最新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審條款任務(wù)分解及支撐材料手冊(cè)1

1、第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。主控：人力資源部【c】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制至少達(dá)到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300 床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按1:1.601.70。（2）每

2、床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護(hù)士，且實(shí)際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。3.實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比0.4:1。4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比達(dá)到2.53:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比3:1。5.至少有3名具有高級(jí)職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。c1院辦c23456人力資源部c1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本及醫(yī)院設(shè)置批準(zhǔn)文件c2 工作人員、衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊(cè)、醫(yī)院床位編制文件c3 護(hù)理人員花名冊(cè)c4 重癥監(jiān)護(hù)室在崗護(hù)士花名單與床位之比c5、c6 各專業(yè)科室醫(yī)師職

3、稱分布表【b】符合“c”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。3.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者20%。4.平均住院日10天。5.保持適宜的床位使用率93%。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。b123 人力資源部b45 信息科b6 院辦b1 醫(yī)院崗位設(shè)置與人員花名單b2 臨床科主任職稱證書及任職文件b3 護(hù)理人員花名冊(cè)及護(hù)理人員畢業(yè)證書、學(xué)歷占比統(tǒng)計(jì)表b4、b5 信息統(tǒng)計(jì)出平均住院日、床位使用率統(tǒng)計(jì)表b6 每年增加床位的申請(qǐng)及批文【a】符合“b”，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱50%。2.護(hù)士

4、中具有大專及以上學(xué)歷者30%。a12 人力資源部資料準(zhǔn)備a1同b2，a2同b31.1.2 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?24小時(shí)急診診療服務(wù)。（）主控：醫(yī)務(wù)科【c】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療

5、服務(wù)。c1 病案室、人力資源部c23 院辦c4 重癥醫(yī)學(xué)科c5 醫(yī)學(xué)影像科c1 資料查閱：醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療許可證、醫(yī)院上一年度診療病種統(tǒng)計(jì)表、醫(yī)院設(shè)備清單、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員花名冊(cè)和職稱結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表c2、3 現(xiàn)場(chǎng)查看：急診科、預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置c4 現(xiàn)場(chǎng)查看：醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)床位c5 現(xiàn)場(chǎng)查看：醫(yī)學(xué)影像（含ct、超聲）+訪談【b】符合“c”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含ct、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。b12 重癥醫(yī)學(xué)科b3醫(yī)學(xué)影像科b1 同c4b2 資料查閱：重癥醫(yī)學(xué)收治患者標(biāo)準(zhǔn)及重癥醫(yī)學(xué)收治患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估表及統(tǒng)計(jì)表b3

6、同c5【a】符合“b”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%。a12 重癥醫(yī)學(xué)科a 現(xiàn)場(chǎng)查看+資料查閱（同b1、2）1.1.3 臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3.1臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。主控：院辦（詳見附件 1）【c】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十大病

7、種）（1）一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、手術(shù)室、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立中醫(yī)理療科、臨床科/室。（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)理療科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。c1 院辦c2 人

8、力資源部信息科c1、c2查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本；業(yè)務(wù)科室分布組織架構(gòu)圖【b】符合“c”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。（2）外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。2.所有科室設(shè)置齊全，無(wú)科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件。b 醫(yī)務(wù)科b1 衛(wèi)生行政部門關(guān)于臨床重點(diǎn)?？频呐摹綼】符合“b”，并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少2個(gè)。a 醫(yī)務(wù)科a同b11.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。主控：醫(yī)務(wù)科（詳見附件 2）【c】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、

9、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。c2 人力資源部、總務(wù)科c 醫(yī)技科室人員編制文件、執(zhí)業(yè)資格證書、醫(yī)技科室設(shè)備設(shè)施臺(tái)賬或清單【b】符合“c”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。2.醫(yī)技科室、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。b1 人力資源部b2b1 醫(yī)技科室主任花名冊(cè)、職稱證書等證件b2 現(xiàn)場(chǎng)查看【a】符合“b”，并1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱30%。a1 院辦a2 醫(yī)務(wù)科a1 縣市級(jí)質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？谱C書或批文a2 醫(yī)技科室主任花名冊(cè)、職稱證書等證件二、科學(xué)規(guī)范的

10、內(nèi)部管理機(jī)制評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注1.2.1 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。主控：院辦【c】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、

