高危型HPV檢測的作用新版

1、日照市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科日照市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 張引民張引民 宮頸癌 宮頸癌 世界第三大女性惡性腫瘤 中國女性第二大最常見的惡性腫瘤 宮頸癌流行趨勢 宮頸癌在全世界范圍內(nèi)都很常見，尤其是在未行篩查的國家。估計每年有 530,000例新發(fā)病例，28%來自中國，275,000例患者死于該病 (2012年） 在過去的30年中，由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的廣泛應(yīng)用，美國宮頸癌的發(fā)病率 降低了50%以上。 有研究估計 50%的宮頸 癌患者從未 行宮頸細(xì)胞 學(xué)檢查 大多數(shù)宮頸癌發(fā)生 于從未篩查或篩查 不充分的女性 有10%在診 斷宮頸癌之 前的5年內(nèi) 未行篩查 宮頸癌背景 宮頸癌篩查的必要性 宮頸癌在我國仍然是最常見的

2、婦科惡性腫瘤之一。 婦女中第二位常見惡性腫瘤 。 年輕婦女宮頸癌及其癌前病變的發(fā)生率有明顯上升 趨勢。 宮頸癌發(fā)病率高的國家HPV持續(xù)感染的發(fā)生率約 為10-20%。在宮頸癌發(fā)病率低的國家HPV持續(xù)感 染的發(fā)生率僅為5-10%。 如果能早發(fā)現(xiàn)、早治療HPV持續(xù)感染及癌前病變 ，可以預(yù)防和根治宮頸癌。 宮頸病變篩查的必要性 HPV持續(xù)感染的發(fā)生率 約為10-15%；TCT異常的檢出率為5-10%。 宮頸癌 篩查對象 the general population（一般人群、普 通人群） Special populations（特殊人群） 1.Adolescent women 2.Pregnant

3、women 3.Postmenopausal women 4.HIV-infected women 5.Immunosuppressed women 機(jī)會性篩查 是指當(dāng)一個婦女由于其他原因來到健康服務(wù)機(jī)構(gòu) 時進(jìn)行檢查，獨立于有組織的或以某人群為基礎(chǔ) 的項目外進(jìn)行,醫(yī)務(wù)人員可以在咨詢中推薦進(jìn)行篩 查或由婦女自己提出。 集中篩查（人群篩查/普查） 有組織的對某人群進(jìn)行檢查或以某人群為基礎(chǔ)的 檢查項目 機(jī)會性篩查 優(yōu)點：經(jīng)濟(jì)、無需集中篩查所需要的動員費用，患者順應(yīng)性好。 瑞典一項研究顯示：機(jī)會性篩查比集中篩查發(fā)現(xiàn)宮頸原位癌的 幾率增加25%。（Br J Cancer，1995） 敖梅紅等研究：機(jī)會性

4、篩查每篩查出一例病理陽性患者費用 6552元，集中篩查為：32335元。差距4.94倍，有統(tǒng)計學(xué)意 義。 順應(yīng)性：機(jī)會性篩查98.66%，集中性篩查65.47%。（中國婦 幼保健，2009年） 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)（巴士涂片），液基 細(xì)胞學(xué) HPVDNA檢測(HC2，分型檢測） 臨床檢查(醋酸試驗 / 碘試驗后肉眼觀察) 其他：陰道鏡、熒光鏡、初善儀、尿代謝物測定、分 子標(biāo)志物測定等 中國宮頸癌篩查及早診早治指引中國宮頸癌篩查及早診早治指引 20032003年年8 8月月30313031日日 北京北京 中華癌癥基金會中華癌癥基金會 宮頸癌篩查方案宮頸癌篩查方案(1)(1) 高危高危HPV

5、HPV檢測檢測 + + 液基細(xì)胞學(xué)檢查液基細(xì)胞學(xué)檢查 HPVHPV陰性陰性 CytoCytoASCASC- -USUS HPVHPV陽性陽性 CytoCytoASCASC- -USUS HPVHPV陰性陰性 CytoCytoASCASC- -H H HPVHPV陽性陽性 CytoCytoASCASC- -H H 陰道鏡檢查陰道鏡檢查/ / 多點活檢多點活檢+ +ECCECC 隨訪隨訪 （次（次/35/35年）年） 隨訪隨訪 （次（次/ /年）年） 相應(yīng)治療相應(yīng)治療 (+)(+) ( () ) 宮頸宮頸癌篩查方案篩查方案(2)(2) 高危高危HPVHPV檢測檢測+ +傳統(tǒng)巴氏涂片傳統(tǒng)巴氏涂片 H

