上饒市人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑使用指導(dǎo)原則

1、上饒市人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（臨床藥學(xué)室編輯）依據(jù)質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指南、nccn止吐臨床實踐指南(2013年)、應(yīng)激性潰瘍危險因素預(yù)防循證指南、質(zhì)子泵抑制劑藥品說明書等，結(jié)合本院實際情況，制訂我院質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。一、概念質(zhì)子泵抑制藥(proton pump inhibitors,ppis)通過阻礙胃壁細胞h+-k+-atp酶發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制劑和抗?jié)兯幬铩１粡V泛應(yīng)用于消化性潰瘍、根除幽門螺桿菌(hp)、zolling-ellison綜合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相關(guān)性疾病的治療。ppis因其具有高效、低毒等特點,已成為全

2、球最常用的處方藥之一。二、質(zhì)子泵抑制劑使用基本原則1、有指征治療或預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑。2、能口服使用質(zhì)子泵抑制劑時，應(yīng)使用口服劑型。3、使用方法、劑量、療程規(guī)范。4、密切關(guān)注使用質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)及藥物相互作用。三、質(zhì)子泵抑制劑使用適應(yīng)癥1、質(zhì)子泵抑制劑口服制劑適應(yīng)癥：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎、zolling-ellison綜合征、慢性胃炎，預(yù)防非甾體抗炎藥引起的胃黏膜損傷，與抗菌藥物聯(lián)合用于殺滅幽門螺旋桿菌，消化不良（關(guān)于治療消化不良的指南建議，對此類患者應(yīng)進行為期1個月的經(jīng)驗性試驗）。2、質(zhì)子泵抑制劑注射劑適應(yīng)癥：消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應(yīng)激狀態(tài)時的急性胃黏膜損害，

3、和非甾體抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預(yù)防重癥疾病（如腦出血、嚴重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作為口服療法不適用時下列病癥的代替療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍，反流性食管炎，zolling-ellison綜合征的治療。四、質(zhì)子泵抑制劑使用不合理情況質(zhì)子泵抑制劑濫用主要表現(xiàn)為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、大劑量糖皮質(zhì)激素致潰瘍等指征掌握不嚴，使用療程過長。應(yīng)嚴格掌握用藥指征和用藥療程，手術(shù)病例病程中必須有使用注射用質(zhì)子泵抑制劑的有關(guān)描述。1、一般手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制

4、劑。下列情況為應(yīng)激性潰瘍（su）高危人群，可采取預(yù)防措施： 高齡（年齡65歲） 嚴重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等），燒傷面積35%，創(chuàng)傷程度積分16. 合并休克或持續(xù)低血壓 嚴重全身感染 并發(fā)多器官功能不全綜合征、呼吸衰竭（機械通氣48小時） 重度黃疸 合并凝血機制障礙 臟器移植術(shù)后 長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng) 1年內(nèi)有潰瘍病史或上消化道出血史，gcs評分10 脊髓損傷 應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（劑量相當(dāng)于250mg/d以上氫化可的松或以潑尼松為例0.5mg/kgd），對于使用糖皮質(zhì)激素類聯(lián)用nsaids，無任糖皮質(zhì)激素何種劑量均應(yīng)預(yù)防胃黏膜損傷 icu住院時間1周 潛血

5、持續(xù)天數(shù)6天2、重大手術(shù)手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時，不建議使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。（對擬做重大手術(shù)的病人，估計術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)ph值）。3、在術(shù)后禁食患者腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在原發(fā)病產(chǎn)生的3-5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增強胃粘膜屏障功能。4、一般肝病患者（無重度黃疸、無合并凝血機制障礙、無肝腎功能衰竭等），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。5、非大面積腦梗塞患者，未禁食情

6、況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。大面積腦梗、腦出血、嚴重顱腦外傷、嚴重顱內(nèi)感染等是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，易引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，影響下丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)，通過神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍。6、預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性胃十二指腸潰瘍，應(yīng)用口服質(zhì)子泵抑制劑。7、質(zhì)子泵抑制劑用于預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀。、nccn止吐臨床實踐指南(2013年)推薦nk-1受體拮抗劑、地塞米松、5-ht3受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實際情況，于化療1

