最新二級綜合醫(yī)院評審條款任務分解及支撐材料手冊1

1、第一章醫(yī)院功能任務一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注1.1.1 醫(yī)院的功能、任務和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設置標準。主控：人力資源部【c】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設置“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制至少達到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300 床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按1:1.601.70。（2）每

2、床至少配備0.88名衛(wèi)生技術人員。每床至少配備0.4名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。3.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的50%，病房護士與床位數(shù)之比0.4:1。4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.53:1，手術室護士與手術臺之比3:1。5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。c1院辦c23456人力資源部c1醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本及醫(yī)院設置批準文件c2 工作人員、衛(wèi)生技術人員花名冊、醫(yī)院床位編制文件c3 護理人員花名冊c4 重癥監(jiān)護室在崗護士花名單與床位之比c5、c6 各專業(yè)科室醫(yī)師職

3、稱分布表【b】符合“c”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應從事相關專業(yè)工作6年以上。3.護士中具有大專及以上學歷者20%。4.平均住院日10天。5.保持適宜的床位使用率93%。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。b123 人力資源部b45 信息科b6 院辦b1 醫(yī)院崗位設置與人員花名單b2 臨床科主任職稱證書及任職文件b3 護理人員花名冊及護理人員畢業(yè)證書、學歷占比統(tǒng)計表b4、b5 信息統(tǒng)計出平均住院日、床位使用率統(tǒng)計表b6 每年增加床位的申請及批文【a】符合“b”，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱50%。2.護士

4、中具有大專及以上學歷者30%。a12 人力資源部資料準備a1同b2，a2同b31.1.2 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?24小時急診診療服務。（）主控：醫(yī)務科【c】1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2.急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療

5、服務。c1 病案室、人力資源部c23 院辦c4 重癥醫(yī)學科c5 醫(yī)學影像科c1 資料查閱：醫(yī)院醫(yī)療機構診療許可證、醫(yī)院上一年度診療病種統(tǒng)計表、醫(yī)院設備清單、醫(yī)院專業(yè)技術人員花名冊和職稱結構統(tǒng)計表c2、3 現(xiàn)場查看：急診科、預防、保健、康復獨立設置c4 現(xiàn)場查看：醫(yī)院重癥醫(yī)學床位c5 現(xiàn)場查看：醫(yī)學影像（含ct、超聲）+訪談【b】符合“c”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評估標準的患者30%。3.醫(yī)學影像（含ct、超聲）可提供24小時急診診療服務。b12 重癥醫(yī)學科b3醫(yī)學影像科b1 同c4b2 資料查閱：重癥醫(yī)學收治患者標準及重癥醫(yī)學收治患者疾病嚴重程度評估表及統(tǒng)計表b3

6、同c5【a】符合“b”，并1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥評估標準的患者40%。a12 重癥醫(yī)學科a 現(xiàn)場查看+資料查閱（同b1、2）1.1.3 臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。1.1.3.1臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。主控：院辦（詳見附件 1）【c】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設置“基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術和住院的前十大病

7、種）（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、手術室、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立中醫(yī)理療科、臨床科/室。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)理療科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。c1 院辦c2 人

8、力資源部信息科c1、c2查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本；業(yè)務科室分布組織架構圖【b】符合“c”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2.所有科室設置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應有衛(wèi)生行政部門支持性文件。b 醫(yī)務科b1 衛(wèi)生行政部門關于臨床重點?？频呐摹綼】符合“b”，并有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。a 醫(yī)務科a同b11.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。主控：醫(yī)務科（詳見附件 2）【c】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、

9、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。2.全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于0.5%。c2 人力資源部、總務科c 醫(yī)技科室人員編制文件、執(zhí)業(yè)資格證書、醫(yī)技科室設備設施臺賬或清單【b】符合“c”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。b1 人力資源部b2b1 醫(yī)技科室主任花名冊、職稱證書等證件b2 現(xiàn)場查看【a】符合“b”，并1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點?？?。2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱30%。a1 院辦a2 醫(yī)務科a1 縣市級質(zhì)控中心或重點?？谱C書或批文a2 醫(yī)技科室主任花名冊、職稱證書等證件二、科學規(guī)范的