11、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。c1 院辦c2 醫(yī)務(wù)科c3 財(cái)務(wù)科cl 醫(yī)院文化建設(shè)文件相關(guān)資料，包括服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃c2 醫(yī)院規(guī)章制度、各科診療規(guī)范和操作常規(guī)c3 近三年參加公益活動(dòng)，政府指令性活動(dòng)、義診、扶貧、防病、大型急救、健康咨詢類資料【b】符合“c”，并1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2.評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。b12 院辦bl 整理提供三年內(nèi)優(yōu)化質(zhì)量服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的下發(fā)相關(guān)文件及資料b2 整理提供三年內(nèi)開展公益活動(dòng)受到嘉獎(jiǎng)文件、獎(jiǎng)牌類資料及統(tǒng)計(jì)表【a】符合“

12、b”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會(huì)調(diào)查滿意度高。a1 信息科a2 院辦a1 公立醫(yī)院改革取得成效相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表或資料a2 社會(huì)滿意度調(diào)查資料及統(tǒng)計(jì)表1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。主控：醫(yī)務(wù)科【c】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。c12 醫(yī)務(wù)科cl 住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度c2 執(zhí)行情況及定期評(píng)估總結(jié)記錄【b】符合“c”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評(píng)價(jià)并收集其工作的意見和建議。b 醫(yī)務(wù)科b 座談會(huì)記錄及收集的意見和建議、總結(jié)【a】符合“b”，并根據(jù)定期總結(jié)和

13、征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。a 醫(yī)務(wù)科a 整改計(jì)劃、落實(shí)工作情況記錄、分析1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。主控：醫(yī)務(wù)科【c】1.根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。c123 醫(yī)務(wù)科cl 醫(yī)務(wù)處制定本院臨床路徑實(shí)施方案、護(hù)理部制定配套的護(hù)理臨床路徑表，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有關(guān)臨床路徑下發(fā)的文件c2 醫(yī)務(wù)處制定單病種質(zhì)量指標(biāo)及實(shí)施方案、文件c3 各科的診療

14、指南、操作規(guī)范匯編；醫(yī)療、病案、護(hù)理、院感、藥事、輸血、倫理各委員會(huì)制定的質(zhì)量控制方案【b】符合“c”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。b 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部b 醫(yī)務(wù)科有對(duì)臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查規(guī)定，并根據(jù)規(guī)定落實(shí)，有督查表、質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知，整改情況反饋表【a】符合“b”，并1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。a1 醫(yī)務(wù)科a2a

15、3 信息科a1 臨床路徑病種入組率、完成率月統(tǒng)計(jì)、分析a2 單病種管理資料（含月上報(bào)的資料）a3 查看信息支持平臺(tái)（臨床路徑管理、單病種管理系統(tǒng)）1.2.4 提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。主控：質(zhì)控辦【c】1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。c1 質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部c2 醫(yī)務(wù)科c3 信息科c1 有針對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在問(wèn)題調(diào)研的規(guī)定并落實(shí)c2 專項(xiàng)治理的資料

16、、專病專治、臨床路徑管理資料、每月的平均住院日統(tǒng)計(jì)、分析、調(diào)研資料c3 每月調(diào)查存在問(wèn)題總結(jié)、分析、改進(jìn)措施記錄【b】符合“c”，并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施。2.縮短患者住院等候時(shí)間。3.門診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。b123 門診部b4 醫(yī)務(wù)科bl 患者診療等候時(shí)間和平均住院日的管理措施、及出臺(tái)或修訂的流程、召開的協(xié)調(diào)工作會(huì)議記錄、改進(jìn)前后統(tǒng)計(jì)對(duì)比表b2 現(xiàn)場(chǎng)檢查，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象b3 查看報(bào)告單【a】符合“b”，并評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。a 信息科a1 近三

17、年平均住院日的統(tǒng)計(jì)對(duì)比表1.2.5.1按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。主控：藥劑科【c】1.有貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。c12 藥劑科c1落實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集下發(fā)的相關(guān)規(guī)定及明確管理組織的文件；基本藥物優(yōu)先使用質(zhì)控管理辦法；醫(yī)院藥品基本供應(yīng)目錄、處方集。c2優(yōu)先合理使用謹(jǐn)本藥物情況的定期檢查表及分析、反饋記錄【b】符合“c”，并1.

