氣管支氣管異物

1、1 教學(xué)大綱及要求教學(xué)大綱及要求 目標(biāo)要求： 了解氣管支氣管異物的病因、病理。 熟悉氣管支氣管異物的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。 熟悉預(yù)防本病的重要性。 教學(xué)時(shí)數(shù)：0.5學(xué)時(shí) 重點(diǎn)內(nèi)容： 氣管支氣管異物的臨床表現(xiàn)。 氣管支氣管異物的診斷與治療。 前言前言 主要系指外源性物體經(jīng)口或鼻誤吸入聲門(mén)，停留于氣管、 支氣管內(nèi)而致病者。 早期可阻塞窒息，傾刻喪命； 晚期可引起肺部嚴(yán)重并發(fā)癥及呼吸、循環(huán)功能衰竭，是 耳鼻咽喉科急重癥之一。 多發(fā)生于 5 歲以下兒童，偶見(jiàn)于成人。 病因?qū)W病因?qū)W 1.幼兒牙齒發(fā)育不全， 咀嚼不細(xì)，喉的保護(hù)性反射功能亦 不健全。進(jìn)食時(shí)若嬉笑、哭鬧、跌倒易將食物吸入氣 道，是氣管、支

2、氣管異物的最常見(jiàn)原因。 2.兒童口含物品玩耍，成人口含物品作業(yè)，突然說(shuō)話哭笑、 跌倒時(shí)，不慎將異物吸入氣管支氣管。 3. 鼻腔異物鉗取不當(dāng)；咽、喉滴藥時(shí)注射針頭脫落；氣管 支氣管手術(shù)中器械滑落也可進(jìn)入氣道內(nèi)。 4.全麻、昏迷、酒醉或睡眠等狀態(tài)病人吞咽功能不全，容 易誤吸。 5.精神病病人或企圖自殺者。 病因?qū)W病因?qū)W 打火機(jī)盒 鑷子 鋼珠 異物種類(lèi)異物種類(lèi) 按來(lái)源分：外源性、內(nèi)源性 按性質(zhì)分：植物性多見(jiàn)、動(dòng)物性、礦物性、化學(xué)性等 花生 螞蟥 大頭針 異物停留部位異物停留部位 主要取決于異物的大小形狀及性質(zhì)，并與解剖因素有關(guān) 大、不規(guī)則異物氣管 小、光滑異物支氣管 主及葉支氣管多見(jiàn)； 異物停留部位

3、異物停留部位 右側(cè)多于左側(cè)支氣管原因： 右支氣管管徑較大，與氣管所 成角度小而較直 氣管分叉隆凸偏左 右支氣管呼吸出入氣流較左大 7 25254545 RL RL carina 病理病理 病理改變與異物的性質(zhì)、大小、形狀、停留時(shí)間、有否 感染等因素有關(guān)。 1、 異物刺激引起炎癥反應(yīng) 2 、 異 物 阻 塞 支 氣 管 造 成 肺 部 病 變 不全性阻塞肺氣腫 完全性阻塞肺不張 病理病理 1.異物刺激引起炎癥反應(yīng)： 花生、豆類(lèi)等植物類(lèi)異物因含游離脂酸，可刺激呼吸道黏膜引起 急性彌漫性炎癥反應(yīng)； 礦物性異物刺激性多數(shù)較小，但鐵、銀、銅易氧化，存留時(shí)間 久，可引起局部肉芽增生、瘢痕形成 花生 圖釘

4、支氣管炎 肉芽 2、異物阻塞支氣管造成肺部病變 不完全性阻塞不完全性阻塞 完全性阻塞完全性阻塞 肺氣腫 肺不張 重者肺泡破裂形成重者肺泡破裂形成 氣胸與縱膈氣腫 病程過(guò)久可能并發(fā)病程過(guò)久可能并發(fā) 支氣管肺炎或肺膿瘍 吸入（口徑增寬） 呼出（口徑縮?。?不能吸入呼出，原肺泡氣體被吸收 臨床表現(xiàn)（按癥狀體征分期） 異物進(jìn)入期：?jiǎn)芸?、吸氣性呼吸困難、缺氧 安靜期：異物貼附氣管或支氣管壁時(shí)，癥狀 可緩解或消失。 刺激或炎癥期：異物刺激或繼發(fā)炎癥引起咳 喘、多痰等癥狀。 并發(fā)癥期： 有氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫、 肺氣腫、肺不張、肺炎、肺膿腫、心衰等并發(fā) 癥時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 臨床表現(xiàn)（氣管異物）臨床表現(xiàn)

