脊柱脊髓損傷的過去與現(xiàn)在

1、脊柱脊髓損傷的過去與現(xiàn)在脊柱脊髓損傷的過去與現(xiàn)在 顧玉榮顧玉榮 副教授 副主任醫(yī)師 南昌大學第二附屬醫(yī)院骨一科 u脊柱脊髓損傷常發(fā)，發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時 和自然災害時可成批發(fā)生。 u傷情嚴重復雜，多發(fā)傷、復合傷較多，并發(fā)癥多， 合并脊髓傷時預后差，甚至造成終生殘廢或危及生 命 u脊柱的骨折和脫臼較常見，平常時期，其發(fā)病率占 全身骨折的4.86.63。在異常情況下，如戰(zhàn)爭 、地震時，其發(fā)病率更高，可達10.214.8。 脊椎解剖脊椎解剖 u 脊柱由33個椎骨、23 個椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計 頸椎7個、胸椎12個、 腰椎5個、5個骶椎融合 為骶骨、4個尾椎形成 尾骨。 u每個椎骨分椎體和附件 兩

2、部分。椎體前方有前 縱韌帶，后方有后縱韌 帶。附件包括兩側(cè)的椎 弓根、椎板、橫突、上 下關(guān)節(jié)突及后方的棘突 ，棘突之間有棘間韌帶 和棘上韌帶。椎板之間 有黃韌帶。 Denis 提出三柱理論.將人脊柱解剖 上分三柱： u 前柱包括前縱韌帶，椎 體和椎間盤的前 2/3 u 中柱包括椎體和椎間盤 的后 1/3，后縱韌帶 u 后柱包括椎根，椎板， 小關(guān)節(jié)，以及后方韌帶復合體 u 中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵 只要中柱是完整的，則脊柱的力學 性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷， 假若前 、 中柱或后、中柱受損， 則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng) 損傷。 u 由延髓下行自頸1 腰1節(jié)為脊髓，其末端為 圓錐，大約終止于

3、腰1， 其下為馬尾。脊髓呈扁 圓柱形,長4245cm,占 椎管全長的2/3,其重量 約為30g.根據(jù)部位分為 頸髓、胸髓、腰髓、骶 髓、尾髓。 u1976年7月28日發(fā)生的 唐山大地震造成了大批 脊柱脊髓損傷患者，引 起了我國骨科界對脊柱 脊髓損傷臨床與研究的 重視。 34年過去了， 脊柱脊髓損傷診療的進展如何? 一、完全脊髓損傷與不全脊髓損一、完全脊髓損傷與不全脊髓損 傷的比例有改變傷的比例有改變 病例分組：病例分組： uI I組組：唐山大地震的脊柱脊髓損傷患者274例； u組組：1980至1989年在北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科行康 復治療的260例； u組組：1980至2000年住院治療的1023

4、例； u組組：2001至2005年住院的16l例； u對四組臨床資料進行分析對四組臨床資料進行分析 u 注注：四組代表四個時期的脊柱脊髓損傷狀況； 結(jié)論結(jié)論 u 從1980至2005年，完全脊髓損傷的比例逐漸減小; u 2001至2005年，完全脊髓損傷的比例降至30以下，與發(fā) 達國家的數(shù)據(jù)接近; u美國西北紀念醫(yī)院急性脊柱外科中心Mayer報告，由于急救 組織逐漸健全，近10年脊髓損傷患者從受傷到送至醫(yī)院的時 間縮短到64 h; u北京市1995至1999年脊髓損傷患者從受傷到送至醫(yī)院的時間 ,市區(qū)為122 h，郊區(qū)為268 h 。而我院2001至2005年脊 髓損傷患者從受傷到入院的時間在