18、國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。2.主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。b12 藥劑科bl基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄表（醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄），采購(gòu)、庫(kù)存統(tǒng)計(jì)表b2主管職能部門對(duì)優(yōu)先合理使用基本藥物情況的定期檢查表及總結(jié)、分析、反饋記錄【a】符合“b”，并對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。a 藥劑科a門診、住院患者使用基本藥物比例統(tǒng)計(jì)表1.2.6.1從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。主控：醫(yī)務(wù)科【c】1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)

19、規(guī)模5%。c1 門診c2 醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部cl醫(yī)院關(guān)于限制特需門診、特需病房制定的相關(guān)文件、措施c2特需服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表+現(xiàn)場(chǎng)查看【b】符合“c”，并1.特需門診量不超過(guò)專家門診量3%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)3%。b1 門診部b2 醫(yī)務(wù)科b現(xiàn)場(chǎng)查看【a】符合“b”，并1.特需門診總量占總門診量為1%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)1%。a 門診部醫(yī)務(wù)科a現(xiàn)場(chǎng)查看三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注1.3.1 根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對(duì)口支援基層醫(yī)

20、療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱基層醫(yī)院）工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。主控：人力資源部【c】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。c1 院辦c1 法人與衛(wèi)生局簽定的目標(biāo)責(zé)任狀、對(duì)口支援計(jì)劃、方案c2 醫(yī)院對(duì)口支援醫(yī)院文件、員工職稱晉升下派要求的文件、年度下派單位、人員名單c3 醫(yī)院對(duì)口支援情況總結(jié)c4 醫(yī)院有對(duì)口支援人員晉升考評(píng)資料【b】符合“c

21、”，并1.職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。b12 醫(yī)務(wù)科bl 醫(yī)院對(duì)口支援督導(dǎo)檢查記錄，總結(jié)及改進(jìn)記錄【a】符合“b”，并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。a 醫(yī)務(wù)科a 對(duì)口支援建設(shè)成效（二甲醫(yī)院水平或取得重點(diǎn)?？疲?.3.2.1根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。主控：院感辦【c】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患

22、者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。8.按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。c1234678院感辦c5c1 傳染病相關(guān)法律法規(guī)、管理制度、崗位職責(zé)c2 主管部門工作分工；傳染病上報(bào)平臺(tái)c3 相關(guān)傳染病管理措施和預(yù)案c4 臨床醫(yī)技科室學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)院各類環(huán)境消毒隔離制度、醫(yī)療廢物分類處理制度（見

23、制度匯編），科室醫(yī)療廢物分類管理規(guī)范、病區(qū)醫(yī)療廢物交接登記本、廢物分類處理標(biāo)示c5 相關(guān)傳染病預(yù)檢、分診制度、流程，門診分診、就診登記記錄本c6 特定傳染病患者醫(yī)療救助制度、相關(guān)落實(shí)情況記錄c7 艾滋病、結(jié)核病救助及就診登記c8 新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作制度，現(xiàn)場(chǎng)查看接種情況登記，疫苗儲(chǔ)存、出入庫(kù)登記?！綽】符合“c”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。b1 門診、院感辦、總務(wù)科b2bl 現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病登記記錄，查看醫(yī)療廢物分類是否規(guī)范，門診分診、就診登記記錄本，醫(yī)療廢物交接登

24、記本b2 主管部門督查表、質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)清單【a】符合“b”，并持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。a 院感辦a同b2，傳染病管理月總結(jié)分析記錄、傳染病上報(bào)月考核記錄1.3.3 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1.3.3.1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。主控：院辦【c】1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、健康保健等公益性活動(dòng)。2.有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。c123

25、 院辦c1 健康教育管理制度、各類公益活動(dòng)記錄資料c2 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、合管辦組織的相應(yīng)公益活動(dòng)記錄資料、政府指令性活動(dòng)完成情況資料、上述活動(dòng)效果評(píng)價(jià)c3 醫(yī)院禁煙管理規(guī)定、督查記錄、設(shè)置禁煙宣教資料、區(qū)域禁煙標(biāo)示【b】符合“c”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。b 院辦b 同c2【a】符合“b”，并醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。a工會(huì)a 現(xiàn)場(chǎng)查看（地面與垃圾桶無(wú)煙頭）1.3.4.1根據(jù)中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。主控：醫(yī)務(wù)科院感

26、辦【c】1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。c12 院感辦、信息科c1 信息報(bào)送制度、審核報(bào)送流程、按照要求傳報(bào)數(shù)據(jù)（基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息）c2 數(shù)據(jù)上報(bào)審核制度、上報(bào)前審核表、近三年度相關(guān)報(bào)表【b】符合“c”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制。b 信息科b 醫(yī)院信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制度、上報(bào)前審核表【a】符合“b”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息嚴(yán)重錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)