5、（氣管異物） 氣管異物的特有體征：氣管異物的特有體征：“兩音一感兩音一感” 拍擊音：拍擊音：異物撞擊聲門(mén)下區(qū)產(chǎn)異物撞擊聲門(mén)下區(qū)產(chǎn)生，生， 于咳嗽或呼氣末期可聽(tīng)到，于氣管于咳嗽或呼氣末期可聽(tīng)到，于氣管 前聽(tīng)診更為清晰。前聽(tīng)診更為清晰。 哮鳴音：哮鳴音：氣流通過(guò)異物阻塞的氣流通過(guò)異物阻塞的狹窄氣道產(chǎn)生的狹窄氣道產(chǎn)生的 鳴響聲。鳴響聲。 撞擊感：撞擊感：異物撞擊氣管壁或聲異物撞擊氣管壁或聲帶所致，氣管前帶所致，氣管前 觸診感到。觸診感到。 除上述臨床表現(xiàn)外，并發(fā)除上述臨床表現(xiàn)外，并發(fā) 肺氣腫、肺不張時(shí)可出現(xiàn)：肺氣腫、肺不張時(shí)可出現(xiàn)： 望診：望診： 患側(cè)胸廓擴(kuò)張受限；患側(cè)胸廓擴(kuò)張受限； 觸診：觸診：

6、患側(cè)語(yǔ)顫減弱；患側(cè)語(yǔ)顫減弱； 叩診：叩診： 肺氣腫時(shí)呈高清音，心界向健側(cè)移位；肺氣腫時(shí)呈高清音，心界向健側(cè)移位； 肺不張時(shí)呈濁音，心界向患側(cè)移位。肺不張時(shí)呈濁音，心界向患側(cè)移位。 聽(tīng)診：聽(tīng)診： 患側(cè)呼吸音減弱或消失并可有變動(dòng)性患側(cè)呼吸音減弱或消失并可有變動(dòng)性 為重要體征，肺炎時(shí)有濕啰音。為重要體征，肺炎時(shí)有濕啰音。 臨床表現(xiàn)（支氣管異物） 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷主要是根據(jù)病史、癥狀、體檢、診斷主要是根據(jù)病史、癥狀、體檢、 影像學(xué)、支氣管鏡檢查。影像學(xué)、支氣管鏡檢查。 病史 異物吸入史是診斷的重要依據(jù)。如異物是診斷的重要依據(jù)。如異物 史不明，但有發(fā)熱、咳嗽等癥狀久治不愈者；或支氣管史

7、不明，但有發(fā)熱、咳嗽等癥狀久治不愈者；或支氣管 肺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其是兒童，應(yīng)高度懷疑，細(xì)心排除，肺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其是兒童，應(yīng)高度懷疑，細(xì)心排除， 注意與支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘等疾病注意與支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘等疾病鑒別。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 癥狀 陣發(fā)性嗆咳陣發(fā)性嗆咳 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 體格檢查 吸氣性三吸氣性三 / / 四凹征四凹征 氣管拍擊音、哮鳴音、撞擊感氣管拍擊音、哮鳴音、撞擊感 肺氣腫、肺不張、肺炎的體征肺氣腫、肺不張、肺炎的體征 呼吸困難-四凹征 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 影像學(xué)檢查 包括：包括：X X線胸透、胸片（最常用）線胸透、胸片（最常用

8、） CT CT、MRIMRI（近（近50%50%可顯示非金屬異物）可顯示非金屬異物） 依據(jù)：顯影異物依據(jù)：顯影異物直接證據(jù)( (確定異物所在部位、確定異物所在部位、 形狀及大小形狀及大小) ) 不顯影異物不顯影異物間接證據(jù)( (協(xié)助診斷協(xié)助診斷) ) 肺不張：阻塞性肺不張：阻塞性 肺氣腫：阻塞性或代償性肺氣腫：阻塞性或代償性 縱隔擺動(dòng)，吸氣性縱膈增寬，一側(cè)橫膈上抬縱隔擺動(dòng)，吸氣性縱膈增寬，一側(cè)橫膈上抬 顯影異物（氣管、支氣管鐵釘）顯影異物（氣管、支氣管鐵釘） 間接證據(jù)間接證據(jù)( (右肺氣腫右肺氣腫) () (左肺氣腫左肺氣腫) ) 間接證據(jù)間接證據(jù)( (肺葉不張肺葉不張) () (左肺不張，右

