心肌梗死的健康教育

1、心肌梗死的健康教育心肌梗死（myocardial infarction，mi）是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血栓形成、冠狀動(dòng)脈的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供應(yīng)而壞死的病癥。多發(fā)生于中年以后。發(fā)病時(shí)有劇烈而持久的性質(zhì)類似心絞痛的前胸痛、心悸、氣喘、脈搏微弱、血壓降低等癥狀，服用硝酸甘油無(wú)效，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。心電圖和血清酶檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值。發(fā)病后應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)救治。發(fā)病原因：心肌梗死90%以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因，包括過(guò)勞、情緒激

2、動(dòng)、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。臨床表現(xiàn)：約半數(shù)以上的急性心肌梗死病人，在起病前12天或12周有前驅(qū)癥狀，最常見(jiàn)的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，或繼往無(wú)心絞痛，突然出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間心絞痛。疼痛典型的心肌梗死癥狀包括突然發(fā)作劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感；少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，腦卒中樣發(fā)作可見(jiàn)于年齡大的患者。全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增高，血沉增快；胃腸道癥狀：多見(jiàn)于下壁梗死病人；心律失常：見(jiàn)于75%95%病人，發(fā)生在起病的12周內(nèi)，而以24

3、小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為32%48%，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀。誘發(fā)因素：凡是各種能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的體力或精神因素，都可能使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗塞，常見(jiàn)的誘因如下：過(guò)勞：做不能勝任的體力勞動(dòng)，尤其是負(fù)重登樓，過(guò)度的體育活動(dòng)，連續(xù)緊張的勞累等，都可使心臟的負(fù)擔(dān)明顯加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠狀動(dòng)脈己發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌短時(shí)間內(nèi)缺血。缺血缺氧又可引起動(dòng)脈痙攣，反過(guò)來(lái)加重心肌缺氧，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性心肌梗塞。過(guò)勞引發(fā)心肌梗

4、死激動(dòng)：有些急性心肌梗塞病人是由于激動(dòng)、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)的。據(jù)報(bào)道，美國(guó)有一個(gè)州，平均每10場(chǎng)球賽，就有8名觀眾發(fā)生急性心肌梗塞。暴飲暴食：不少心肌梗塞病例發(fā)生于暴飲暴食之后，國(guó)內(nèi)外都有資料說(shuō)明，周末、節(jié)假日急性心梗的發(fā)病率較高。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗塞。忌暴飲暴食 寒冷刺激：突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗塞。這就是醫(yī)生們總要叮囑冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季節(jié)急性心肌梗塞發(fā)病較高的原因之一。便秘：便秘在老年人當(dāng)中十分常見(jiàn)，但其危害性卻沒(méi)得到足夠的重視。

5、臨床上，因便秘時(shí)用力屏氣而導(dǎo)致心梗的老年人并不少見(jiàn)。所以，這一問(wèn)題必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。心肌梗塞的護(hù)理：1、心理治療：平時(shí)病人精神上要保持舒暢愉快，應(yīng)消除緊張恐懼心情，注意控制自己的情緒，不要激動(dòng)。并避免過(guò)度勞累及受涼感冒等。因這些因素都可誘發(fā)心絞痛和心肌梗塞。2、急性期需絕對(duì)臥床休息：急性心肌梗塞在發(fā)病12周應(yīng)絕對(duì)臥床休息。但由于心前區(qū)疼痛，患者難以忍受，有的躁動(dòng)不安，有的患者疼痛過(guò)后，認(rèn)為一切正常，不聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員勸告，隨意下床活動(dòng)。針對(duì)這一情況，我們向患者解釋臥床休息的重要性，使他們認(rèn)識(shí)到活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致病情惡化，在恢復(fù)期，應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌求之過(guò)急。夜間煩躁失眠者，可給予鎮(zhèn)靜劑