5、8 h之內(nèi)者占225; u急救工具以救護車及可推動的擔架為主，大大減少了在運送 途中加重脊髓損傷的可能，降低了完全脊髓損傷的比例。 二、脊柱解剖結(jié)構(gòu)與脊髓損傷的二、脊柱解剖結(jié)構(gòu)與脊髓損傷的 發(fā)生與恢復發(fā)生與恢復 (一)脊柱不同節(jié)段的脊髓損傷 uC3-T1為頸段，T2-T10為胸段 ，T11-L1為胸腰段,L2-L5 為 腰段，前述四組共1718例， 其中不同節(jié)段的完全脊髓損 傷與不全脊髓損傷的比例大 不相同(表2)。 結(jié)論 u頸椎脊髓損傷454例，占264； u胸椎脊髓損傷128例，占75； u胸腰段脊髓924例，占538； u腰椎脊髓損傷212例，占123； u胸腰段僅3個節(jié)段但所占比例卻超

6、過一半； u這與國內(nèi)外文獻報道一致。 (二)不同節(jié)段脊髓損傷的恢復率 u完全損傷與不全損傷均以下肢運動功能恢復為標準，其中A、 D、E級標準與ASIA修定Frankel分級的A、D、E級基本相同，B 級指下肢個別肌肉恢復在3級以下；C級指下肢股四頭肌股內(nèi) 收肌、髂腰肌恢復在3級以上；E級指下肢各肌肉均恢復達3級 以上5級以下。 u感覺功能恢復未統(tǒng)計在內(nèi)。 u在I組274例中，頸段、胸段各死亡1例，頸段7例的上肢肌肉 恢復情況記錄不詳。組觀察時間不夠，未計算其恢復率。 結(jié)論 u完全脊髓損傷患者脊髓受到嚴重挫裂傷，有運動功能恢復者 甚少，尤其是胸段。 頸段可有1或2個神經(jīng)根支配區(qū)恢復，在擴大半椎板

7、切除治療 的頸脊髓損傷5l例中14例為完全脊髓損傷，均獲得了1或2個 神經(jīng)根支配區(qū)恢復，對截癱患者的手功能重建很有意義。 在胸腰段脊髓圓錐與腰骶叢神經(jīng)根并存，腰叢的中樞多在T11 椎節(jié)內(nèi)，損傷的神經(jīng)根有16可恢復到C級。 u在不全脊髓損傷患者脊髓本 身損傷較輕，不論哪個節(jié)段 ，75以上均可恢復達D、E 級。 腰椎內(nèi)馬尾神經(jīng)類似周圍神 經(jīng)，在非斷裂傷患者中恢復 到D、E級者達88。 三、脊柱脊髓損傷的治療與減壓三、脊柱脊髓損傷的治療與減壓 (一)脊柱損傷的治療 uI I組組：有40例手術(shù)復位中應用了棘 突鋼板 u組組：Harrington、Luque裝置、 Steefee鋼板及椎弓根螺釘固定均

8、有應用 u、組組：主要應用現(xiàn)代椎弓根釘 桿系統(tǒng)，頸、胸、腰前路固定系統(tǒng) ，且固定節(jié)段逐漸從固定傷椎上、 下各2個椎體，縮短到固定23個 傷椎 結(jié)論 u由表3、表4脊髓損傷后恢復率的比較可以看出， 脊柱內(nèi)固定的發(fā)展并未促進脊髓損傷的恢復，這 是由脊髓損傷病理規(guī)律所決定的。 (二)脊髓損傷的治療 u早治療 u早復位 u早減壓 1早治療 u早治療指早期藥物治療。 u根據(jù)美國急性脊髓損傷研究會(Second National Acute Spinal Cord Study，NASCIS)制定的以甲基 潑尼松龍(甲強龍)在傷后8 h以內(nèi)進行治療，早期報 道有助于脊髓損傷的恢復，但之后將其用于完全脊髓 損

9、傷的治療鮮有明顯恢復的報道。 u我們遇到的脊髓損傷患者在傷后8 h內(nèi)人院，符合治療 條件的病例不多，因此很難下定論。 2早復位減壓 u組中骨折脫位無關(guān)節(jié)突絞鎖者，入院后即對其頸椎損傷 采用顱骨牽引，對胸腰椎損傷用懸吊過伸復位，然后進行 手術(shù)。 u、組中大部分病例于入院后24 h內(nèi)進行手術(shù)復位并減 壓。 u在胸段及腰段脊髓損傷，除椎板骨折下陷壓迫脊髓外，絕 大多數(shù)壓迫來自于前方的爆裂骨折、椎間盤突出或壓縮椎體 后上角后凸。采用何種人路去除前方壓迫，經(jīng)胸腰椎側(cè)前方 入路行前方減壓還是經(jīng)后正中人路從一側(cè)椎弓根行側(cè)前減壓 目前尚存在爭議(表5)。 u前入路前方減壓與后入路前方減壓的效果接近，恢復達D、