9、代償性肺氣腫左肺不張，右代償性肺氣腫) ) 原因：異物阻塞一側(cè)支氣異物阻塞一側(cè)支氣 管，呼吸時(shí)兩側(cè)胸管，呼吸時(shí)兩側(cè)胸 腔壓力失去平衡，腔壓力失去平衡， 使縱膈向兩側(cè)擺動(dòng)。使縱膈向兩側(cè)擺動(dòng)。 吸氣時(shí)健側(cè)肺進(jìn)氣多，胸腔壓力大，縱隔移時(shí)健側(cè)肺進(jìn)氣多，胸腔壓力大，縱隔移向患側(cè)。 呼氣時(shí)健側(cè)肺收縮明顯，患側(cè)氣體排出受阻，胸腔時(shí)健側(cè)肺收縮明顯，患側(cè)氣體排出受阻，胸腔 壓力患側(cè)大，縱隔移壓力患側(cè)大，縱隔移向健側(cè)。 常伴有常伴有肺氣腫或或肺不張。 間接證據(jù)間接證據(jù) ( (縱隔擺動(dòng)縱隔擺動(dòng)) ) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 是確定診斷的最可靠方法。是確定診斷的最可靠方法。 臨床疑為氣管、支氣管異物，臨床疑為氣

10、管、支氣管異物， 經(jīng)上述檢查仍不能確診時(shí)，應(yīng)經(jīng)上述檢查仍不能確診時(shí)，應(yīng) 行支氣管鏡檢查，以行支氣管鏡檢查，以明確診斷， 同時(shí)可同時(shí)可取除異物。 支氣管鏡檢查 bronchoscopy 治療治療 文獻(xiàn)報(bào)告，氣管、支氣管異物自己咳出約文獻(xiàn)報(bào)告，氣管、支氣管異物自己咳出約2-4%2-4% ，死亡率約，死亡率約1.6-7%1.6-7%，危害性極大。應(yīng)及時(shí)取除，危害性極大。應(yīng)及時(shí)取除 異物，預(yù)防及治療并發(fā)癥，搶救患兒生命。異物，預(yù)防及治療并發(fā)癥，搶救患兒生命。 治療：1、確定取異物手術(shù)時(shí)機(jī) 2、術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉 3、取異物的手術(shù)方法 4、術(shù)后處理 治療治療 盡早手術(shù)取出異物盡早手術(shù)取出異物 呼吸困難明顯者

11、，立即手術(shù)取出異物呼吸困難明顯者，立即手術(shù)取出異物 并發(fā)癥危重者，先治療并發(fā)癥并發(fā)癥危重者，先治療并發(fā)癥 與家屬談話，簽好手術(shù)同意書(shū)與家屬談話，簽好手術(shù)同意書(shū) 術(shù)前術(shù)前6 68 8小時(shí)禁食小時(shí)禁食 術(shù)前用藥（阿托品、魯米那）術(shù)前用藥（阿托品、魯米那） 選擇適當(dāng)?shù)穆樽恚ㄈ椤⒈砺?、無(wú)麻）選擇適當(dāng)?shù)穆樽恚ㄈ?、表麻、無(wú)麻） 手術(shù)時(shí)機(jī) 術(shù)前準(zhǔn)備 麻 醉 取異物的手術(shù)方法取異物的手術(shù)方法 直接喉鏡取異物直接喉鏡取異物 硬管支氣管鏡取異物硬管支氣管鏡取異物 氣管切開(kāi)取異物氣管切開(kāi)取異物 可視潛窺鏡下取異物可視潛窺鏡下取異物 纖維支氣管鏡取異物纖維支氣管鏡取異物 開(kāi)胸取異物開(kāi)胸取異物 其他方法其他方法 X

