得IMA角應減 少的值。 跖骨基底閉合楔形截骨 Smith(1983) 提出開放楔 形截骨 采用滑動加壓螺釘或鋼 板固定。 克服了此類截骨較難克

10、 服的術后短縮、跖骨頭 抬高的并發(fā)癥。 弊端：穩(wěn)定性差 跖骨基底開放楔形截骨 不減少第一跖骨長度 穩(wěn)定性好 跖骨基底弧形截骨 Lapidus跖楔關節(jié)融合術式（1989） 第一跖骨基底截骨的并發(fā)癥 主要是跖骨抬高，這樣術后將引起轉移性 跖骨痛即負重力外移 Schuberth 隨訪基底截骨術150余例，發(fā)現(xiàn) 93%術后有此并發(fā)癥，故應引起足夠重視 謹慎操作，堅強固定，制動足夠長時間。 第一跖骨干截骨 Ludloff與Wilson介 紹過在跖骨干部斜 形截骨矯正拇外翻 ，但骨愈合較基底 和頭頸部慢。 第一跖骨干截骨 Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨術， 或稱Scarf截骨 小切口治療拇

11、外翻（MIS） 70年代由美國Blair首創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小， 痛苦少，術后病人可早期活動等特點。 國內(nèi)中國中醫(yī)研究院骨傷研究所應用較 多，有許多經(jīng)驗。 關節(jié)成形術 Keller手術（1904） 主要適應于伴有骨性關節(jié) 炎、拇僵直等患者 切除近節(jié)趾骨基底1/3長度 常能解除疼痛與畸形，但 術后拇趾連枷，有時推進 無力。 關節(jié)成形術 Swanson人工關節(jié)置 換 關節(jié)融合術 對不具備行人工跖趾關節(jié)置換者可行跖 趾關節(jié)融合術 關節(jié)融合術 Joplin術式： Daniel手術（1980年） 其它手術 踇外翻手術方法的選擇 手術方法眾多 如何選擇適合個體患者的手術方法 決定因素 患者主訴：美觀？踇囊炎？跖

12、骨痛？ 各種X片測量結果 患者生活狀況和精神狀態(tài) 一般原則 適合關節(jié)：骨性手術 不適合關節(jié)：加軟組織手術 關節(jié)炎 適合關節(jié) 軟組織手術： IMA12 Chevron截骨：12 IMA15 跖骨干或遠端截骨：15IMA20 Akin截骨：矯正嚴重的遠端關節(jié)角 不適合關節(jié) IMA13,HAV13,HAV20,HAV40:跖骨遠端截骨或lapidus術 跖楔關節(jié)松弛： lapidus術 關節(jié)炎 跖趾關節(jié)融合 人工關節(jié) 拇外翻手術治療幾個應注意的問題 建議術前拍負重位X線片。我們研究發(fā)現(xiàn) 負重位X線片除HVA 外， IMA等的度 數(shù)均大于非負重位。 問題 非負重位 負重位 問題 選擇合適的術式：術前應

13、根據(jù)X線的測量選擇合 適的術式 IPA增大其它角正常者采用遠節(jié)趾 骨基底或近節(jié)趾骨遠端楔形截骨術 HVA增大而其它角正?；蛏援惓Ｕ卟捎肁kin 術式加軟組織手術，如對年輕者可選用 McBride、Silver、Hiss術式 問題 PASA增大而其它正常選用Reverdin手術 問題 復合型可考慮如下幾種術式 PASA與IMA（輕、中度）均增大可用Austin 手術 IMA與HVA同時增大者應選用Mcbride 加跖骨近或遠端截骨術 對老年嚴重拇外翻者可采用Keller或 swanson關節(jié)加基底截骨等術式。 問題 復合手術舉例 基底截骨與其它手 術復合 問題 關于腓側籽骨的切除 據(jù)Haas測量

14、脛側籽骨的 位置若超過4時應切腓 側籽骨。 現(xiàn)在大部分人不建議切 問題 關于短跖骨的問題：正常情況下第一跖骨比第二跖骨 短2mm，有報道若短4mm或更多，則出現(xiàn)第二跖骨 痛，故術中截骨應避免跖骨短縮，可在術中延長跖 骨。 問題 特殊拇外翻的處理： 有些拇外翻患者外觀畸形嚴 重，但X線片IMA角正常， HVA可增大但不嚴重 建議應同時行跖骨截 骨術。此類病人跖骨內(nèi)收角 增大，故有人稱為跖骨內(nèi)收 足。 問題 建議局麻 當前，國內(nèi)許多醫(yī)院行此類手術時大都 采用腰麻或硬膜外麻醉 使用局麻或坐骨神經(jīng)阻滯麻醉完全能夠 滿足手術要求 術后病人可早期活動，減少了麻醉并發(fā) 癥，對高齡患者增加了手術的安全性。 體

15、 會 拇外翻的手術治療是一門個體化的藝術 需要我們根據(jù)病人不同的病理變化，因 人而異，研究設計出創(chuàng)傷少、恢復快、 又能獲得理想效果的巧妙的手術方法 拇外翻的英文書寫 Hallux valgus(HV) Hallux abductus(HA) Hallux Abductovalgus(HAV) 最后一個是國外最多使用的， 意為拇趾有外展、外翻兩個 畸形，此處外翻指拇趾有扭 彎的含義。 X線片測量 X 線片測量 趾骨間角 Interphalangeal Angle IPA 第一趾近節(jié)趾骨與遠節(jié)趾骨 縱軸延長線之夾角 正常1118 X 線片測量 籽骨位置 可通過脛側籽骨在第一跖骨 平分線的位置確定脛側籽骨 的位置，共分7種，第一種 為