10、內(nèi)部管理機制評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注1.2.1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。主控：院辦【c】1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、

11、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。c1 院辦c2 醫(yī)務科c3 財務科cl 醫(yī)院文化建設文件相關資料，包括服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃c2 醫(yī)院規(guī)章制度、各科診療規(guī)范和操作常規(guī)c3 近三年參加公益活動，政府指令性活動、義診、扶貧、防病、大型急救、健康咨詢類資料【b】符合“c”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。b12 院辦bl 整理提供三年內(nèi)優(yōu)化質(zhì)量服務、降低成本、控制費用的下發(fā)相關文件及資料b2 整理提供三年內(nèi)開展公益活動受到嘉獎文件、獎牌類資料及統(tǒng)計表【a】符合“

12、b”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會調(diào)查滿意度高。a1 信息科a2 院辦a1 公立醫(yī)院改革取得成效相關統(tǒng)計報表或資料a2 社會滿意度調(diào)查資料及統(tǒng)計表1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。主控：醫(yī)務科【c】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。2.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結。c12 醫(yī)務科cl 住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度c2 執(zhí)行情況及定期評估總結記錄【b】符合“c”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議。b 醫(yī)務科b 座談會記錄及收集的意見和建議、總結【a】符合“b”，并根據(jù)定期總結和

13、征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理。a 醫(yī)務科a 整改計劃、落實工作情況記錄、分析1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。主控：醫(yī)務科【c】1.根據(jù)臨床路徑管理指導原則（試行），遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標，結合本院實際，制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案。c123 醫(yī)務科cl 醫(yī)務處制定本院臨床路徑實施方案、護理部制定配套的護理臨床路徑表，醫(yī)務處、護理部有關臨床路徑下發(fā)的文件c2 醫(yī)務處制定單病種質(zhì)量指標及實施方案、文件c3 各科的診療

14、指南、操作規(guī)范匯編；醫(yī)療、病案、護理、院感、藥事、輸血、倫理各委員會制定的質(zhì)量控制方案【b】符合“c”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。b 醫(yī)務科、護理部b 醫(yī)務科有對臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理督導檢查規(guī)定，并根據(jù)規(guī)定落實，有督查表、質(zhì)量改進清單、整改通知，整改情況反饋表【a】符合“b”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。a1 醫(yī)務科a2a

15、3 信息科a1 臨床路徑病種入組率、完成率月統(tǒng)計、分析a2 單病種管理資料（含月上報的資料）a3 查看信息支持平臺（臨床路徑管理、單病種管理系統(tǒng)）1.2.4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。主控：質(zhì)控辦【c】1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。c1 質(zhì)控辦、護理部、門診部c2 醫(yī)務科c3 信息科c1 有針對醫(yī)療服務流程中存在問題調(diào)研的規(guī)定并落實c2 專項治理的資料

16、、專病專治、臨床路徑管理資料、每月的平均住院日統(tǒng)計、分析、調(diào)研資料c3 每月調(diào)查存在問題總結、分析、改進措施記錄【b】符合“c”，并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。2.縮短患者住院等候時間。3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。4.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。b123 門診部b4 醫(yī)務科bl 患者診療等候時間和平均住院日的管理措施、及出臺或修訂的流程、召開的協(xié)調(diào)工作會議記錄、改進前后統(tǒng)計對比表b2 現(xiàn)場檢查，無排長隊現(xiàn)象b3 查看報告單【a】符合“b”，并評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。a 信息科a1 近三

17、年平均住院日的統(tǒng)計對比表1.2.5.1按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。主控：藥劑科【c】1.有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。c12 藥劑科c1落實國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集下發(fā)的相關規(guī)定及明確管理組織的文件；基本藥物優(yōu)先使用質(zhì)控管理辦法；醫(yī)院藥品基本供應目錄、處方集。c2優(yōu)先合理使用謹本藥物情況的定期檢查表及分析、反饋記錄【b】符合“c”，并1.