6、PV陰性 CytoASC-US HPV陽性 CytoASC-US HPVHPV陰性陰性 CytoCytoASCASC- -H H HPVHPV陽性陽性 CytoCytoASCASC- -H H 陰道鏡檢查陰道鏡檢查/ / 多點活檢多點活檢+ +ECCECC 隨訪隨訪 （次（次/35/35年）年） 隨訪隨訪 （次（次/ /年）年） 相應(yīng)治療相應(yīng)治療 (+)(+) ( () ) 宮頸宮頸癌篩查方案（篩查方案（3 3） 肉眼觀察肉眼觀察(VIA) + 碘試驗碘試驗 VIA陽性陽性VIA陰性陰性 活檢病理檢查活檢病理檢查 相應(yīng)治療相應(yīng)治療 定期隨訪定期隨訪 雙鏈DNA無包膜病毒 環(huán)狀DNA 病毒顆粒直

7、徑為 5055nm。 依靠宿主細(xì)胞進(jìn) 行復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和 翻譯 不存在血液、唾 液 HPV與宮頸癌 HPV與宮頸癌 18型相 關(guān)型 16型相 關(guān)型 HPV與宮頸癌 1976年，Meisels和Fortin光鏡觀察到挖空細(xì)胞-HPV感染 1977年，Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在人乳頭瘤病毒 (human papillomavirus, HPV) 顆粒 1982年Zur Hausen提出假設(shè) 1983年分離出HPV16,18 1984年克隆HPV16，18 1989年左右，Johns Hopkins 大學(xué)教授Keerti Shah和他的同事經(jīng)過 多年的大規(guī)模流行病學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)99.

8、7%的宮頸癌與HPV感染有關(guān)，證 實了宮頸癌與HPV感染有直接關(guān)系 迄今為止，已發(fā)現(xiàn)160多種致病性HPV 其中約30余種型別與生殖道感染有關(guān) 約20余種型別與腫瘤有關(guān) 與宮頸癌相關(guān)的14種高危型型別為： 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68 宮頸癌篩查只需檢測14種高危型HPV,ASCCP明確指出STD篩查中無 需檢測低危亞型 HPV與宮頸癌 HPV是一種極為常見的病毒， 高達(dá)75%的女性在一生的某一階段會感染HPV。 HPV與宮頸癌 高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌及其癌前病變宮頸上 皮內(nèi)瘤變（CIN）的主要病因，且宮頸病變程度越重， 高危型HPV

9、 感染率越高。 HPV陰性者幾乎不會發(fā)生宮頸癌。 造成宮頸癌及癌前病變的高風(fēng)險HPV亞型有14種，其中 HPV16、HPV18兩種病毒株的風(fēng)險最高，可導(dǎo)致70% 85%的宮頸癌病例。 HPV與宮頸癌 HPV16、18和45型這3種HPV亞型在不同病理 類型宮頸癌（包括宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌）組 織中的陽性率均位居前3位。 且這3種HPV亞型在宮頸腺癌組織中的陽性率高 達(dá)94%，高于宮頸鱗癌。（38個國家8977例宮頸癌石蠟切片） HPV與宮頸癌 HPV的靶細(xì)胞是具有增生能力的基底細(xì)胞 正?；准?xì)胞上覆有成熟的角化細(xì)胞，HPV無法感染 轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞具有類似基底細(xì)胞的增生能力 又缺乏角化細(xì)胞的保護(hù)，

10、易受HPV侵襲 HPV感染后，體液免疫產(chǎn)生抗體， 后T-淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫清除 多為一過性感染 HPV16 nL1: 主要主要 衣殼蛋白，衣殼蛋白， 是疫苗的是疫苗的 主要成分主要成分 L2: 次要衣殼次要衣殼 蛋白，是市售蛋白，是市售 抗體的主要識抗體的主要識 別位點別位點 E4：結(jié)合并破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng)，形：結(jié)合并破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng)，形 成挖空細(xì)胞的外觀成挖空細(xì)胞的外觀 E2：負(fù)性調(diào)節(jié)：負(fù)性調(diào)節(jié) E6和和E7，維持，維持 凋亡和細(xì)胞周期凋亡和細(xì)胞周期 的調(diào)控。的調(diào)控。 通常在病毒發(fā)生通常在病毒發(fā)生 整合（病毒整合整合（病毒整合 時會破壞時會破壞E2基基 因的結(jié)構(gòu)）時失因的結(jié)構(gòu)）時失 活活

