心臟瓣膜病 1

1、心臟瓣膜病的診斷心臟瓣膜病的診斷 一一. 病理生理：病理生理： 二尖瓣炎癥，水腫 瓣膜增厚、 粗糙、粘連、融合 瓣口狹窄: (1).隔膜型: 瓣體病變輕,彈性較好. (2).漏斗型 : 粘連增粗并纖維化、鈣化 瓣下結(jié)構(gòu)縮短變硬,形成漏斗狀. 二 尖 瓣 狹 窄二 尖 瓣 狹 窄 二尖瓣口狹窄 左房進(jìn)入左室血流 受阻 血流淤積于左房 左房 擴(kuò)大壓力升高 血流緩慢,左心耳,左 房血栓形成 肺靜脈,肺毛細(xì)血管壓 升高 肺動脈擴(kuò)大 右室阻力升 高 右 室 肥 厚 右 心 衰 竭 . 二尖瓣口面積4- 6cm2 二尖瓣口狹窄: 輕度:1.5 2cm 2 壓差10 mmhg 中度:1.0-1.5 cm2

2、壓差10-20mmhg 重度: 20mmhg 二尖瓣口面積測量 二尖瓣口面積 二. 臨床表現(xiàn): 左心衰, 肺水腫. 三. 超聲檢查: 左心長軸 , 心尖四腔, 二尖瓣 水平短軸觀 , m型二尖瓣前后 葉波群 (iib區(qū)) , 心底波群 (iv區(qū)) 左 心 長 軸 心 尖 四 腔 四. 聲像圖特點(diǎn): 1. 切面超聲心動圖: (1) . 二尖瓣回聲增強(qiáng), 增粗, 粘連 瓣口 變小 (2) . 二尖瓣前葉瓣體彈性好,前葉呈圓隆狀 開放,瓣體在舒張期突向左室流出道,若 瓣體纖維化鈣化,瓣口失去正常呈魚嘴 形,邊緣不光整,瓣口面積2.0 cm (3) 風(fēng)濕侵犯瓣下結(jié)構(gòu),腱索增粗,縮 短 (4) 左房,右

3、室增大,肺動脈內(nèi)徑增寬 (5) 左房,左心耳血栓形成 左 心 長 軸 左 心 長 軸 二狹長軸及血流動態(tài)圖 左房,左心耳血 栓形成 瓣口呈魚嘴形 2.m型超聲心動圖: (1) . 二尖瓣前后葉活動曲線呈城墻樣改 變,ef 斜率減低,a波消失,前后葉呈同 向運(yùn)動. (2) .e峰下降垂直距離16mm (3) . 瓣膜增強(qiáng)增粗. (4) .心底波群,左房增大 m型超聲心動圖 曲線呈城墻樣 3.多譜勒超聲心動圖 (1). 通過狹窄口,血流速度加快,峰值 超過2m,頻譜為寬帶充填 (2). 彩色多譜勒血流 二尖瓣靠左室側(cè) 見以紅色為主的五色鑲嵌的血流束. (3). 運(yùn)用 cw可計(jì)算二尖瓣跨瓣壓差. 五

4、色鑲嵌的血流束 血流速度加快 二 狹 血 流 頻 譜 圖 五. 鑒別診斷 (1). 與二尖瓣口血流增多鑒別 : 室間隔缺損, 動脈導(dǎo)管 未閉,主動脈竇瘤破裂,二尖瓣關(guān) 閉不全等 (2) 與二尖瓣口面積減小鑒別: 主動脈瓣關(guān)閉 不全,心衰,擴(kuò)心等 室間隔缺損 室間隔缺損血流圖 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 一. 病理生理 影響二尖瓣一系列裝置的結(jié)構(gòu) 、功能的完 整性 ，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全 ，風(fēng)濕 性心臟病占34%，二尖瓣葉粘葉樣變性， 增厚, 纖維化，僵硬，攣縮 瓣葉對合 不攏 腱索斷裂 二尖瓣收縮期脫 入左房 加重二關(guān)瓣關(guān)閉不全 二尖 瓣關(guān)閉不全 大部分血液排入主動脈 部分血流返 流入左房