18、國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。b12 藥劑科bl基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄表（醫(yī)院藥品供應目錄），采購、庫存統(tǒng)計表b2主管職能部門對優(yōu)先合理使用基本藥物情況的定期檢查表及總結、分析、反饋記錄【a】符合“b”，并對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。a 藥劑科a門診、住院患者使用基本藥物比例統(tǒng)計表1.2.6.1從嚴控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。主控：醫(yī)務科【c】1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2.特需服務規(guī)模占全院服務

19、規(guī)模5%。c1 門診c2 醫(yī)務科、門診部、護理部cl醫(yī)院關于限制特需門診、特需病房制定的相關文件、措施c2特需服務項目統(tǒng)計表+現(xiàn)場查看【b】符合“c”，并1.特需門診量不超過專家門診量3%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)3%。b1 門診部b2 醫(yī)務科b現(xiàn)場查看【a】符合“b”，并1.特需門診總量占總門診量為1%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)1%。a 門診部醫(yī)務科a現(xiàn)場查看三、承擔政府指令性任務評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注1.3.1 根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1將對口支援基層醫(yī)

20、療機構（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。主控：人力資源部【c】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援基層醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。c1 院辦c1 法人與衛(wèi)生局簽定的目標責任狀、對口支援計劃、方案c2 醫(yī)院對口支援醫(yī)院文件、員工職稱晉升下派要求的文件、年度下派單位、人員名單c3 醫(yī)院對口支援情況總結c4 醫(yī)院有對口支援人員晉升考評資料【b】符合“c

21、”，并1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。b12 醫(yī)務科bl 醫(yī)院對口支援督導檢查記錄，總結及改進記錄【a】符合“b”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設取得顯著成效。a 醫(yī)務科a 對口支援建設成效（二甲醫(yī)院水平或取得重點?？疲?.3.2.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。主控：院感辦【c】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患

22、者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。c1234678院感辦c5c1 傳染病相關法律法規(guī)、管理制度、崗位職責c2 主管部門工作分工；傳染病上報平臺c3 相關傳染病管理措施和預案c4 臨床醫(yī)技科室學習并落實醫(yī)院各類環(huán)境消毒隔離制度、醫(yī)療廢物分類處理制度（見

23、制度匯編），科室醫(yī)療廢物分類管理規(guī)范、病區(qū)醫(yī)療廢物交接登記本、廢物分類處理標示c5 相關傳染病預檢、分診制度、流程，門診分診、就診登記記錄本c6 特定傳染病患者醫(yī)療救助制度、相關落實情況記錄c7 艾滋病、結核病救助及就診登記c8 新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作制度，現(xiàn)場查看接種情況登記，疫苗儲存、出入庫登記。【b】符合“c”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析（有記錄文件）。b1 門診、院感辦、總務科b2bl 現(xiàn)場查看傳染病登記記錄，查看醫(yī)療廢物分類是否規(guī)范，門診分診、就診登記記錄本，醫(yī)療廢物交接登

24、記本b2 主管部門督查表、質(zhì)量改進清單、整改通知，科室整改措施及改進清單【a】符合“b”，并持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。a 院感辦a同b2，傳染病管理月總結分析記錄、傳染病上報月考核記錄1.3.3 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.3.3.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。主控：院辦【c】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。c123

25、 院辦c1 健康教育管理制度、各類公益活動記錄資料c2 醫(yī)務處、護理部、合管辦組織的相應公益活動記錄資料、政府指令性活動完成情況資料、上述活動效果評價c3 醫(yī)院禁煙管理規(guī)定、督查記錄、設置禁煙宣教資料、區(qū)域禁煙標示【b】符合“c”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。b 院辦b 同c2【a】符合“b”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。a工會a 現(xiàn)場查看（地面與垃圾桶無煙頭）1.3.4.1根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。主控：醫(yī)務科院感

26、辦【c】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。c12 院感辦、信息科c1 信息報送制度、審核報送流程、按照要求傳報數(shù)據(jù)（基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息）c2 數(shù)據(jù)上報審核制度、上報前審核表、近三年度相關報表【b】符合“c”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。b 信息科b 醫(yī)院信息報告問責制度、上報前審核表【a】符合“b”，并當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴重錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報

27、或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。a 信息科a 上報前審核表、近三年度相關報表四、應急管理評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注1.4.1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。主控：應急辦【c】1.各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療

