(傳染病學(xué)課件） 敗血癥

1、(傳染病學(xué)課件） 敗血 癥 2.全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） lSIRS：是指人體對各種損害因素所引起的全：是指人體對各種損害因素所引起的全 身性炎癥反應(yīng)。身性炎癥反應(yīng)。 l臨床上符合以下兩條或兩條以上：臨床上符合以下兩條或兩條以上： 體溫體溫38或或90次次/分；分； 呼吸呼吸20次次/分或二氧化碳分壓分或二氧化碳分壓12109/L或未成熟細(xì)胞或未成熟細(xì)胞10%等。等。 3.膿毒血癥（膿毒血癥（sepsis） 是指由微生物感染所引起的是指由微生物感染所引起的SIRS。 SIRS包含包含se

2、psis 病病 原原 學(xué)學(xué) l1.革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和 鏈球菌鏈球菌 l2.革蘭陰性細(xì)菌：主要為細(xì)菌為大腸埃希菌、革蘭陰性細(xì)菌：主要為細(xì)菌為大腸埃希菌、 肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌及肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌及 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 l3.厭氧菌：主要為脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌厭氧菌：主要為脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌 屬細(xì)菌及消化鏈狀菌屬細(xì)菌及消化鏈狀菌 l4.真菌：以白念珠菌為多見真菌：以白念珠菌為多見 l5.其他：一些致病力很低的條件致病菌如單核細(xì)胞其他：一些致病力很低的條件致病菌如單核細(xì)胞 增多性李斯特菌、凝團(tuán)

3、腸桿菌、腐生葡萄球菌所致增多性李斯特菌、凝團(tuán)腸桿菌、腐生葡萄球菌所致 敗血癥均有報(bào)告。免疫缺陷者如艾滋病人，長期留敗血癥均有報(bào)告。免疫缺陷者如艾滋病人，長期留 置靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤病人偶可發(fā)生分枝桿菌敗血置靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤病人偶可發(fā)生分枝桿菌敗血 癥。癥。 敗血癥的發(fā)病機(jī)制敗血癥的發(fā)病機(jī)制 人體因素人體因素 l機(jī)體免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。機(jī)體免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。 各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少; 免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類藥物免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類藥物 的應(yīng)用；的應(yīng)用； 各種侵入性檢查和操作如氣

4、管插管、氣管切開、人工各種侵入性檢查和操作如氣管插管、氣管切開、人工 呼吸器等；呼吸器等； 嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、糖尿病等。嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、糖尿病等。 u長期腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是誘發(fā)真長期腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是誘發(fā)真 菌敗血癥的重要因素。菌敗血癥的重要因素。 細(xì)菌因素細(xì)菌因素 l 金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素:血漿凝固酶、血漿凝固酶、-溶血毒溶血毒 素、殺白細(xì)胞素、腸毒素（素、殺白細(xì)胞素、腸毒素（A-E，以，以A型多見）、剝脫型多見）、剝脫 性毒素、紅疹毒素等可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥；腸毒素性毒素、紅疹毒素等可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥；腸毒

5、素F與與 中毒性休克綜合征（中毒性休克綜合征（TSS）的發(fā)生有關(guān)。）的發(fā)生有關(guān)。 l革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素能損傷心肌和血管內(nèi)皮，革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素能損傷心肌和血管內(nèi)皮， 激活補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)，以及交激活補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)，以及交 感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，ACTH/內(nèi)啡肽系統(tǒng)等，并可激活內(nèi)啡肽系統(tǒng)等，并可激活 各種血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞；產(chǎn)生多種細(xì)胞因子、炎癥介各種血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞；產(chǎn)生多種細(xì)胞因子、炎癥介 質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、感染性休克質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、感染性休克 等。等。 病理變化病理變化 組織和臟器的細(xì)胞變性

6、、水腫、壞死和脂肪變性組織和臟器的細(xì)胞變性、水腫、壞死和脂肪變性 皮膚和粘膜瘀點(diǎn)和皮疹皮膚和粘膜瘀點(diǎn)和皮疹 遷徙性膿腫遷徙性膿腫 肝脾腫大肝脾腫大 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l敗血癥無特異的臨床表現(xiàn)敗血癥無特異的臨床表現(xiàn) l無明確潛伏期無明確潛伏期, 外傷性、手術(shù)后、擠壓瘡癤等外傷性、手術(shù)后、擠壓瘡癤等 除外除外 （一）敗血癥的主要臨床表現(xiàn)（一）敗血癥的主要臨床表現(xiàn) l1毒血癥癥狀毒血癥癥狀 l2皮疹皮疹 l3關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)癥狀 l4肝脾腫大肝脾腫大 l5遷徙性損害遷徙性損害 （二）不同致病菌敗血癥的臨床（二）不同致病菌敗血癥的臨床 特點(diǎn)特點(diǎn) 1金葡菌敗血癥的特點(diǎn)金葡菌敗血癥的特點(diǎn) 侵入途徑：以皮膚癤癰