27、或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。a 信息科a 上報(bào)前審核表、近三年度相關(guān)報(bào)表四、應(yīng)急管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注1.4.1 遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。主控：應(yīng)急辦【c】1.各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療

28、救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。c125 院辦、院感辦c34 醫(yī)務(wù)科c1 抽考各類各級(jí)各類人員應(yīng)急預(yù)案的知曉情況（應(yīng)急預(yù)案匯編）c2 醫(yī)院應(yīng)急管理辦法、各類應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組文件及對(duì)應(yīng)的各部門任務(wù)分工c3、4 列舉承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料c5 醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)辦法【b】符合“c”，并1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。b1 院辦b2 醫(yī)務(wù)科、院感辦b1 明確醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感辦、藥學(xué)部、總務(wù)科等

29、部門在承擔(dān)突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作中的任務(wù)分工（有規(guī)定）、訪談上述相關(guān)部門人員對(duì)各類預(yù)案以及應(yīng)急響應(yīng)辦法的知曉情況b2 同c3、4【a】符合“b”，并1.評(píng)審前三年中對(duì)參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。2.對(duì)存在缺陷與問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說(shuō)明）。a 醫(yī)務(wù)科a 每次參與醫(yī)療救援或防控工作后的總結(jié)分析、效果評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。主控：應(yīng)急辦【c】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.有主管職能部

30、門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。5.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。7.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。c 應(yīng)急辦7院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、總務(wù)科c1、2 醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組及應(yīng)急文件、明確院長(zhǎng)是應(yīng)急管理第一責(zé)任人c3 明確應(yīng)急管理的職能部門c4 各部門在應(yīng)急管理工作中的職責(zé)、任務(wù)c5 醫(yī)院總值班應(yīng)急管理工作中的職責(zé)及流程c6 醫(yī)院各應(yīng)急隊(duì)伍名單、職責(zé)、分工c7 訪談相關(guān)人員在預(yù)案中的職責(zé)【b】符合“c”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)

31、機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。應(yīng)急辦bl 院內(nèi)、外各部門、科室間的協(xié)調(diào)部門、協(xié)調(diào)人、協(xié)調(diào)機(jī)制b2 醫(yī)院信息報(bào)告和信息發(fā)布制度b3 應(yīng)急流程圖、應(yīng)急物資、設(shè)備清單【a】符合“b”，并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。a 院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、總務(wù)科、院感辦a1 應(yīng)急演練記錄，對(duì)應(yīng)急演練進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)、分析，有改進(jìn)措施

32、a2 新聞發(fā)言人制度1.4.3 醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.3.1開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。主控：應(yīng)急辦【c】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。c 應(yīng)急辦c 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、分類排序、標(biāo)明風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及重點(diǎn)【b】符合“c”，并有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。b 應(yīng)急辦b 相關(guān)災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告及相應(yīng)管理措施，緊急意外事件處理預(yù)案【a】符合“b”，并定期進(jìn)行

33、災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。a 應(yīng)急辦a 定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，有相應(yīng)預(yù)案修訂版本，各種預(yù)案再培訓(xùn)記錄1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）主控：應(yīng)急辦【c】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。c 總務(wù)科、院感辦、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、護(hù)理部、門診部c1 災(zāi)害脆弱

34、性分析資料、相關(guān)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急流程c2 應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門應(yīng)急措施（含各部門的分工、職責(zé)）c3 節(jié)假日及夜間相關(guān)應(yīng)急工作預(yù)案（含應(yīng)急人員名單、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急聯(lián)系電話）【b】符合“c”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。b 應(yīng)急辦b 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，本部門各級(jí)各類人員知曉本部門、本崗位應(yīng)急職責(zé)、任務(wù)、應(yīng)急流程【a】符合“b”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。a 應(yīng)急辦a 分析演練不足方面，及時(shí)修訂預(yù)案，體現(xiàn)改進(jìn)1.4.4 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.