28、救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制。c125 院辦、院感辦c34 醫(yī)務科c1 抽考各類各級各類人員應急預案的知曉情況（應急預案匯編）c2 醫(yī)院應急管理辦法、各類應急預案、應急管理領導小組文件及對應的各部門任務分工c3、4 列舉承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料c5 醫(yī)院應急響應辦法【b】符合“c”，并1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。b1 院辦b2 醫(yī)務科、院感辦b1 明確醫(yī)務處、護理部、院感辦、藥學部、總務科等

29、部門在承擔突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作中的任務分工（有規(guī)定）、訪談上述相關部門人員對各類預案以及應急響應辦法的知曉情況b2 同c3、4【a】符合“b”，并1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結分析。2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進措施，有成效（用案例說明）。a 醫(yī)務科a 每次參與醫(yī)療救援或防控工作后的總結分析、效果評價、改進措施1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。主控：應急辦【c】1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2.有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3.有主管職能部

30、門負責日常應急管理工作。4.主管職能部門負責日常應急管理工作。5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。6.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。7.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。c 應急辦7院辦、醫(yī)務科、護理部、保衛(wèi)科、總務科c1、2 醫(yī)院應急工作領導小組及應急文件、明確院長是應急管理第一責任人c3 明確應急管理的職能部門c4 各部門在應急管理工作中的職責、任務c5 醫(yī)院總值班應急管理工作中的職責及流程c6 醫(yī)院各應急隊伍名單、職責、分工c7 訪談相關人員在預案中的職責【b】符合“c”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)

31、機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報告和發(fā)布相關制度。3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。應急辦bl 院內(nèi)、外各部門、科室間的協(xié)調(diào)部門、協(xié)調(diào)人、協(xié)調(diào)機制b2 醫(yī)院信息報告和信息發(fā)布制度b3 應急流程圖、應急物資、設備清單【a】符合“b”，并1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。a 院辦、醫(yī)務科、護理部、保衛(wèi)科、總務科、院感辦a1 應急演練記錄，對應急演練進行總結評價、分析，有改進措施

32、a2 新聞發(fā)言人制度1.4.3 醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。主控：應急辦【c】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。c 應急辦c 風險識別與風險評估表、分類排序、標明風險等級及重點【b】符合“c”，并有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。b 應急辦b 相關災害脆弱性分析報告及相應管理措施，緊急意外事件處理預案【a】符合“b”，并定期進行

33、災害易損性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。a 應急辦a 定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調(diào)整，有相應預案修訂版本，各種預案再培訓記錄1.4.3.2編制各類應急預案。（）主控：應急辦【c】1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。c 總務科、院感辦、醫(yī)務科、保衛(wèi)科、護理部、門診部c1 災害脆弱

34、性分析資料、相關專項應急預案和應急流程c2 應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門應急措施（含各部門的分工、職責）c3 節(jié)假日及夜間相關應急工作預案（含應急人員名單、應急物資清單、應急聯(lián)系電話）【b】符合“c”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。b 應急辦b 編制醫(yī)院應急預案手冊，本部門各級各類人員知曉本部門、本崗位應急職責、任務、應急流程【a】符合“b”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。a 應急辦a 分析演練不足方面，及時修訂預案，體現(xiàn)改進1.4.4 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。1.

35、4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。主控：應急辦【c】1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。c 總務科、院感辦、醫(yī)務科、保衛(wèi)科、護理部、門診部、應急辦c1 各責任科室每年有安全知識及應急技能培訓及考核計劃、定期開展培訓的記錄c2 各責任科室每年至少組織一次系統(tǒng)的（分醫(yī)療、護理、后勤、院感、信息、安保等系統(tǒng)）防災訓練的演練c3 總體預案演練記錄（應急辦）各部門專

36、項預案演練記錄（含演練總結、分析、評價、提出的改進措施）【b】符合“c”，并1.培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練。4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。b 院辦、總務科、院感辦、醫(yī)務科、保衛(wèi)科、護理部、應急辦b1 責任科室對本部門應急預案的培訓資料b2 現(xiàn)場抽查科內(nèi)人員、考核應急技能和防災技能b3 應對重大突發(fā)事件的院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練b4 大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練方案、演練記錄（含總結、分析、評價、及提出的改進措施）【a】符合“b”，并應