7、為多見，免疫功能低侵入途徑：以皮膚癤癰為多見，免疫功能低 下者亦可從口腔粘膜和呼吸道侵入下者亦可從口腔粘膜和呼吸道侵入 遷徙性損害多見遷徙性損害多見 感染性休克少見感染性休克少見 耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）?。?血癥血癥 MRSA與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力 易在醫(yī)院內(nèi)，尤其是有免疫缺陷者、大手術(shù)后易在醫(yī)院內(nèi)，尤其是有免疫缺陷者、大手術(shù)后 患者和老年人中發(fā)生患者和老年人中發(fā)生 發(fā)生率有增高趨勢，病死率亦較高發(fā)生率有增高趨勢，病死率亦較高 2表葡菌敗血癥表葡菌敗血癥 l早年認(rèn)為凝固酶陰性的表葡菌無致病性或?yàn)楦缒暾J(rèn)為凝固酶陰性的表葡菌

8、無致病性或?yàn)楦?生寄生菌，生寄生菌，60年代以后發(fā)現(xiàn)表葡菌敗血癥可占年代以后發(fā)現(xiàn)表葡菌敗血癥可占 敗血癥總數(shù)的敗血癥總數(shù)的10%15% l多為醫(yī)院內(nèi)感染，常見于體內(nèi)異物留置后多為醫(yī)院內(nèi)感染，常見于體內(nèi)異物留置后 l表葡菌耐藥嚴(yán)重，也有表葡菌耐藥嚴(yán)重，也有MRSE的菌株的菌株 l在接受廣譜抗菌藥物時(shí)，腸道和呼吸道中菌株在接受廣譜抗菌藥物時(shí)，腸道和呼吸道中菌株 數(shù)明顯增多，易引起全身感染數(shù)明顯增多，易引起全身感染 3革蘭陰性桿菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥 l侵入途徑：泌尿生殖道、腸道、呼吸道、燒傷創(chuàng)侵入途徑：泌尿生殖道、腸道、呼吸道、燒傷創(chuàng) 面等面等 l臨床特點(diǎn)：雙峰熱、相對緩脈等較多見，部分病臨床

9、特點(diǎn)：雙峰熱、相對緩脈等較多見，部分病 人體溫可不升人體溫可不升 l遷徙性病灶較少見遷徙性病灶較少見 l感染性休克發(fā)生率高約感染性休克發(fā)生率高約40% 4腸球菌敗血癥腸球菌敗血癥 l發(fā)病率：占院內(nèi)感染敗血癥的發(fā)病率：占院內(nèi)感染敗血癥的10%左右左右 l好發(fā)人群：消化道腫瘤和腹腔感染病人好發(fā)人群：消化道腫瘤和腹腔感染病人 l侵入途徑：主要是泌尿生殖道侵入途徑：主要是泌尿生殖道 l易并發(fā)心內(nèi)膜炎易并發(fā)心內(nèi)膜炎 l耐藥率高耐藥率高 5厭氧菌敗血癥厭氧菌敗血癥 l發(fā)病率：占敗血癥致病菌的發(fā)病率：占敗血癥致病菌的7%20% l好發(fā)人群：有糖尿病、惡性腫瘤等患者及嬰幼兒好發(fā)人群：有糖尿病、惡性腫瘤等患者及

10、嬰幼兒 l致病菌：主要為脆弱類桿菌致病菌：主要為脆弱類桿菌 l侵入途徑：胃腸道、女性生殖道、褥瘡潰瘍和壞疸侵入途徑：胃腸道、女性生殖道、褥瘡潰瘍和壞疸 l臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 易并發(fā)血栓性靜脈和遷徙性膿腫或感染易并發(fā)血栓性靜脈和遷徙性膿腫或感染 易并發(fā)肺炎，嬰幼兒患者發(fā)生率尤高易并發(fā)肺炎，嬰幼兒患者發(fā)生率尤高 6真菌敗血癥真菌敗血癥 l近年來發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的近年來發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的 疾病疾病 l好發(fā)人群：多發(fā)生在免疫功能低下的人群好發(fā)人群：多發(fā)生在免疫功能低下的人群 l病原菌：多為白色念珠菌，常伴細(xì)菌感染病原菌：多為白色念珠菌，常伴細(xì)

