膽總管結石首次即行內引流術的臨床研究

1、膽總管結石首次即行內引流術的臨床研究  摘要：目的探討膽總管結石首次即行內引流術的可行性。方法選擇管徑>1.5cm的膽總管結石患者224例，隨機分為內引流術組(治療組)122例和t管引流術組(對照組)102例，進行前瞻性對比分析。結果治療組出現(xiàn)近期并發(fā)癥15例，遠期并發(fā)返流性膽管炎6例，再發(fā)結石3例，均在局麻下行膽道鏡取石及對癥治療而痊愈。對照組近期并發(fā)癥10例，遠期并發(fā)膽管炎24例，再發(fā)結石23例，23例均行二次手術，改行內引流術20例，3例因病重而再行t管引流，死亡2例。結論對管徑>1.5cm的膽總管結石宜首次即行內引流術。關鍵詞：膽總管結石/外科學引流對于膽總管結石

2、是一期行內引流術，還是先行t管引流術，待結石復發(fā)后再行內引流術，臨床上仍有爭議。我院對224例膽總管結石患者進行兩類手術的前瞻性對比研究，報告如下。1臨床資料1.1一般資料我院19871992年，將膽總管管徑>1.5cm的膽總管結石，患者的首次手術隨機分為2組：(1)內引流術組(治療組)122例。其中男60例，女62例，年齡3072歲，平均56歲。伴左右肝內膽管結石10例，病程2d0.5年。合并糖尿病12例、高血壓病17例。急癥手術20例，擇期手術102例。(2)t管引流術組(對照組)102例。男47例，女55例。年齡2970歲，平均54歲。伴左右肝內膽管結石11例。病程3d5個月。合并

3、糖尿病10例、高血壓病20例。急癥手術12例，擇期手術90例。1.2手術方式治療組中膽總管十二指腸吻合術10例(希恩氏法)，膽總管空腸roux-en-y吻合術100例(端側吻合)，皮下盲袢式膽總管空腸roux-en-y吻合術10例(端側吻合)，間置空腸膽總管十二指腸吻合術2例。對照組均為膽總管切開取石，t管引流術。2結果2.1手術并發(fā)癥治療組圍手術期切口感染10例，膽瘺2例，肺部感染2例，肝功能不全1例；對照組圍手術期切口感染6例、膽瘺1例，肺部感染3例。所有病例經治療后痊愈。無手術死亡病例。2.2隨訪所有病例均獲隨訪，隨訪時間35年，治療組1年后出現(xiàn)返流性膽管炎6例，再發(fā)結石3例，經對癥治療

4、及膽道鏡取石而痊愈；100例膽總管空腸roux-en-y吻合術后出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍9例(占9%)。對照組1年內出現(xiàn)膽管炎8例，合并或再發(fā)結石10例，1年后出現(xiàn)膽管炎16例，合并或再發(fā)結石13例；23例行二次手術治療，其中改行內引流術20例，隨訪12年，20例均無結石復發(fā)，僅出現(xiàn)返流性膽管炎3例；另3例因病情重而再行t管引流，其中2例死亡。二次手術圍手術期并發(fā)癥14例(60.87%)。3討論3.1管徑大于1.5cm的膽總管結石首次即宜行內引流術內引流術一方面可避免t管的不良作用，另一方面由于徹底解決了膽汁引流不暢的問題，其防止術后結石再發(fā)的效果遠較外引流術為佳。對于一時無法取盡的結石，膽腸內引流

5、術也屬有益，因為從肝管墜入膽總管內的結石可以迅速排出，不致引起膽道梗阻1。本文122例行內引流術僅有3例再發(fā)結石，占2.46%，均為伴發(fā)肝膽管結石行皮下空腸盲袢術者，均經局麻下行皮下盲袢膽道鏡取石成功。對照組有23例再發(fā)結石，占22.55%，兩者差異顯著(p<0.05)。膽道再次手術時膽道系統(tǒng)的病變已有發(fā)展，前次手術的疤痕粘連等都增加了手術的困難，影響療效，死亡率也隨之增加。本文對照組23例行二次手術者，其圍手術期出現(xiàn)切口感染、膽瘺、肝功能衰竭等并發(fā)癥14例，占60.87%，其中20例改行內引流術，效果滿意；另3例因病情危重而再行t管引流，其中2例因多臟器功能衰竭而死亡。3.2手術方式的

6、選擇膽管結石手術方式的選擇應根據(jù)病人的具體情況而定2。對年老體弱，病情較重，膽總管下端通暢者宜使用膽總管十二指腸吻合術，本文10例，均采用希恩氏法；對于合并左右肝內膽管結石者，術中要盡量消除膽管狹窄，取盡結石，內引流術選用皮下盲袢膽總管空腸roux-en-y吻合術，這樣便于術后復查及治療膽道殘余及復發(fā)結石，本文10例，術后3例復發(fā)結石，在局麻下經皮下盲袢膽道鏡取石成功；對單純膽總管結石，我們選用膽總管空腸roux-en-y吻合或間置空腸膽總管十二指腸吻合術，均采用端側吻合，且廢用空腸、間置空腸段均>50cm，空腸空腸之間的吻合做成真正的y型，可有效防止膽腸返流，本文100例采用roux-

7、en-y吻合術，2例采用間置空腸術，療效均滿意，但間置空腸手術較復雜，急癥手術、體質較差、老年患者不宜使用。3.3內引流術的注意事項3.3.1必須切除膽囊因內引流術后膽道系統(tǒng)已失去了括約肌調節(jié)作用，膽管內壓力降低，膽囊不再充盈，成為膽道系統(tǒng)的一個憩室，繼發(fā)炎癥幾乎不可避免。3.3.2吻合口要足夠大且無張力因吻合口過小或有張力，發(fā)生近期吻合口瘺和遠期狹窄的可能性大大增加，且易發(fā)生返流性膽管炎和復發(fā)結石。3.3.3引流口上方病灶應徹底清除結石、狹窄等吻合口以上的梗阻因素乃內引流術后復發(fā)膽管炎、膽管結石的重要原因，必須徹底清除。3.3.4膽管與空腸宜采用端側吻合這樣可避免“盲端綜合征”的發(fā)生。3.3

8、.5廢用空腸段要足夠長空腸吻合處要做成真正的“y”形，這樣可有效地減少術后返流性膽管炎的發(fā)生。作者認為，膽總管結石首次即行內引流術僅適于管徑>1.5cm者，且病程長者較佳，不適于aosc者。內引流手術較復雜，且不能完全避免結石的復發(fā)及膽管炎的發(fā)生，本文術后再發(fā)結石3例，返流性膽管炎6例，且胃十二指腸潰瘍的發(fā)病率似有增加，本組為9%，與文獻報道的10%相似3。其原因主要是膽總管空腸roux-en-y吻合術后膽汁不再流入十二指腸，十二指腸內容只靠胰液中和，致使酸度增高，加之由上部空腸腸相的胃液分泌抑制降低，造成十二指腸潰瘍發(fā)病率增加，另一方面術后的基礎胃酸和經五肽胃泌素刺激后的泌酸量，血清和胃竇粘膜組織中的促胃泌素量均明顯增高。參考文獻：1施維錦.膽道外科學m.上海：上?？茖W技術出版社，1993.292.2何三光.中國外科專家經驗文集m.沈陽：沈陽出版社，1993.615.3nielen mr. gastrin and gastric acid secretion in