12、 線下取異物、雙徑路取異物線下取異物、雙徑路取異物 直接喉鏡取異物直接喉鏡取異物 是一種是一種簡(jiǎn)便安全的手術(shù)方法，可迅速取出的手術(shù)方法，可迅速取出 氣管內(nèi)異物。但僅氣管內(nèi)異物。但僅少數(shù)成功。成功。 守株待兔 硬管支氣管鏡取異物-取異物的取異物的常規(guī)方方 法法 支氣管鏡 bronchoscope 支氣管鏡鉗 插入支氣管鏡，支氣管鏡，檢查氣管支氣管窺見(jiàn)異物后，氣管支氣管窺見(jiàn)異物后，伸入異物異物 鉗夾住，后退經(jīng)聲門(mén)鉗夾住，后退經(jīng)聲門(mén)取出。 成人：直接插入支 氣管鏡 兒童：經(jīng)直達(dá)喉鏡 間接插入支氣管鏡 不是取異物的取異物的常規(guī)方法，僅用于巨大或特殊性異物；方法，僅用于巨大或特殊性異物； 或病情危急，內(nèi)

13、窺鏡設(shè)備和技術(shù)條件受限的情況下采或病情危急，內(nèi)窺鏡設(shè)備和技術(shù)條件受限的情況下采 用。用。 8歲兒童乳牙 氣管切開(kāi)取異物 不是取異物的取異物的常規(guī)方法，僅用于巨大或特殊性異物；方法，僅用于巨大或特殊性異物； 或病情危急，內(nèi)窺鏡設(shè)備和技術(shù)條件受限的情況下采或病情危急，內(nèi)窺鏡設(shè)備和技術(shù)條件受限的情況下采 用。用。 8歲兒童乳牙 氣管切開(kāi)取異物 可視潛窺鏡下取異物 可視潛窺鏡下取異物-明視下鉗夾異物，更快速、安全，下鉗夾異物，更快速、安全， 但不能進(jìn)入小支氣管。但不能進(jìn)入小支氣管。 帶Hopkins窺鏡的異物鉗 纖維支氣管鏡取異物 可進(jìn)入可進(jìn)入小支氣管取異物。但鏡身是實(shí)體，部分阻塞呼支氣管取異物。但鏡

14、身是實(shí)體，部分阻塞呼 吸道，在小兒易加重呼吸困難，且不易夾取較大異物。吸道，在小兒易加重呼吸困難，且不易夾取較大異物。 纖維支氣管鏡 fibroptic bronchoscope 取異物的手術(shù)方法取異物的手術(shù)方法 開(kāi)胸取異物-支氣管內(nèi)嵌頓異物，支氣管內(nèi)嵌頓異物， 經(jīng)過(guò)各種方法不能取出者，可行開(kāi)經(jīng)過(guò)各種方法不能取出者，可行開(kāi) 胸手術(shù)胸手術(shù) 其他方法 X線下取異物-鉗取困難的金屬異物鉗取困難的金屬異物 可在可在X X線引導(dǎo)下取出線引導(dǎo)下取出 雙徑路取異物-支氣管鏡及氣管切支氣管鏡及氣管切 開(kāi)聯(lián)合進(jìn)路取異物開(kāi)聯(lián)合進(jìn)路取異物 開(kāi)胸取出 縫紉機(jī)針 術(shù)后處理術(shù)后處理 應(yīng)用應(yīng)用抗生素及及糖皮質(zhì)激素類(lèi)類(lèi) 藥物

15、，以控制感染，防止喉藥物，以控制感染，防止喉 水腫發(fā)生。水腫發(fā)生。 治療并發(fā)癥。有心衰時(shí)酌情。有心衰時(shí)酌情 使用強(qiáng)心藥物。有嚴(yán)重氣胸、使用強(qiáng)心藥物。有嚴(yán)重氣胸、 縱隔氣腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)引流?？v隔氣腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)引流。 胸腔閉式引流 右側(cè)氣胸 1 1、避免給、避免給3 35 5歲以下小兒吃整個(gè)的花生、瓜子及豆類(lèi)歲以下小兒吃整個(gè)的花生、瓜子及豆類(lèi) 等食物，進(jìn)食時(shí)不要嘻笑、打罵。等食物，進(jìn)食時(shí)不要嘻笑、打罵。 2 2、教育兒童不要將玩物置于口、鼻內(nèi)，成人應(yīng)避免口、教育兒童不要將玩物置于口、鼻內(nèi)，成人應(yīng)避免口 含物品作業(yè)。含物品作業(yè)。 3 3、加強(qiáng)對(duì)昏迷及全麻病人護(hù)理，防止嘔吐物吸入下呼、加強(qiáng)對(duì)昏迷及全麻病