11、HPV 的主要致癌基因的主要致癌基因 n E6 通過抑制通過抑制 p53而阻斷凋亡而阻斷凋亡 n E7 通過抑制通過抑制pRB使細(xì)胞周期失控使細(xì)胞周期失控 X HPV與宮頸癌 DNA 環(huán)雙鏈打開環(huán)雙鏈打開 HPV DNA 整合入人體DNA后 示意圖 Human gDNAHuman gDNAL2L1LCR E6E7E1E2 HPV DNA E6、E7為兩種致癌蛋白編碼，為兩種致癌蛋白編碼， 它們是高危型它們是高危型HPV導(dǎo)致細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞 變性的主要原因變性的主要原因 細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，發(fā)展為癌細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，發(fā)展為癌 前病變，繼而發(fā)生宮頸癌前病變，繼而發(fā)生宮頸癌 L1、L2為兩種病毒外殼為兩種病毒外殼

12、 蛋白編碼，在預(yù)防蛋白編碼，在預(yù)防HPV的的 疫苗中使用了疫苗中使用了L1 在在DNA轉(zhuǎn)錄整合到人體轉(zhuǎn)錄整合到人體 DNA時時L1區(qū)可能丟失區(qū)可能丟失 HPV感染最終致癌的機(jī)理模式 HPV為種子，共刺激因子為營養(yǎng)，子宮頸移行帶為土壤 HPV與宮頸癌 在10多歲或20多歲的年輕女性，HPV感染非常常見，隨年齡增長感 染率下降。 大多數(shù)年輕女性，尤其是小于21歲者，她們的免疫系統(tǒng)能在8個月內(nèi) 有效清除感染，85-90%女性能在平均8-24個月內(nèi)將病毒負(fù)荷減低至 檢測不到的水平 在這些人群中，隨著感染的清除，大多數(shù)宮頸病變也能自然消退 對10,090例12-18歲女性進(jìn)行宮頸抹片檢查，422例標(biāo)本報

13、告LSIL（ 5.7%），僅55例標(biāo)本為HSIL(0.7%) 青春期女性HPV感染 與通常的認(rèn)識不同， 30-65歲的婦女，HPV感染的 自然病程不隨年齡改變。 對于30歲及以上女性，無論年齡，新近獲得HPV感 染都有同樣低的持續(xù)存在的可能。 大于30歲女性中檢測出的HPV感染更可能反應(yīng)的是 持續(xù)感染。 因此，隨年齡增加發(fā)生高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSILs ）的幾率升高。 生育年齡女性HPV 感染 HPV 感染的臨床結(jié)局 世界范圍內(nèi)，每年有6.3億的HPV個體感染者，平均感染期限為8個月， 80%的感染在一年之內(nèi)被清除 而呈持續(xù)感染達(dá)兩年以上的病例僅有9% Transient infection

14、 HPV infection Persistent infection Low-Grade Dysplasia CIN1 High-Grade Dysplasia CIN2/3 Invasive Cancer 1 year Over 2 years 2-5 years 4-5 years 9-10 years HPV檢測作為宮頸癌篩查的優(yōu)勢 1、所有宮頸癌篩查方法中，HPV檢測的臨床敏感性最 高，對于CIN2的病變，HC2的臨床敏感性可以達(dá)到 94%； 2、HPV檢測具有高的陰性預(yù)測值，對于CIN2的病變 ， HC2的陰性預(yù)測值可以達(dá)到99%； 3、對于按指南進(jìn)行HPV檢測，結(jié)果為陰性的婦女，

