大量不保留灌腸考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、大量不保留灌腸考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目總分項(xiàng) 目考 核 內(nèi) 容分值扣分說(shuō)明10評(píng)估護(hù)士要求尊稱患者、自我介紹確認(rèn)患者、解釋22評(píng)估內(nèi)容患者病情、排便情況、灌腸目的、肛門部情況、心理狀態(tài)、環(huán)境610計(jì) 劃護(hù) 士洗手、戴口罩2用 物用物齊備 3環(huán) 境溫暖、隱蔽2患 者理解、合作、有安全感360實(shí) 施查對(duì)解釋再次查對(duì)與解釋2灌 腸囑患者排尿遮擋患者,安置臥位正確，保暖，鋪橡膠單和治療巾掛灌腸筒高度合適，潤(rùn)滑并連接肛管，排氣戴手套插管動(dòng)作輕柔、長(zhǎng)度準(zhǔn)確固定肛管，打開(kāi)調(diào)節(jié)器緩緩灌液，觀察液面下降情況和患者反應(yīng)，液體將流完時(shí)關(guān)閉調(diào)節(jié)器2574610拔 管囑 咐用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出,擦凈肛門，助患者取舒適臥位囑

2、咐患者盡可能保留510分鐘后再排便64協(xié)助排便協(xié)助排便，撤去橡膠單和治療巾4整 理記 錄整理患者、床單元、用物，洗手交待注意事項(xiàng)，感謝合作，記錄結(jié)果8420評(píng)價(jià)護(hù)士素質(zhì)著重整潔、儀表大方、舉止端莊尊重患者、解釋耐心，語(yǔ)言柔和恰當(dāng)、態(tài)度和藹可親33操 作方法正確、動(dòng)作輕穩(wěn)、熟練、時(shí)間5min6護(hù)理效果無(wú)腸黏膜損傷,達(dá)灌腸目的，關(guān)心患者，滿足患者的身心需要4護(hù)患溝通有效，患者積極配合4100100大量不保留灌腸術(shù)【目的】1解除便秘、腸脹氣。2清潔腸道，為某些手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。3稀釋并清除腸道內(nèi)的毒物，以減輕中毒。4為高熱患者降溫?！静僮鞒绦颉?評(píng)估（1）患者的年齡、意識(shí)狀態(tài)、病情、診斷、排便

3、情況、灌腸的目的。（2）患者的心理反應(yīng)、合作程度。（3）患者肛門部位的皮膚、黏膜狀況。2計(jì)劃（1）用物準(zhǔn)備1）治療盤內(nèi)置：灌腸筒1套（或灌腸袋）、肛管（2426號(hào)）、血管鉗（或液體調(diào)節(jié)器），潤(rùn)滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、橡膠單及治療巾（或一次性治療巾）、彎盤。2）手套、便盆、便盆巾、輸液架、屏風(fēng)。3）灌腸溶液：常用0.10.2的肥皂液、生理鹽水。溶液溫度為3941，降溫時(shí)2832，中暑患者用4生理鹽水。成人每次用量為5001000ml，小兒約200500ml。（2）環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)室溫，關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋。3實(shí)施流程內(nèi)容與要點(diǎn)說(shuō)明（1）準(zhǔn)備（2）核對(duì)解釋（3）安置臥位（4）接管排氣（5）插管灌液（6）拔

4、管、囑咐（7）協(xié)助排便（8）整理與記錄護(hù)士洗手、戴口罩?jǐn)y用物至床旁，稱呼患者，查對(duì)無(wú)誤后，解釋操作目的和過(guò)程囑患者排尿關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)協(xié)助患者取左側(cè)臥位（借重力作用使液體容易流入乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸），雙膝屈曲，將臀部移近床沿，脫褲至膝部 墊橡膠單及治療巾于臀下，彎盤置于臀邊對(duì)不能自控排便者可取仰臥位，臀下置便盆掛灌腸筒于輸液架上（液面距肛門4060cm）戴手套，潤(rùn)滑肛管前端，連接肛管，排盡管內(nèi)氣體，夾管左手分開(kāi)臀部，顯露肛門，囑患者做排便動(dòng)作（使肛門括約肌松馳以利插管），右手持肛管輕輕插入直腸710cm（圖9-12）固定肛管，打開(kāi)液體調(diào)節(jié)器，使溶液緩緩流入，待液體將流完時(shí)，關(guān)閉調(diào)節(jié)器用衛(wèi)生紙包