5、 左房血流量增加 舒張期又 排入左室 左室容量負(fù)荷增加 左室 擴(kuò)大 長期左室容量加重 左室心肌 功能衰竭 導(dǎo)致左心功能不全 嚴(yán)重 二尖瓣關(guān)閉不全 左房和肺靜脈壓增高 肺淤血，肺水腫 二.臨床表現(xiàn) 有效心搏量下降 ，出現(xiàn)胸悶 ，心 悸，乏力，呼吸困難等。 三.超聲檢查 左室長軸觀 ，心尖二腔和四腔觀， 重點(diǎn)觀察房室腔大小，二尖瓣葉， 腱索，乳頭肌情況。 二尖瓣關(guān) 閉不全左 心室長軸 四.聲像圖表現(xiàn) 1.切面超聲心動圖： (1). 二尖瓣葉回聲增強(qiáng) ，合并狹窄瓣葉形態(tài)改 變更明顯 (2). 二關(guān)瓣關(guān)閉時(shí)，前、后葉不能合攏 ，短軸 觀見縫隙，若腱索斷裂，二尖瓣前后葉在 收縮期脫入左房，呈連枷樣運(yùn)動，

6、此時(shí)，開 放幅度增大。 (3). 左房、左室增大，肺靜脈增寬。 二尖瓣葉回聲增強(qiáng) 前、后葉不能合攏 2. m型超聲心動圖 （1）. 不合并狹窄時(shí)，取二尖瓣波群，心 底波群，二尖瓣活動曲線增強(qiáng)，ef 斜率增快。 （2）. 二尖瓣脫垂時(shí)，可見cd段呈吊床 樣改變，吊床與cd段距離大于 3mm。 （3）. 合并狹窄，二尖瓣開放受限，關(guān)閉 時(shí)見cd段呈雙線。 （4）. 左房、左室增大。 3多普勒超聲心動圖 （1）. 收縮期二尖瓣口靠左房側(cè)探及負(fù) 向單峰充填波形 ，頂峰圓鈍 ，峰 值超過2 m/s，左室功能正常，返 流峰值4 m/s。 （2）. 彩色多普勒血流：收縮期自二尖瓣 口到左房的異常返流束，以藍(lán)

7、色為 主五彩鑲嵌的血流束，若二關(guān)瓣前、 后葉脫垂，血流方向呈偏心性。 （3）. 返流的程度評估：采取半定量，返 流面積與左房面積之比，小于20% 為輕度，20%40%中度，大于 40%重度。 二尖瓣返流頻譜 二尖瓣返流圖 二尖瓣血流圖 二 尖 瓣 返 流 彩 色 多 譜 勒 五、鑒別診斷 1與左房、左室擴(kuò)大疾病相鑒別：冠心 病 、心肌?。ㄗ笮氖覟橹鳎?、主動 脈瓣關(guān)閉不全 、高血壓性心臟病 、 先心病。 2與生理性返流相鑒別：信號弱，范圍 局限，占據(jù)時(shí)間短，多在收縮期早中 期。 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 一 . 病理生理 風(fēng)濕 、退變、發(fā)育畸形 主動脈瓣增厚，交 界處粘連 ，瓣環(huán)鈣化 發(fā)育畸形（

8、 單 瓣， 雙瓣等） 瓣口開放受限 左室血流泵出 受阻 左室壁肥厚，失代償 心搏量下降 心肌缺氧 ，腦組織缺氧 左室收縮期 容量增加 左房壓增高 肺靜脈淤血 暈厥，呼吸困難。 正常瓣口面積為3.0平方厘米。 二. 臨床表現(xiàn) 每搏量減少，表現(xiàn)為呼吸困難，暈 厥，心絞痛，黑蒙等。 三. 超聲檢查 左室長軸觀 、大動脈水平短軸觀、 心尖四腔觀 ，m型超聲心動圖觀察 心底波群（區(qū)）及心室波群（a） 及彩色血流頻譜改變。 四.聲像圖表現(xiàn)： 1.切面超聲心動圖 (1). 瓣葉可增厚，增強(qiáng)，（退變者）瓣環(huán)鈣 化，瓣口變小，開放受限。 (2). 單瓣、雙瓣畸形，瓣口開放形態(tài)改變， 呈帳篷樣突向主動脈腔，或前后