15、可 以將篩查間隔延長至每3年一次。 4、HPV檢測可以預(yù)測無宮頸病變婦女患宮頸癌的風(fēng)險 。（可預(yù)測18年） 高危HPV檢測 HPV檢測用于宮頸癌的篩查目的 1、篩查出宮頸癌及癌前病變； 2、找出有宮頸癌及癌前病變高風(fēng)險的婦女； 3、篩查的目的不是檢測HPV病毒。 高危HPV檢測的應(yīng)用 HPV檢測方法 PCR分型檢測：具體型別 DNA檢測 HC2，CareHPV：陽性，陰性 Cervista：A9，A7，A5/6 Cobas4800:16，18+其它12種 HPV-mRNA檢測 APTIMA 常用宮頸癌篩查方法的時序常用宮頸癌篩查方法的時序 HPV感染感染 病毒基因病毒基因 整合入細(xì)胞整合入細(xì)胞

16、 機(jī)體識別機(jī)體識別 免疫反應(yīng)免疫反應(yīng) 感染細(xì)胞感染細(xì)胞 異常增生異常增生 癌前病變癌前病變宮頸癌宮頸癌 HPV-DNA(基因基因)檢測檢測 病毒培養(yǎng) 免疫(抗體)診斷 細(xì)胞學(xué)診斷細(xì)胞學(xué)診斷 光學(xué)成像診斷光學(xué)成像診斷 （TruScreen、OCT） HPV-E6/E7mRNA VIA/VILI HPV檢測方法 高危HPV檢測的應(yīng)用 對細(xì)胞學(xué)ASCUS的婦女，決定是否需要行陰道鏡（分流檢查） 對30-65歲以上女性，與細(xì)胞學(xué)一同進(jìn)行宮頸癌篩查（聯(lián)合篩查） 指南支持在30-65歲接受細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查的女性中，如果細(xì) 胞學(xué)陰性，而HPV高危型檢測陽性，則可以使用HPV分型檢測 高危HPV檢測的應(yīng)

17、用 TCT(ASCUS)HPV(-)=TCT(-) ASCUS分流檢查 高危HPV檢測的應(yīng)用 ASCUS分流檢查 Hc-2檢測HR-HPV DNA檢出ASCUS中病 理結(jié)果為CIN及其以上級別病變 靈敏度：89.83%， 特異度：53.78%， 陽性預(yù)測值：49.07%， 陰性預(yù)測值：91.43% 資料來源：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 日照市人民醫(yī)院 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011 高危HPV檢測的應(yīng)用 HPV-16的致癌潛能最高，導(dǎo)致世的致癌潛能最高，導(dǎo)致世 界范圍內(nèi)約界范圍內(nèi)約55-60%的宮頸癌。的宮頸癌。 HPV-18的致癌性次之，導(dǎo)致的致癌性次之，導(dǎo)致10- 15%的宮頸癌。的宮頸癌。 其他的約其

18、他的約10種亞型與剩余的宮頸癌種亞型與剩余的宮頸癌 相關(guān)相關(guān) 分型檢測作為陰道鏡的適應(yīng)征 高危HPV檢測的應(yīng)用 高危HPV檢測的應(yīng)用 高危HPV檢測的應(yīng)用 “歐洲生殖道感染和腫瘤組織（EUROGIN)2007年提出的宮頸癌篩查方案 高危HPV檢測的應(yīng)用 Katki HA, et al. Lancet Oncol. 2011;12:663-672. 131746名健康女性 （年齡30-59歲） 來自52個村落 隨 機(jī) 分 配 HPV篩查組 （34126名女性） 細(xì)胞學(xué)篩查組 （32058名女性） VIA篩查組 （34074名女性） 對照組（不強(qiáng)制篩查） （31488名女性） 篩查結(jié)果陽性 者，行

19、陰道鏡 檢查及直接活 檢，對于宮頸 癌前病變或?qū)m 頸癌者接受適 當(dāng)治療 研究開始于2000.1，止于2007.12.31 主要報告在8年隨訪過程中，四組宮頸癌的發(fā)生率和死亡率 Sankaranarayanan R,et al. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1385-94. 高危HPV檢測的應(yīng)用 高危HPV檢測的應(yīng)用 中國HPV 檢測作為初篩匯總分析 高危HPV檢測的應(yīng)用 高危HPV檢測的應(yīng)用 農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宮頸癌及癌前病變篩查適宜技術(shù)研究 宮頸病變篩查是預(yù)防和控制宮頸癌的一項切實可行的公共醫(yī)療政策。 選擇一種適宜的篩查方案，需要根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、