5、裹肛管，輕輕拔出置于彎盤中，擦凈肛門助患者取舒適臥位，囑患者盡可能保留510min后再排便提供便盆，協(xié)助排便；撤去橡膠單和治療巾整理床單位，清理用物，開(kāi)窗通風(fēng)交待注意事項(xiàng)，感謝患者合作，洗手記錄結(jié)果。如灌腸后排便一次，記為1/e；如灌腸后無(wú)排便記為0/e；如自行排便1次，灌腸后又排便1次記為11/e4評(píng)價(jià)（1）操作方法正確、熟練。（2）關(guān)心患者，護(hù)患溝通有效。小量不保留灌腸術(shù)【目的】為年老體弱、小兒、保胎孕婦及腹部或盆腔手術(shù)后的患者軟化糞便，解除便秘；排出腸道積氣，減輕腹脹。【操作程序】1評(píng)估同大量不保留灌腸術(shù)。2計(jì)劃（1）用物準(zhǔn)備1）治療盤內(nèi)置：注洗器（或一次性注射器）或小容量灌腸筒（或灌腸

6、袋）、肛管（2022號(hào)）、溫開(kāi)水510ml，其余同大量不保留灌腸。2）手套、便盆、便盆巾、輸液架、屏風(fēng)。3）灌腸溶液：“1、2、3”溶液（50硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開(kāi)水90ml）、甘油或液體石臘50ml加等量的溫開(kāi)水、各種植物油120180ml。溶液溫度38。3實(shí)施流程內(nèi)容與要點(diǎn)說(shuō)明（1）（3）（4）接管排氣（5）插管灌液（6）注溫開(kāi)水（7）拔管、囑咐（8）協(xié)助排便（9）整理與記錄準(zhǔn)備、核對(duì)、解釋、安置患者同大量不保留灌腸戴手套，用注洗器抽取溶液（或?qū)⑿∪萘抗嗄c筒掛于輸液架上），連接肛管，潤(rùn)滑肛管前端，排氣后夾管同大量不保留灌腸插管后松夾，緩緩注入灌洗液，注畢夾管，取下注洗器，再抽吸

7、溶液，松夾后灌注，如此反復(fù)進(jìn)行，直至溶液注完（圖9-13）注入溫開(kāi)水510ml，抬高肛管末端，使管內(nèi)液體全部流入用血管鉗夾住肛管末端或反折肛管，用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出，置于彎盤內(nèi)，擦凈肛門協(xié)助患者取舒適體位，囑患者盡量保留1020min后再排便同大量不保留灌腸整理床單位，清理用物，開(kāi)窗通風(fēng)，洗手記錄4評(píng)價(jià)同大量不保留灌腸。保留灌腸術(shù)【目的】1常用于鎮(zhèn)靜、催眠。2治療腸道內(nèi)感染。【操作程序】1評(píng)估（1）患者的病情、診斷、腸道病變的性質(zhì)及部位、排便狀況。（2）患者的心理反應(yīng)、合作程度。（3）患者肛門部位的皮膚、黏膜狀況。2計(jì)劃（1）用物準(zhǔn)備1）同小量不保留灌腸（肛管備20號(hào)以下）。2）常用溶液：

8、鎮(zhèn)靜催眠用10水合氯醛；腸道感染用2小檗堿或0.51新霉素或其它抗生素。藥物劑量遵醫(yī)囑，灌腸溶液量不超過(guò)200ml，溫度3941。（2）環(huán)境準(zhǔn)備：同小量不保留灌腸。3實(shí)施流程內(nèi)容與要點(diǎn)說(shuō)明（1）準(zhǔn)備（2）核對(duì)解釋（3）安置臥位（4）接管排氣（5）插管灌液（6）拔管、囑咐（7）整理與記錄護(hù)士洗手、戴口罩協(xié)助患者排便、排尿（以利于藥物在腸腔內(nèi)保留、吸收）攜用物至床旁，核對(duì)，解釋關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)根據(jù)病情安置臥位。如為慢性細(xì)菌性痢疾患者應(yīng)取左側(cè)臥位（因其病變部位在直腸和乙狀結(jié)腸），如為阿米巴痢疾患者應(yīng)取右側(cè)臥位（因其病變部位多在回盲部）臀部移近床沿，脫褲至膝部，抬高臀部10cm（溶液不易溢出）臀下墊