11、菌感染 l真菌敗血癥臨床特點(diǎn)：真菌敗血癥臨床特點(diǎn)： 1.病程進(jìn)展緩慢，毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴病程進(jìn)展緩慢，毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴 發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋。發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋。 2.部分病例僅在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。部分病例僅在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。 3.病變可累及心內(nèi)膜、肝、脾、肺等。病變可累及心內(nèi)膜、肝、脾、肺等。 u當(dāng)免疫缺陷者感染在應(yīng)用足量抗菌藥物后感染當(dāng)免疫缺陷者感染在應(yīng)用足量抗菌藥物后感染 未能控制者應(yīng)考慮本病的可能，除作細(xì)菌培養(yǎng)未能控制者應(yīng)考慮本病的可能，除作細(xì)菌培養(yǎng) 外，應(yīng)同時(shí)作真菌培養(yǎng)。外，應(yīng)同時(shí)作真菌培養(yǎng)。 （三）特殊類型的敗血癥（三）特殊類型的敗血癥 l1新生兒敗血癥新生兒敗血癥 l2老年人敗血癥

12、老年人敗血癥 l3燒傷后敗血癥燒傷后敗血癥 l4醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 l血象血象 白細(xì)胞總數(shù)增多，一般在（白細(xì)胞總數(shù)增多，一般在（1030）109/L中性粒細(xì)中性粒細(xì) 胞百分比增高胞百分比增高 可出現(xiàn)明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆?？沙霈F(xiàn)明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒 嗜酸粒細(xì)胞減少或消失嗜酸粒細(xì)胞減少或消失 機(jī)體反應(yīng)性較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的機(jī)體反應(yīng)性較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的 白細(xì)胞總數(shù)可正常或偏低，但中性粒細(xì)胞數(shù)仍增多。白細(xì)胞總數(shù)可正常或偏低，但中性粒細(xì)胞數(shù)仍增多。 l病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 以血培養(yǎng)最為重要以血培養(yǎng)最為重要 l其他檢查其他

13、檢查 鱟溶解物試驗(yàn)（鱟溶解物試驗(yàn)（LLT）可檢測血清等標(biāo)本中革蘭陰性）可檢測血清等標(biāo)本中革蘭陰性 桿菌的內(nèi)毒素。桿菌的內(nèi)毒素。 敗血癥的診斷敗血癥的診斷 l凡急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞凡急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞 明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性 感染時(shí)，都應(yīng)考慮有敗血癥的可能。感染時(shí)，都應(yīng)考慮有敗血癥的可能。 診斷依據(jù)診斷依據(jù) l1.病史：新近有皮膚感染、外傷；尿路、呼吸道等感病史：新近有皮膚感染、外傷；尿路、呼吸道等感 染病灶；各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體染病灶；各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體 溫仍未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有

14、敗血癥的可能。溫仍未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。 l2.如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等， 敗血癥的臨床診斷可基本成立。敗血癥的臨床診斷可基本成立。 l3.血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽性為敗血癥確診的依據(jù)。血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽性為敗血癥確診的依據(jù)。 鑒別診斷鑒別診斷 1變應(yīng)性亞敗血癥變應(yīng)性亞敗血癥 l屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、 咽痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大為主要臨床表現(xiàn)，白咽痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大為主要臨床表現(xiàn)，白 細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞百分比增多。細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞百分比增多。

15、l鑒別要點(diǎn)為：鑒別要點(diǎn)為： 發(fā)熱高，病程長，但無明顯毒血癥癥狀；發(fā)熱高，病程長，但無明顯毒血癥癥狀； 皮疹短暫，反復(fù)出現(xiàn)；皮疹短暫，反復(fù)出現(xiàn)； 血象中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；血象中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多； 發(fā)熱時(shí)血沉增快、粘蛋白和發(fā)熱時(shí)血沉增快、粘蛋白和2球蛋白增高，以后可見球蛋白增高，以后可見 -球蛋白增高，球蛋白增高，C反應(yīng)蛋白陽性，但血培養(yǎng)陰性；反應(yīng)蛋白陽性，但血培養(yǎng)陰性； 各種抗菌藥物治療均無效，但用適量腎上腺皮質(zhì)激素各種抗菌藥物治療均無效，但用適量腎上腺皮質(zhì)激素 及吲哚美辛可使體溫下降，臨床癥狀緩解及吲哚美辛可使體溫下降，臨床癥狀緩解 。 2傷寒傷寒 l共同點(diǎn)：發(fā)熱、肝脾腫大