35、4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。主控：應(yīng)急辦【c】1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。c 總務(wù)科、院感辦、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、護(hù)理部、門診部、應(yīng)急辦c1 各責(zé)任科室每年有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃、定期開展培訓(xùn)的記錄c2 各責(zé)任科室每年至少組織一次系統(tǒng)的（分醫(yī)療、護(hù)理、后勤、院感、信息、安保等系統(tǒng)）防災(zāi)訓(xùn)練的演練c3 總體預(yù)案演練記錄（應(yīng)急辦）各部門專

36、項(xiàng)預(yù)案演練記錄（含演練總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出的改進(jìn)措施）【b】符合“c”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。b 院辦、總務(wù)科、院感辦、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、護(hù)理部、應(yīng)急辦b1 責(zé)任科室對(duì)本部門應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)資料b2 現(xiàn)場(chǎng)抽查科內(nèi)人員、考核應(yīng)急技能和防災(zāi)技能b3 應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練b4 大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練方案、演練記錄（含總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、及提出的改進(jìn)措施）【a】符合“b”，并應(yīng)

37、急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到95%。a 全院各科室a現(xiàn)場(chǎng)訪談人員對(duì)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案與流程的知曉率1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。主控：應(yīng)急辦【c】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、icu 等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)臵有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。5.供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。c125 總務(wù)科c23 各科室c1 停電、照明系統(tǒng)失效應(yīng)急處理預(yù)案，主要部門：手術(shù)中停電應(yīng)急預(yù)案（手術(shù)室）、重癥監(jiān)護(hù)室停電應(yīng)急預(yù)案（icu）、急診病人搶救停電應(yīng)急預(yù)案（急診科）c2 確

38、保手術(shù)室、icu等主要場(chǎng)所應(yīng)急供電措施c3 現(xiàn)場(chǎng)查看各病區(qū)應(yīng)急照明設(shè)施完好率c4 員工知曉停電的對(duì)策、處理程序c5 水電班值班表、值班記錄本【b】符合“c”，并1.對(duì)本院備臵的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、icu、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。b 總務(wù)科b1 定期進(jìn)行檢查、維護(hù)保養(yǎng)記錄b2 停電、照明系統(tǒng)失效應(yīng)急處理預(yù)案、b3 重要部門的設(shè)備接地常規(guī)檢查、維護(hù)記錄本【a】符合“b”，并1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的

39、簽名。2.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。a 總務(wù)科al 水電班停電應(yīng)急處理記錄a2 總務(wù)科督查記錄、整改建議、整改措施及班組反饋1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。主控：總務(wù)科【c】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。c 醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、院感辦c1 醫(yī)務(wù)處制定應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃和管理規(guī)定c2 總務(wù)科制定應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序c3 總務(wù)科、藥學(xué)部應(yīng)制定必備物資儲(chǔ)備目錄，建立有應(yīng)急物

40、資和設(shè)備的使用登記，應(yīng)急物資應(yīng)專區(qū)存放【b】符合“c”，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。b 醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、院感辦bl 相關(guān)責(zé)任科室的應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)記錄，確保效期，白查有記錄b2 庫(kù)存的儲(chǔ)備物資賬物相符，現(xiàn)場(chǎng)查看要求的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備b3醫(yī)務(wù)處定期督查監(jiān)管記錄【a】符合“b”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。a 醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、院感辦a 應(yīng)急物資和設(shè)備緊

41、急供應(yīng)協(xié)議書五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注1.5.1 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.5.1.1師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。主控：人力資源部【c】1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施。c 人力資源部c 教學(xué)職稱人員名單及證書、教學(xué)設(shè)備臺(tái)賬、教學(xué)機(jī)構(gòu)設(shè)置文件【b】符合“c”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。

42、b 人力資源部b 編撰教材的目錄及教材原件、省級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地的文件【a】符合“b”，并1.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2.評(píng)審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。a 人力資源部a 現(xiàn)場(chǎng)查看1.5.2.1承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。主控：醫(yī)務(wù)科【c】1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。2.承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。c 醫(yī)務(wù)科c1 訪談c2 相關(guān)培訓(xùn)記錄c3 繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計(jì)表【b】符合“c”，并承擔(dān)本縣域內(nèi)的

43、全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。b 醫(yī)務(wù)科b 全科醫(yī)師培養(yǎng)相關(guān)記錄【a】符合“b”，并1.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。a 醫(yī)務(wù)科a 相關(guān)培訓(xùn)記錄和帶教記錄1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。主控：科教科【c】1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上，有可追溯的記錄。c 科教科c1 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理委員會(huì)成立及調(diào)整文件，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目管理辦法文件，繼續(xù)

