病歷中輸血病程文書

1、病歷中輸血病程文書一、病歷中輸血病程記錄，主要包含四個層次要素：1、輸血目的主要闡述對輸血適應(yīng)癥的把握/為什么輸血，通過對癥狀、體征、檢查結(jié)果的描述給出輸血支撐理由；輸血目的應(yīng)在輸血記錄前的病程記錄中闡明。參考模板：患者因（癥狀、體征、檢驗結(jié)果）具有輸注（血液類型）適應(yīng)癥，為糾正（輸血目的）予申請（血液類型）輸注。2、輸血過程記錄應(yīng)包含輸注血液類型、血型、數(shù)量、開始輸注時間、結(jié)束輸注時間、輸注過程中及輸注后有無輸血不良反應(yīng)要素。參考模板：予輸注型（血液類型）u/ml，于時點分開始輸注，于時點分結(jié)束輸注輸注過程中及輸注后患者無不良反應(yīng)發(fā)生。3、輸血不良反應(yīng)救治過程如發(fā)生輸血不良反應(yīng)應(yīng)描述發(fā)生的癥

2、狀及時間、處理過程及轉(zhuǎn)歸。參考模板：患者于輸注（血液類型）u/ml時/后小時患者出現(xiàn)不適癥狀，給予處理后患者現(xiàn)。4、用血后療效評估應(yīng)包含（1）輸血前后患者指標的變化（癥狀、體征、檢查結(jié)果的變化）;（2）是否達到預(yù)計輸血目的的正面描述;（3）對未達到輸血目的的原因分析;（4）后續(xù)有無輸血治療計劃。參考模板：患者經(jīng)輸注血液類型（累計）u/ml后，癥狀，體征，日時分復(fù)查檢查結(jié)果提示，較日時分檢查結(jié)果比較提示，達到/部分達到/未達到輸血目的，考慮未達到輸血目的的原因與有關(guān)；后續(xù)治療暫無輸血計劃/為繼續(xù)糾正輸血目的擬再申請血液類型輸注。5、輸血的護理記錄（前15分、過程、結(jié)束后）。輸血病程記錄樣板一 患

3、者覺頭暈乏力，查血紅蛋白為50g/l，是輸注紅細胞的適應(yīng)癥，為糾正貧血改善貧血癥狀予申請2單位紅細胞懸液輸注。已告知患者及其近親屬異體輸血風(fēng)險，患者及其近親屬表示理解并簽署輸血治療同意書，已送檢輸血前常規(guī)檢查。于10時10分開始輸注，13時20分結(jié)束輸注。輸注過程中及輸注后患者無不良反應(yīng)發(fā)生，過程順利?；颊呓?jīng)輸注紅細胞懸液后頭暈乏力癥狀明顯改善。輸血病程記錄樣板二（輸血反應(yīng)）患者出現(xiàn)皮下瘀血瘀斑，血小板為20109/l, 是輸注血小板的適應(yīng)癥，為預(yù)防腦出血等致命性出血予申請了機采血小板1人份。已告知患者及其近親屬異體輸血風(fēng)險，患者及其近親屬表示理解并簽署輸血治療同意書，已送檢輸血前常規(guī)。于昨天

4、19時50分開始輸注，于20時10分結(jié)束輸注，輸注過程順利無不良反應(yīng)發(fā)生。但患者于輸注結(jié)束后30分鐘出現(xiàn)胸腹部皮膚少量尋麻疹，給予地塞米松5mg處理后患者現(xiàn)已無不適?；颊呓?jīng)輸注1人份機采血小板后沒有新的皮下瘀血瘀斑出現(xiàn)，復(fù)查血小板為23109/l，較前有所提高，考慮到患者為白血病化療后骨髓抑制初期，輸血小板1人份后血小板輕微提高，血細胞還會繼續(xù)下降，為預(yù)防血小板進一步下降危及生命，擬再申請1人份血小板，計劃明天輸注。輸血病程記錄樣板三（繼續(xù)用血)患者術(shù)后第三天，手術(shù)切口引流管導(dǎo)出血性液體600ml，乏力，皮膚粘膜蒼白，血常規(guī)顯示血紅蛋白為58 g/l，有輸注懸浮紅細胞的適應(yīng)癥，為糾正貧血確保術(shù)后康復(fù)，予申請2單位懸浮紅細胞。已告知患者及其近親屬異體輸血風(fēng)險，患者及其近親屬表示理解并簽署輸血治療同意書，已送檢輸血前常規(guī)。于9時30分開始輸注，12時30分結(jié)束輸注。輸注過程中及輸注后患者無不良反應(yīng)發(fā)生，過程順利，感覺狀況有所好轉(zhuǎn)。今天引流管導(dǎo)出血性液體300ml，今天血常規(guī)顯示血紅蛋為63