20、醫(yī)療資 源配置程度、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平以及篩查人群的差異等。 目前VIA/VILI及傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查均不適宜作為中國農(nóng)村地區(qū)宮頸癌 的初篩手段。 單獨的高危型HPV檢查適宜作為中國農(nóng)村地區(qū)宮頸癌的初篩手段。 細(xì)胞學(xué)檢查可作為二級分流手段。HPV檢查與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合檢測 是未來農(nóng)村地區(qū)宮頸癌篩查的理想方法。 資料來源：張友忠教授 高危HPV檢測的應(yīng)用 CINII、III治療后隨訪 必要性： CINII、III治療后， 復(fù)發(fā)性/持續(xù)性 CINII、III、浸潤癌風(fēng)險降低 仍比正常人群高 治療后長期追蹤 治療后多年，仍可發(fā)生復(fù)發(fā)性CIN、浸潤癌 隨訪方法：細(xì)胞學(xué) 高危型HPVDNA 高危HPV檢測的應(yīng)用

21、 高危型HPV檢測 宮頸病變治療后隨訪 80CINIII錐切后HPV為（）， （）中無持續(xù)復(fù)發(fā)性CIN 79例 CINII、III錐切后 高危型HPV 轉(zhuǎn)陰者，無持續(xù)復(fù)發(fā)性CIN 73持續(xù)HPV （）有持續(xù)復(fù)發(fā)性CIN 復(fù)查至少間隔6個月 高危HPV檢測的應(yīng)用 高危HPV檢測的應(yīng)用 宮頸手術(shù)后隨訪 術(shù)后6個月和12個月HPV分型檢測 陰性 HPV清除 病灶切除干凈 陽性 相同基因型不同基因型 HPV未清除 病變復(fù)發(fā)可能 新的HPV感 染 預(yù)測受檢者發(fā)病的風(fēng)險度，確定最佳的治療時期 Gary M. Clifford et al ; Cancer Epidemiol Biomarkers Prev

22、 2005;14(5):115764 提示：不同的高危型促進(jìn)LSIL（低度鱗狀上皮內(nèi)病變）向SCC轉(zhuǎn)變 的能力有差異。 HPV16，18 的致宮頸癌風(fēng)險性大于其他高危型HPV。 HPV分型檢測的意義 HPV分型檢測的意義 對丹麥哥本哈根11088名登記在冊的婦女進(jìn)行了為期 數(shù)年的跟蹤隨訪研究，對受檢人群進(jìn)行了宮頸細(xì)胞涂片 檢查、HPV檢測和組織病理檢查。 該研究中假定連續(xù)兩次HPV檢測陰性的危險系數(shù)為 1.0，各種持續(xù)感染情況的危險系數(shù)是其與1.0的比值。 Susanne K Kjaer,et al. Type specific persistence of high risk human p

23、apillomavirus (HPV) as indicator of high grade cervical squamous intraepithelial lesions in young women:population based prospective follow up study. BMJ VOLUME 325 14 SEPTEMBER 2002 區(qū)分持續(xù)（重復(fù)）感染與一過性感染區(qū)分持續(xù)（重復(fù)）感染與一過性感染 HPV分型檢測的意義 HPV分型檢測的意義 HPV持續(xù)感染的危險性評定 持續(xù)感染情況（相 隔2年） 致非典型鱗狀上 皮細(xì)胞的危險系 數(shù) 致宮頸低度病 變的危險系數(shù) 致宮

24、頸高度病變 的危險系數(shù) 連續(xù)兩次檢測都為 陰性 1.01.01.0 第一次第二次都為 陽性，但感染型別 不同 16.873.2192.7 第一次第二次都為 陽性，感染型別至 少有一種是相同的 沒有病例117.9813.0 區(qū)分單一感染和多重感染 早期的文獻(xiàn)報道，HPV的多重感染與宮頸癌直接相關(guān)。 現(xiàn)在越來越多的報道發(fā)現(xiàn)，HPV的多重感染與宮頸癌之 間，不存在顯著性的關(guān)系。 潮州宮頸癌篩查工程潮州宮頸癌篩查工程-廣東省婦幼保健院廣東省婦幼保健院 毛玲芝毛玲芝 HPV分型檢測的意義 一個病人的HPV檢測結(jié)果是18、51的多重感染，但 隨訪后18型被免疫清除了，只有51型，由于51型的 風(fēng)險低，那么繼續(xù)隨訪并給予相應(yīng)的干預(yù)即可