9、左右開 放。（正常三角形開放） (3). 左室腔呈向心性肥厚，后期左室擴(kuò)大 (4). 升主動脈狹窄后擴(kuò)張。 瓣 葉 增 厚，增 強(qiáng) 主主 動動 脈脈 瓣瓣 狹狹 窄窄 2.m型超聲心動圖 (1) . 主動脈瓣失去六邊形盒子樣改變， 幅度變小，瓣葉增厚，增強(qiáng)，開 放幅度小于16mm。 (2). 主動脈壁重搏波消失。 (3). 左室壁增厚，大于13mm。 3.多普勒超聲心動圖 (1). 彩色多普勒血流：通過狹窄口于主動脈腔內(nèi) 以蘭色為主五彩鑲嵌的射流束，二葉式主動 脈瓣，射流束多呈偏心性。 (2). 收縮期在主動脈瓣口可探及負(fù)向高速單峰圓 鈍頻譜，峰值大小2m/s，有時(shí)單峰頻譜呈峰 值后移。 (3

10、). cw可計(jì)算主動脈瓣口跨瓣壓差，估測狹 窄程度。 輕度：瓣口面積：1.01.5平方厘米 pg25mmhg 中度：瓣口面積：0.71.0平方厘米 pg 2550 mmhg 重度：瓣口面積：0.7平方厘米 pg 50 mmhg 正常主動脈瓣開放 主動脈瓣狹窄 開放圖 五、鑒別診斷五、鑒別診斷 與先天性主動脈瓣上、與先天性主動脈瓣上、 瓣下狹窄、肥厚性心肌瓣下狹窄、肥厚性心肌 病，重度的主動脈瓣反病，重度的主動脈瓣反 流等鑒別。流等鑒別。 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 一.病理生理: 影響主動脈瓣，主動脈根部及主動脈瓣 環(huán)等均導(dǎo)致關(guān)閉不全，風(fēng)濕為常見的病 因，聯(lián)合瓣膜?。ㄖ鲃用}關(guān)閉不全）占

11、25%，單純占35% 主動脈瓣葉纖維化，增厚，縮短 ， 變形 對合不攏 血流通過閉 合不攏裂隙 左室 左室容量 增加 左室擴(kuò)張 左室衰竭，搏 出量下降 心肌缺血 ，缺氧 胸悶，心悸。 二.臨床表現(xiàn) 心絞痛，頭暈，左心功能不全（胸悶， 氣逼，呼吸困難），脈壓增大（主動脈 收縮壓升高，舒張壓下降） 三.超聲檢查 左室長軸觀 ，心尖二腔觀及五腔觀，大 動脈水平短軸觀，m型 ：心底波群（ 區(qū)），二尖瓣波群（b）區(qū)，心室波群 （a）。彩色多普勒血流 ，觀察返流方 向及范圍。 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 四.聲像圖表現(xiàn)（特點(diǎn)） 1 . 切面超聲心動圖 (1). 風(fēng)濕主動脈瓣增厚，增強(qiáng)，瓣葉呈不 規(guī)則團(tuán)狀、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，關(guān)閉時(shí)見裂 隙。短軸觀，見“y”字形關(guān)閉線變形， 并有瓣葉脫垂，舒張期瓣膜超過關(guān)閉 連線突向左室流出道。 (2) . 具有左室容量負(fù)荷過重表現(xiàn)， 左室增大，室壁運(yùn)動增強(qiáng)。 (3) . 若主動脈返流沖擊二尖瓣前 葉，導(dǎo)致二尖瓣前葉相對開放 受限。 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣關(guān)閉主動脈瓣關(guān)閉 不全血流圖不全血流圖 2.m型超聲心動圖 (1). 主動脈瓣關(guān)閉時(shí)不能合攏，關(guān)閉線呈雙線、 多條線，裂隙大于1mm。 (2). 二尖瓣前葉因受到主動脈返流的沖擊，舒 張期二尖瓣前葉呈振動曲線波。 (3). 主動脈壁主波增高，重搏波低平或消失， 左室擴(kuò)張。