6、、保證充足睡眠。 3、避免肢體血栓形成及便秘：對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)定期作肢體被動(dòng)活動(dòng)，避免肢體血栓形成。由于臥床及環(huán)境、排便方式的改變，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力過(guò)度，因排便用力可增加心臟負(fù)荷，加重心肌缺氧而危及生命，可給些輕瀉劑或開(kāi)塞露通便，便前可給予口含硝酸甘油片或消心痛等。心肌梗塞患者的飲食原則：(1)限制熱量攝入，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。尤其是發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過(guò)冷或過(guò)熱的膳食。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加半流食，并逐步增加熱能。允許進(jìn)食適量的瘦肉、魚(yú)類、水果等。經(jīng)常保持胃腸道通暢，以防大便時(shí)因過(guò)分用力加重病情。 (2)飲食應(yīng)平衡、清淡且富有營(yíng)養(yǎng)，以改善機(jī)體，包括

7、心肌細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給，保護(hù)和維持心臟功能，促進(jìn)病人早日康復(fù)。應(yīng)避免過(guò)量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡。避免進(jìn)食大量脂肪，因?yàn)橛锌赡芤虿秃笱龈?、血液粘度增加，?dǎo)致血流緩慢、血小板聚集而引起血栓形成。 (3)注意鈉、鉀平衡，適當(dāng)增加鎂的攝入，以防止或減輕并發(fā)癥，尤其是心律失常和心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。一般建議低鹽飲食，但急性期若小便中鈉喪失過(guò)多，則不必過(guò)分限制鈉鹽。膳食中鈉、鉀、鎂的攝入，應(yīng)據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。 (4)急性心肌梗塞伴心功能不全時(shí)，常有胃腸功能紊亂，飲食更應(yīng)注意。發(fā)病開(kāi)始的12天，僅給熱水果汁、米湯、蜂蜜水、藕粉等流質(zhì)飲食，每日67次，每次100150毫升。若患者心功能好轉(zhuǎn)，疼痛減輕后，可

8、逐漸增加一些瘦肉、蒸雞蛋白、稀米粥等飲食。隨著病情的恢復(fù)，病后6周可采用冠心病的飲食治療，但飲食仍需柔軟，易于消化。家庭康復(fù)治療：急性心肌梗塞的病人，在醫(yī)院度過(guò)了急性期后，如病情平穩(wěn)，醫(yī)生會(huì)允許回家進(jìn)行康復(fù)治療。那么在家怎樣進(jìn)行自我康復(fù)治療呢?總的原則是做到“三要”、“三不要”?！叭笔牵阂灰磿r(shí)服藥，定期復(fù)診，二要保持大便通暢，三要堅(jiān)持體育鍛煉?！叭灰笔牵阂徊灰榫w激動(dòng)，二不要過(guò)度勞累，三不要抽煙、飲酒和吃得過(guò)飽。在上述原則中，堅(jiān)持合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是康復(fù)治療的主要措施。因?yàn)樾募」Ｋ篮螅瑑扇齻€(gè)月乃至半年左右，心肌壞死早已愈合，疾病進(jìn)入復(fù)原期，此時(shí)促進(jìn)體力恢復(fù)，增加心肌側(cè)支循環(huán)，改善心肌

9、功能，減少?gòu)?fù)發(fā)及危險(xiǎn)因素，是康復(fù)治療的目的。因此要做到： 掌握好運(yùn)動(dòng)量：這是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。過(guò)小運(yùn)動(dòng)量，實(shí)際只起安慰作用；過(guò)大則可能有害。一般所指的合適的運(yùn)動(dòng)量，都有輕微的出汗，呼吸次數(shù)稍有增加，并有輕微勞累感但并無(wú)不舒適感覺(jué)。 運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備及分期：在運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)先做一些柔和的肢體活動(dòng)或體操等準(zhǔn)備活動(dòng)，以免驟然活動(dòng)引起肌肉痙攣，甚至誘發(fā)心絞痛。鍛煉完了也應(yīng)慢跑或步行等恢復(fù)動(dòng)作，避免驟停使心臟發(fā)生問(wèn)題。運(yùn)動(dòng)的這些階段分別稱為準(zhǔn)備期、運(yùn)動(dòng)期和緩解期。 運(yùn)動(dòng)量要循序漸進(jìn)：剛開(kāi)始時(shí)，一次體育鍛煉，可以只有2030分鐘，以后增至4560分鐘。其中準(zhǔn)備期和緩解期各5。10分鐘，運(yùn)動(dòng)期2030分鐘。如果體質(zhì)較弱者