37、急預案與流程的員工知曉率達到95%。a 全院各科室a現(xiàn)場訪談人員對醫(yī)院應急預案與流程的知曉率1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應急對策。主控：應急辦【c】1.有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、icu 等主要場所應急用電。3.配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設臵有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。c125 總務科c23 各科室c1 停電、照明系統(tǒng)失效應急處理預案，主要部門：手術中停電應急預案（手術室）、重癥監(jiān)護室停電應急預案（icu）、急診病人搶救停電應急預案（急診科）c2 確

38、保手術室、icu等主要場所應急供電措施c3 現(xiàn)場查看各病區(qū)應急照明設施完好率c4 員工知曉停電的對策、處理程序c5 水電班值班表、值班記錄本【b】符合“c”，并1.對本院備臵的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、icu、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。b 總務科b1 定期進行檢查、維護保養(yǎng)記錄b2 停電、照明系統(tǒng)失效應急處理預案、b3 重要部門的設備接地常規(guī)檢查、維護記錄本【a】符合“b”，并1.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的

39、簽名。2.有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。a 總務科al 水電班停電應急處理記錄a2 總務科督查記錄、整改建議、整改措施及班組反饋1.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。主控：總務科【c】1.有應急物資和設備的儲備計劃。2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。c 醫(yī)務科、總務科、藥劑科、院感辦c1 醫(yī)務處制定應急物資和設備儲備計劃和管理規(guī)定c2 總務科制定應急物資和設備的管理制度、審批程序c3 總務科、藥學部應制定必備物資儲備目錄，建立有應急物

40、資和設備的使用登記，應急物資應專區(qū)存放【b】符合“c”，并1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。b 醫(yī)務科、總務科、藥劑科、院感辦bl 相關責任科室的應急物資和設備有定期維護記錄，確保效期，白查有記錄b2 庫存的儲備物資賬物相符，現(xiàn)場查看要求的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備b3醫(yī)務處定期督查監(jiān)管記錄【a】符合“b”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。a 醫(yī)務科、總務科、藥劑科、院感辦a 應急物資和設備緊

41、急供應協(xié)議書五、臨床醫(yī)學教育及科研評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注1.5.1 承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.5.1.1師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。主控：人力資源部【c】1.醫(yī)院具有能夠承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓實施的設備設施。c 人力資源部c 教學職稱人員名單及證書、教學設備臺賬、教學機構設置文件【b】符合“c”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。

42、b 人力資源部b 編撰教材的目錄及教材原件、省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地的文件【a】符合“b”，并1.可承擔本縣域之外的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2.評審前三年中培訓基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。a 人力資源部a 現(xiàn)場查看1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。主控：醫(yī)務科【c】1.承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務。2.承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務。3.組織本院衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動。c 醫(yī)務科c1 訪談c2 相關培訓記錄c3 繼續(xù)教育學分統(tǒng)計表【b】符合“c”，并承擔本縣域內(nèi)的

43、全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。b 醫(yī)務科b 全科醫(yī)師培養(yǎng)相關記錄【a】符合“b”，并1.承擔本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務，有可追溯的記錄。a 醫(yī)務科a 相關培訓記錄和帶教記錄1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。主控：科教科【c】1.有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上，有可追溯的記錄。c 科教科c1 繼續(xù)醫(yī)學教育管理委員會成立及調(diào)整文件，繼續(xù)醫(yī)學教育項目管理辦法文件，繼續(xù)

44、醫(yī)學教育規(guī)劃及實施方案，資金支持賬目c2 科教處存檔的繼續(xù)醫(yī)學教育項目舉辦資料c3 繼續(xù)醫(yī)學教育項目獲批文件（網(wǎng)上文件）【b】符合“c”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。4.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。b 科教科b1 繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案b2 年度繼續(xù)醫(yī)學教育學分審核記錄b3 各臨床醫(yī)技科室學分檔案、統(tǒng)計表b4 繼續(xù)醫(yī)學教育項目獲批文件（網(wǎng)上文件）【a】符合“b”，并評審前三年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。a 科教科a 繼續(xù)醫(yī)