16、、白細(xì)胞總數(shù)降低，共同點(diǎn)：發(fā)熱、肝脾腫大、白細(xì)胞總數(shù)降低， 易與某些革蘭陰性桿菌敗血癥混淆。易與某些革蘭陰性桿菌敗血癥混淆。 l鑒別要點(diǎn)：鑒別要點(diǎn)： 傷寒起病緩慢，多無寒戰(zhàn)，有相對緩脈傷寒起病緩慢，多無寒戰(zhàn)，有相對緩脈 中性粒細(xì)胞常減少中性粒細(xì)胞常減少 確診有賴于致病菌的分離及肥達(dá)反應(yīng)等確診有賴于致病菌的分離及肥達(dá)反應(yīng)等 預(yù)后預(yù)后 l 敗血癥的病死率高，平均為敗血癥的病死率高，平均為30%40% l不同病菌所致敗血癥的病死率各不相同，肺炎鏈不同病菌所致敗血癥的病死率各不相同，肺炎鏈 球菌、溶血性鏈球菌所致敗血癥的病死率低，腸球菌、溶血性鏈球菌所致敗血癥的病死率低，腸 球菌敗血癥的病死率約為球菌

17、敗血癥的病死率約為15%35%；革蘭陰性；革蘭陰性 桿菌敗血癥者在桿菌敗血癥者在40%左右。左右。 l醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥病死率高于院外感染者，因病醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥病死率高于院外感染者，因病 原菌常高度耐藥，原發(fā)病亦嚴(yán)重。原菌常高度耐藥，原發(fā)病亦嚴(yán)重。 l真菌敗血癥和銅綠假單胞菌敗血癥的病死率可達(dá)真菌敗血癥和銅綠假單胞菌敗血癥的病死率可達(dá) 60%和和80%以上。以上。 敗血癥的治療敗血癥的治療 l原則原則 敗血癥一經(jīng)診斷，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)敗血癥一經(jīng)診斷，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng) 根據(jù)情況給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，以后再根據(jù)病根據(jù)情況給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，以后再根據(jù)病 原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果

18、調(diào)整給藥方案原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案 抗菌治療應(yīng)選用殺菌劑抗菌治療應(yīng)選用殺菌劑 療程宜較長，一般療程宜較長，一般3周以上，或在體溫下降至正周以上，或在體溫下降至正 常，臨床癥狀消失后繼續(xù)用藥常，臨床癥狀消失后繼續(xù)用藥710d （一）抗菌藥物的應(yīng)用（一）抗菌藥物的應(yīng)用 不同病原體所致敗血癥抗生素選擇不同病原體所致敗血癥抗生素選擇 致病菌抗菌藥物的選擇 葡萄球菌 苯唑西林、氯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑林，可聯(lián)合應(yīng) 用利福平，對MRSA及MRSE敗血癥則選用萬古霉素 鏈球菌 青霉素或第一代頭孢菌素、紅霉素與林可霉素 革蘭陰性 菌敗血癥 哌拉西林、第二或第三代頭孢菌素與慶大霉素或阿米卡 星聯(lián)合

19、應(yīng)用 厭氧菌敗 血癥 甲硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁或亞胺培南或泰 能 真菌性敗 血癥 兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶 （二）治療局部感染病灶及原發(fā)?。ǘ┲委熅植扛腥静≡罴霸l(fā)病 l化膿性病灶應(yīng)盡早給予切開引流化膿性病灶應(yīng)盡早給予切開引流 l停用或減量免疫抑制藥或有效治療基礎(chǔ)疾病停用或減量免疫抑制藥或有效治療基礎(chǔ)疾病 l如考慮敗血癥由靜脈留置導(dǎo)管而致，則應(yīng)及早如考慮敗血癥由靜脈留置導(dǎo)管而致，則應(yīng)及早 去除或更換去除或更換 （三）營養(yǎng)支持治療（三）營養(yǎng)支持治療 l包括適量營養(yǎng)包括適量營養(yǎng) l補(bǔ)充維生素以及維持水與電解質(zhì)平衡補(bǔ)充維生素以及維持水與電解質(zhì)平衡 l并按需輸血、血漿和蛋白質(zhì)并按需輸血、血漿和蛋白質(zhì) （四）一些新的治療方法（四）一些新的治療方法 l如抗內(nèi)毒素抗體的應(yīng)用如抗內(nèi)毒素抗體的應(yīng)用 l抗抗TNF-單克隆抗體的應(yīng)用、輸注粒細(xì)胞和單克隆抗體的應(yīng)用、輸注粒細(xì)胞和 GSF等等 l