10、，剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)，可把一次運(yùn)動(dòng)量分幾次完成。 運(yùn)動(dòng)方式和方法：要根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小、個(gè)人愛(ài)好等條件，與醫(yī)生共同商量，選擇能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持的項(xiàng)目。最好是步行、慢跑、打太極拳、練氣功、騎自行車等項(xiàng)目。如果康復(fù)順利，可在心肌梗塞后第89周，復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖。如無(wú)心絞痛等癥狀或心電圖心肌缺血進(jìn)一步改變，即可恢復(fù)輕微的工作。疾病預(yù)防：積極治療高血壓、高血脂、糖尿病，以防止動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生，冠心病者可長(zhǎng)期口服阿司匹林或潘生丁，對(duì)抗血小板聚積，可能有預(yù)防心肌梗死的作用。有了冠心病心絞痛或者有冠心病危險(xiǎn)因素的人，要盡力預(yù)防心肌梗塞的發(fā)生，在日常生活中要注意以下幾點(diǎn)：一是絕對(duì)不搬抬過(guò)重

11、的物品。搬抬重物時(shí)必然彎腰屏氣，這對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心梗的常見(jiàn)原因。二是放松精神，愉快生活，對(duì)任何事情要能泰然處之。三是洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴(kuò)張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，洗澡間一般悶熱且不通風(fēng)，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴(yán)重的病人洗澡時(shí)，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。四是氣候變化時(shí)要當(dāng)心。在嚴(yán)寒或強(qiáng)冷空氣影響下，冠狀動(dòng)脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時(shí)，冠心病病人會(huì)感到明顯的不適。國(guó)

12、內(nèi)資料表明，持續(xù)低溫、大風(fēng)、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時(shí)，冠心病病人要注意保暖或適當(dāng)加服硝酸甘油類擴(kuò)冠藥物進(jìn)行保護(hù)。同時(shí)還要懂得和識(shí)別梗死的先兆癥狀并給予及時(shí)處理。心肌梗塞病人約70%有先兆癥狀，主要表現(xiàn)為：1、 突然明顯加重的心絞痛發(fā)作；2、心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變或使用硝酸甘油不易緩解；3、疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動(dòng)過(guò)緩；4、心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心功能不全因此而加重；5、心電圖示st段一時(shí)性上升或明顯壓低，t波倒置或高尖，或伴有心律失常；6、老年冠心病病人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常、心衰、休克、呼吸困難或暈厥等。心肌梗塞先兆癥狀多在發(fā)病前1周，少數(shù)病人甚至提前數(shù)周出

13、現(xiàn)。約40%的病人發(fā)生于梗塞前12天。上述癥狀一旦發(fā)生，必須認(rèn)真對(duì)待。病人首先嚴(yán)格臥床，保持安靜，避免精神過(guò)度緊張，立刻與附近大醫(yī)院聯(lián)系，同時(shí)做好送往醫(yī)院的準(zhǔn)備。交通工具必須能平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)。病人應(yīng)避免起床，情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)以擔(dān)架運(yùn)送。 預(yù)防勝于治療 芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀

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16、薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃

17、裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇

18、蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄

19、蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿

20、螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃

21、薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇

22、袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁

23、蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆

24、蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀

25、螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇

26、薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁

27、螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅

28、蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀

29、葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄

30、螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋

31、薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅

32、螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂芀羋薄羈羀蒄蒀肀肂芆螈聿膅蒂蚄肈芇芅薀肇肇蒀薆肆腿莃裊肆芁蕿螁肅莄莁蚇肄肅薇薃蝕膆莀葿蝿羋薅螇蝿羈莈蚃螈膀薃蠆螇節(jié)蒆薅螆莄艿襖螅肄蒄螀螄膆芇蚆螃艿蒃薂袃羈芆蒈袂肁蒁螇袁芃芄螃袀蒞蕿蠆衿肅莂薅袈膇薈蒁袇芀莀蝿羇罿薆蚅羆肂荿薁羅膄薄蕆羄莆莇袆羃肆芀螂羂膈蒅蚈羂