44、醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃及實(shí)施方案，資金支持賬目c2 科教處存檔的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目舉辦資料c3 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目獲批文件（網(wǎng)上文件）【b】符合“c”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。4.評(píng)審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。b 科教科b1 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案b2 年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分審核記錄b3 各臨床醫(yī)技科室學(xué)分檔案、統(tǒng)計(jì)表b4 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目獲批文件（網(wǎng)上文件）【a】符合“b”，并評(píng)審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。a 科教科a 繼續(xù)醫(yī)

45、學(xué)教育項(xiàng)目獲批文件(網(wǎng)上文件)1.5.4.1有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。主控：科教科、醫(yī)務(wù)科【c】1.有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。3.參與各級(jí)各類外來(lái)科研課題組研究任務(wù)。4.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。c 科教科、財(cái)務(wù)科c1 查看制度c2、3、4 訪談及查看相關(guān)資料（課題、經(jīng)費(fèi)、設(shè)施）【b】符合“c”，并1.職能部門對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。b

46、 院辦、科教科b1 職能部門監(jiān)管記錄和改進(jìn)措施b2 成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐及激勵(lì)文件【a】符合“b”，并評(píng)審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)。a 科教科a 調(diào)查研究成果資料六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注1.6.1 承擔(dān)內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。1.6.1.1承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。主控：急診科【c】1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實(shí)施方案與措施。2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會(huì)公益性活動(dòng)。3.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)

47、，加強(qiáng)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。c 院辦、醫(yī)務(wù)科cl 查看醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)及實(shí)施方案c2 社會(huì)公益活動(dòng)記錄c3 現(xiàn)場(chǎng)查看、承擔(dān)病種統(tǒng)計(jì)表【b】符合“c”，并參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。b 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科b 現(xiàn)場(chǎng)查看【a】符合“b”，并1.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供?？疲ǘ?jí)診療科目）急診服務(wù)的能力。2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和24小時(shí)連續(xù)性院內(nèi)急救服務(wù)。a12 急診科a1 現(xiàn)場(chǎng)查看二級(jí)診療科目

48、a2 現(xiàn)場(chǎng)查看1.6.2.1承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。主控：醫(yī)務(wù)科【c】1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。c 院辦cl 三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)清單、組織圖示c2 相關(guān)工作制度及協(xié)議【b】符合“c”，并1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。2.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施，并取得成效。b 醫(yī)務(wù)科b1 分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序b2 雙向轉(zhuǎn)診

49、工作記錄、年度統(tǒng)計(jì)表【a】符合“b”，并用近三年“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)施案例，證實(shí)獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。a 醫(yī)務(wù)科a 分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的pdca案例1.6.3 學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯。1.6.3.1學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯。主控：院辦【c】1.一級(jí)科室：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、手術(shù)室、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血科/血庫(kù)。（2）有條件的建立中醫(yī)理療科、臨床診室。2.二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎

50、內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個(gè)。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 4 個(gè)。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。3.中醫(yī)理療科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個(gè)。4.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專科會(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。c123 院辦c4 相關(guān)重點(diǎn)科室c123 查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)相關(guān)科室c4 抽查住院病

51、歷核實(shí)急會(huì)診情況【b】符合“c”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少12個(gè)。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診。b 院辦b1 衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？莆募2 同c4【a】符合“b”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。（2）外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設(shè)臵臨床全部二級(jí)科室或?qū)I(yè)組的服務(wù)）?？茣?huì)診。a 院辦a1 衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科文件a2 同b21.6.

52、4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）主控：院辦【c】1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。c1 院辦c2 人力資源部c3 相關(guān)職能部門c l資料查閱：醫(yī)院院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任狀、醫(yī)院年度工作計(jì)劃及受援實(shí)施方案，其中包括“達(dá)標(biāo)工作的安排c2、c3現(xiàn)場(chǎng)查看+訪談受援辦專職負(fù)責(zé)人【b】符合“c”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥

53、的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。b 醫(yī)務(wù)科b資料查閱：年度醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表及年度對(duì)比分析報(bào)告（常見病、多發(fā)病、疑難、危重病和急診急救病種、例數(shù)）現(xiàn)場(chǎng)查看：急診服務(wù)能力（輻射范圍、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、排班情況）【a】符合“b”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅stemi）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。a 醫(yī)務(wù)科、急診科、護(hù)理部a1資料查閱：受援工作總結(jié)及實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的相關(guān)案例a2資料查閱：年度醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表及年度對(duì)比分析報(bào)告，重點(diǎn)查看嚴(yán)重外傷、急性心肌梗死、急性腦卒中等病種、例數(shù)、