10、E 級者在753860。關(guān)鍵是減壓徹底，入路不是重點 u前入路前方減壓前入路前方減壓： 優(yōu)點：直視下減壓 缺點：手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多，宋躍明等的病例前人路平均 出血1350ml。 u后入路前方減壓后入路前方減壓: : 技術(shù)要求較高，出血較少，可探查脊髓和馬尾，方便放置內(nèi) 固定。內(nèi)植物于后路可取出，于前路取出困難。 u 經(jīng)脊髓損傷研究組(Spine Tmuma Study Group , STSG)討論 ，由 Vaccaro 等于2006年總結(jié)指出: 對不全脊髓損傷應行前入路減壓，后入路前方減壓雖可行， 但不能列為常規(guī)。 上胸椎及L3 以下腰椎不適于前入路前方減壓，因有大血管 存在不利于術(shù)野顯露

11、及內(nèi)固定放置。 u關(guān)于減壓時間，F(xiàn)ehlings 和 Perrin 在總結(jié)近年文獻后強 調(diào)應在24 h內(nèi)早期減壓。對陳舊性不全脊髓損傷有壓迫者減 壓同樣有效。 uRechtine 復習了270篇非手術(shù)治療脊髓損傷的文獻后指出， 大部分胸腰段脊髓損傷無須手術(shù)治療，非手術(shù)治療的神經(jīng)功 能恢復與手術(shù)治療相等或更好。且絕大多數(shù)胸腰椎爆裂骨折 可采用非手術(shù)治療。 u 對骨折脫位及爆裂骨折行閉合復位同樣可以達到減壓 目的，尤其在大批病例同時或短時間內(nèi)入院的情況下,閉 合復位也是一個不錯的選擇（表6） 個人體會 uL2 以下腰椎椎管寬大，內(nèi)容為馬尾，后入路減壓操作 空間足夠，可修復損傷的馬尾，無須前入路減壓

12、。 u胸椎完全脊髓損傷占80以上，減壓無效果； u不全脊髓損傷很少，行后入路前方減壓效果較好。而 前入路前方減壓切除椎體多，需植骨及內(nèi)固定，手術(shù) 創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對多，與后入路前方減壓相比，未 見明顯優(yōu)勢。 3內(nèi)固定 u對內(nèi)固定一直存在爭議。本組病例結(jié)果表明內(nèi)固定并 未促進脊髓損傷的恢復，但可增加脊柱穩(wěn)定性，患者 可早期活動進行康復； uI組基本未用內(nèi)固定，大多為閉合復位，術(shù)后殘留脊柱 后凸角都不大(20以內(nèi))； u對胸腰椎爆裂骨折，后路固定可使椎體高度恢復到原 來的45，不會出現(xiàn)嚴重的駝背畸形。但脊柱后路固 定不能完全防止椎體骨折和在愈合過程中的變形； u2006年STSG報告: 對后方韌帶結(jié)構(gòu)完整、前方有壓迫的脊髓損傷應行前入路減 壓及固定，適用于中下胸椎及胸腰段； 對牽張損傷、脊柱脫位、后方韌帶損傷、椎管前無壓迫者應 行后入路復位、固定； 對后方韌帶結(jié)構(gòu)破壞、前方有壓迫、椎體粉碎者，適于后入 路復位固定加前方減壓植骨固定，加強前柱支撐力，防止駝 背; uVaccaro 和Anderson報告，微創(chuàng)手術(shù)輔助治療脊髓損傷，創(chuàng) 傷小、恢復快。這也是今后在治療方面的研究方向。 四、促進脊髓損傷恢復的方法四、促進脊髓損傷恢復的方法