45、學教育項目獲批文件(網(wǎng)上文件)1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果。主控：科教科、醫(yī)務科【c】1.有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調(diào)查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。4.提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。c 科教科、財務科c1 查看制度c2、3、4 訪談及查看相關資料（課題、經(jīng)費、設施）【b】符合“c”，并1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。2.有將調(diào)查研究果轉化實踐應用的激勵政策。b

46、 院辦、科教科b1 職能部門監(jiān)管記錄和改進措施b2 成果轉化實踐及激勵文件【a】符合“b”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項。a 科教科a 調(diào)查研究成果資料六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注1.6.1 承擔內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。1.6.1.1承擔本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。主控：急診科【c】1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標與任務，有實施方案與措施。2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。3.承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務

47、，加強與專業(yè)公共衛(wèi)生機構的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預防工作。c 院辦、醫(yī)務科cl 查看醫(yī)改目標任務及實施方案c2 社會公益活動記錄c3 現(xiàn)場查看、承擔病種統(tǒng)計表【b】符合“c”，并參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉診、調(diào)配任務。b 醫(yī)務科、護理部、急診科b 現(xiàn)場查看【a】符合“b”，并1.在綜合性醫(yī)療服務的基礎上，不斷拓展臨床服務領域、具有提供?？疲ǘ壴\療科目）急診服務的能力。2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔院前急救的日常救治任務和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救服務。a12 急診科a1 現(xiàn)場查看二級診療科目

48、a2 現(xiàn)場查看1.6.2.1承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。主控：醫(yī)務科【c】1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，有組織圖示。2.醫(yī)院有相關的工作制度與程序予以保障。c 院辦cl 三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡清單、組織圖示c2 相關工作制度及協(xié)議【b】符合“c”，并1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉診工作制度與程序。2.醫(yī)院有相關的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向轉診”的實施，并取得成效。b 醫(yī)務科b1 分級診療、雙向轉診工作制度與程序b2 雙向轉診

49、工作記錄、年度統(tǒng)計表【a】符合“b”，并用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉診”實施案例，證實獲得持續(xù)改進的成效。a 醫(yī)務科a 分級診療、雙向轉診的pdca案例1.6.3 學科專業(yè)設臵與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。1.6.3.1學科專業(yè)設臵與診療技術能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。主控：院辦【c】1.一級科室：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、手術室、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。（2）有條件的建立中醫(yī)理療科、臨床診室。2.二級科室或?qū)I(yè)組：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎

50、內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 4 個。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。3.中醫(yī)理療科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、手術室等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）。c123 院辦c4 相關重點科室c123 查看醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及現(xiàn)場核對相關科室c4 抽查住院病

51、歷核實急會診情況【b】符合“c”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少12個。2.有病歷可證實，需急診會診患者 85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、手術室等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。b 院辦b1 衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？莆募2 同c4【a】符合“b”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設臵臨床全部二級科室或?qū)I(yè)組的服務）?？茣\。a 院辦a1 衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？莆募2 同b21.6.

52、4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）主控：院辦【c】1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關人員熟悉實施方案的相關內(nèi)容。c1 院辦c2 人力資源部c3 相關職能部門c l資料查閱：醫(yī)院院長目標責任狀、醫(yī)院年度工作計劃及受援實施方案，其中包括“達標工作的安排c2、c3現(xiàn)場查看+訪談受援辦專職負責人【b】符合“c”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥

53、的診治任務，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。b 醫(yī)務科b資料查閱：年度醫(yī)療信息統(tǒng)計報表及年度對比分析報告（常見病、多發(fā)病、疑難、危重病和急診急救病種、例數(shù)）現(xiàn)場查看：急診服務能力（輻射范圍、醫(yī)護人員資質(zhì)、排班情況）【a】符合“b”，并1.有數(shù)據(jù)及相關案例證實受援方案取得預定目標。2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅stemi）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。a 醫(yī)務科、急診科、護理部a1資料查閱：受援工作總結及實現(xiàn)預定目標的相關案例a2資料查閱：年度醫(yī)療信息統(tǒng)計報表及年度對比分析報告，重點查看嚴重外傷、急性心肌梗死、急性腦卒中等病種、例數(shù)、