9、橡膠單和治療巾，彎盤置于臀旁戴手套，用注洗器抽取藥液，連接肛管，潤(rùn)滑肛管前端，排凈管內(nèi)空氣，夾管左手分開(kāi)臀部，顯露肛門，右手持管輕輕插入直腸1015cm固定肛管，松夾，緩緩注入藥液最后注入510ml溫開(kāi)水，并抬高肛管末端，夾管用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出置于彎盤內(nèi)，擦凈肛門，輕輕按揉肛門處助患者取舒適體位,囑患者盡量忍耐，使藥液保留1h以上整理床單位，清理用物，開(kāi)窗通風(fēng)觀察患者的反應(yīng)，做好記錄4評(píng)價(jià)（1）操作方法正確，溶液能夠保留，達(dá)到治療目的。（2）關(guān)心患者，護(hù)患溝通有效。簡(jiǎn)易通便術(shù)【目的】通過(guò)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效的措施，幫助老年、體弱和長(zhǎng)期臥床的患者解除便秘。1評(píng)估（1）患者的病情、診斷意識(shí)狀態(tài)、

10、生命體征及排便狀態(tài)。（2）患者的心理反應(yīng)及合作程度。2計(jì)劃（1）用物準(zhǔn)備1）衛(wèi)生紙、剪刀、手套（或紗布）。2）簡(jiǎn)易通便劑：開(kāi)塞露：用50甘露醇或山梨醇制成，裝在密封塑料容器內(nèi)；成人用量為20ml，小兒用量為10ml。甘油栓：用甘油和明膠制成的栓劑。（2）環(huán)境準(zhǔn)備：注意隱蔽性及保暖。3實(shí)施 流程內(nèi)容與要點(diǎn)說(shuō)明（1）核對(duì)解釋（2）安置體位（3）使用通便劑開(kāi)塞露甘油栓（4）整理與囑咐攜用物至床旁，核對(duì)患者，解釋操作目的助患者取左側(cè)臥位，暴露肛門剪開(kāi)開(kāi)塞露封口，擠出少許液體潤(rùn)滑開(kāi)口處（圖9-14a）囑患者做排便動(dòng)作以放松肛門括約肌，將開(kāi)塞露的前端輕輕插入肛門，再將藥液全部擠入直腸內(nèi)（圖9-14b）戴手

11、套或用紗布?jí)|手，捏住甘油栓底部輕輕插入肛門至直腸，并抵住肛門部輕輕按揉（圖9-15）整理床單位，囑患者盡量忍耐510min后再排便4評(píng)價(jià)（1）操作方法正確、熟練。（2）注意關(guān)心患者，護(hù)患溝通有效。肛管排氣術(shù)【目的】 幫助患者排出腸腔積氣，以減輕腹脹。【操作程序】1評(píng)估（1）患者的病情、生命體征、意識(shí)狀態(tài)及腸腔脹氣情況。（2）患者的心理反應(yīng)及合作程度。2計(jì)劃（1）用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)鋪治療巾，備肛管（26號(hào)）、玻璃接管、橡膠管、玻璃瓶（內(nèi)盛水3/4滿）、潤(rùn)滑劑、棉簽、膠布（115cm）、別針、衛(wèi)生紙、彎盤、手套。另備屏風(fēng)。 （2）環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋，調(diào)節(jié)室溫。 3實(shí)施流程 內(nèi)容與要點(diǎn)說(shuō)明（1）準(zhǔn)備（2）核對(duì)解釋（3）安置臥位（4）系瓶、連管（5）插管、固定（6）觀察（7）拔管（8）整理與記錄護(hù)士洗手、戴口罩將玻璃瓶口系帶（圖9-16）備齊用物，攜至床旁，核對(duì)患者并解釋遮擋屏風(fēng)助患者取側(cè)臥位或仰臥位，暴露肛門（注意保暖）將瓶系于床邊戴手套，橡膠管一端和肛管相接，另一端插入玻