16、人護(hù)理，防止嘔吐物吸入下呼 吸道，活動(dòng)的義齒應(yīng)取下。吸道，活動(dòng)的義齒應(yīng)取下。 4 4、施行氣管、支氣管手術(shù)時(shí)應(yīng)注意防止器械滑脫。、施行氣管、支氣管手術(shù)時(shí)應(yīng)注意防止器械滑脫。 預(yù)防預(yù)防 35 病例分析病例分析 患兒男，1歲，因“誤咽瓜子后陣發(fā)性嗆咳，呼吸困難5天”，患 兒5天前誤咽瓜子后嗆咳不止，伴唇發(fā)紺，持續(xù)10分鐘后緩解， 之后又陣發(fā)性發(fā)作；曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行靜滴抗感染藥物4天，癥狀 無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，擬“支氣管異物待排”收治。 入院體查：呼吸略促，無(wú)唇甲發(fā)紺，心率120次/分；右肺呼吸音 減弱，未聞干濕羅音。咽部未見(jiàn)異物。門(mén)診胸片提示右肺氣腫。 入院診斷：支氣管異物？ 治療措施： 1、常規(guī)檢查。 2

17、、盡快行支氣管鏡檢查。 3、積極抗感染。 36 術(shù)前術(shù)后5天 行支氣管鏡檢+異物取出術(shù)，于右側(cè)主支氣管取出 瓜子一顆。 最后診斷:右支氣管異物-瓜子。 病例分析病例分析 37 教學(xué)大綱及要求教學(xué)大綱及要求 目標(biāo)要求： 了解氣管支氣管異物的病因、病理。 熟悉氣管支氣管異物的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法。 熟悉預(yù)防本病的重要性。 教學(xué)時(shí)數(shù)：0.5學(xué)時(shí) 重點(diǎn)內(nèi)容： 氣管支氣管異物的臨床表現(xiàn)。 氣管支氣管異物的診斷與治療。 前言前言 主要系指外源性物體經(jīng)口或鼻誤吸入聲門(mén)，停留于氣管、 支氣管內(nèi)而致病者。 早期可阻塞窒息，傾刻喪命； 晚期可引起肺部嚴(yán)重并發(fā)癥及呼吸、循環(huán)功能衰竭，是 耳鼻咽喉科急重癥之一。

18、多發(fā)生于 5 歲以下兒童，偶見(jiàn)于成人。 臨床表現(xiàn)（氣管異物）臨床表現(xiàn)（氣管異物） 氣管異物的特有體征：氣管異物的特有體征：“兩音一感兩音一感” 拍擊音：拍擊音：異物撞擊聲門(mén)下區(qū)產(chǎn)異物撞擊聲門(mén)下區(qū)產(chǎn)生，生， 于咳嗽或呼氣末期可聽(tīng)到，于氣管于咳嗽或呼氣末期可聽(tīng)到，于氣管 前聽(tīng)診更為清晰。前聽(tīng)診更為清晰。 哮鳴音：哮鳴音：氣流通過(guò)異物阻塞的氣流通過(guò)異物阻塞的狹窄氣道產(chǎn)生的狹窄氣道產(chǎn)生的 鳴響聲。鳴響聲。 撞擊感：撞擊感：異物撞擊氣管壁或聲異物撞擊氣管壁或聲帶所致，氣管前帶所致，氣管前 觸診感到。觸診感到。 原因：異物阻塞一側(cè)支氣異物阻塞一側(cè)支氣 管，呼吸時(shí)兩側(cè)胸管，呼吸時(shí)兩側(cè)胸 腔壓力失去平衡，腔壓力失去平衡， 使縱膈向兩側(cè)擺動(dòng)。使縱膈向兩側(cè)擺動(dòng)。 吸氣時(shí)健側(cè)肺進(jìn)氣多，胸腔壓力大，縱隔移時(shí)健側(cè)肺進(jìn)氣多，胸腔壓力大，縱隔移向患側(cè)。