7、-4天內(nèi)聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜劑羅拉西泮(氯羥安定)、h2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。、h2受體拮抗劑比質(zhì)子泵抑制劑的性價比高。不建議h2受體拮抗劑與質(zhì)子泵抑制劑同時應(yīng)用。、當(dāng)使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時，可以在化療期間連用5天以內(nèi)抑酸藥物，使用其他方案時，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥物。、預(yù)防放療誘導(dǎo)的惡心和嘔吐（rinv），關(guān)鍵是否聯(lián)合化療，放化療聯(lián)合應(yīng)用時可參考cinv的防治指南。單純放療原則上不使用質(zhì)子泵抑制劑。、化療期間預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，建議單次用藥即可。五、使用質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)質(zhì)子泵抑制劑作為強效抑酸藥，可以降低氫離子濃度，顯著升高胃內(nèi)ph值，造成胃內(nèi)環(huán)境的明顯改變。這一

8、改變可能對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收產(chǎn)生影響，并造成一定的臨床后果。1常見不良反應(yīng)（1）消化系統(tǒng)不良反應(yīng)1）胃腸道反應(yīng)：主要不良反應(yīng)多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘、消化不良、惡心等不適癥狀，發(fā)生率較高，一般癥狀輕微，停藥后可自行緩解。2）肝臟損害：ppis主要通過干細胞色素p450酶系統(tǒng)代謝，對肝臟有一定毒性，可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟嚴重受損者不能長期大劑量應(yīng)用。3）口腔疾?。簆pis可使唾液腺分泌減少，妨礙部分維生素和微量元素的吸收，導(dǎo)致口腔黏膜潰瘍。（2）泌尿系統(tǒng)藥不良反應(yīng)：ppis對腎臟的損害主要表現(xiàn)在血肌酐升高、尿素氮增高、血尿、尿蛋白和尿閉，嚴重者可引起間質(zhì)性腎炎，最后導(dǎo)致急性腎功能衰竭，腎功能不全者慎

9、用ppis。（3）內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)不良反應(yīng)：男性可表現(xiàn)為興奮、陰莖持續(xù)勃起，嚴重者可導(dǎo)致陽痿、乳腺組織增生；女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、量多且持久。（4）造血系統(tǒng)不良反應(yīng)：主要為溶血性貧血、白細胞減少、血小板減少、粒細胞缺乏和各類細胞減少。（5）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為頭疼、耳鳴、嗜睡、失眠、焦慮、指端麻木等癥狀，嚴重者可引起共濟失調(diào)、精神異常和意識障礙。2）視覺損害：視物模糊不清、視力下降，停藥后癥狀消失。（6）過敏反應(yīng)：一般表現(xiàn)為皮炎、皮膚瘙癢、蕁麻疹等過敏反應(yīng)，嚴重者可引起過敏性休克。對苯并咪唑類化合物過敏者禁用。（7）循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)：主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、心律失常、束支傳

10、導(dǎo)阻滯、高血壓等。（8）呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)：少見，主要表現(xiàn)為支氣管痙攣引起咳嗽。2嚴重及新發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)（1）橫紋肌溶解（2）致幻覺：藥物引起的幻覺是一種嚴重的不良反應(yīng)，奧美拉唑和雷貝拉唑易使人產(chǎn)生幻覺。3長期（1年）使用ppis的不良反應(yīng)（1）胃嗜鉻細胞增生和類癌形成：長期服用ppis抑制胃酸分泌，由于胃內(nèi)ph值得改變，引起胃內(nèi)細菌過度生長，胃內(nèi)亞硝酸鹽水平和為泌素水平升高，可引起胃嗜鉻細胞增生和類癌形成。（2）血清鐵、維生素b12、白細胞等下降。（3）髖骨骨折：長期使用ppis可增加髖骨骨折的危險。六、藥物相互作用1基于ppis對吸收的影響ppis抑制胃酸分泌，使得胃內(nèi)ph值顯著升高，同時服

11、用的部分藥物的藥動學(xué)發(fā)生改變，吸收增加或減少，血藥濃度提高或降低。（1）增加吸收：地高辛、硝苯地平等。（2）減少吸收：四環(huán)素、酮康唑、伊曲康唑、匹氨西林、鐵劑、鉍劑等。2基于ppis對代謝的影響ppis主要在肝臟經(jīng)肝臟細胞色素p450（cyp）酶系代謝，形成幾乎無活性的水溶性代謝物。其代謝的主要同工酶是cyp2c19，其次為cyp3a4。ppis具有肝藥酶抑制作用。（1）增加血濃度、半衰期延長，藥效增強，如：地西泮（苯二氮卓類藥物）、雙香豆素、苯妥英鈉、硝苯地平、丙咪嗪、西酞普蘭、氯米帕明、茶堿、咖啡因、安替比林、華法林、西沙必利、氯氮平、他汀類、克拉霉素、他克莫司等。（2）抑制活性代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化，藥效降低，如：潑尼松、硫酸氫氯吡格雷等。3其他（1）甲氨蝶呤的腎臟清除具有氫