SSI危險因素與預(yù)防措施HX演示PPT

1、1 手術(shù)部位感染（手術(shù)部位感染（SSISSI） 危險因素及預(yù)防措施危險因素及預(yù)防措施 之皮膚準備之皮膚準備 討論討論 2 美國1980年 手術(shù)室發(fā)生的前5大錯誤 Wrong patient 病人錯誤 Wrong procedure 手術(shù)錯誤 Improper consent 不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)同意書 Unjustified sponge sharp and instrument count 未經(jīng)驗證的紗布，利器和器械的 記數(shù) Burns from equipment 設(shè)備導(dǎo)致的灼傷 Incorrect surgery (Wrong patient, procedure. site, side) 不正

2、確的手術(shù) (錯誤的病人，手 術(shù)，部位和體側(cè)) Medication errors 藥物治療錯誤 Fires in the OR 手術(shù)室火災(zāi) Retained Foreign body 異物殘留于體內(nèi) Surgical Infection 手術(shù)感染 2004年 手術(shù)室發(fā)生的前5大錯誤 3 手術(shù)部位感染（SSI）現(xiàn)狀 SSI危險因素 SSI預(yù)防對策 4 醫(yī)院感染與SSI 醫(yī)院感染 美國每年100,000死亡病例 200萬患者需要治療 每年25億美元的治療費用 SSI患者與非SSI患者比較 死亡率提高1倍 增加60ICU時間 住院天數(shù)延長7.5天 增加5倍再入院幾率 4060SSI 可預(yù)防 5 首先

3、 沒有可以接受的感染事件，所有的感沒有可以接受的感染事件，所有的感 染都是可能被預(yù)防的，除非能夠證明染都是可能被預(yù)防的，除非能夠證明 預(yù)防措施是無效的！預(yù)防措施是無效的！ 改變觀念 Gerberding JL. Ann Intern Med 2002;137:665-670. 6 什么是SSI？ SSI切口感染 Surgical Site Infection- 手術(shù)部位感染 取代了原先外科傷口感染（Surgical Wound Infection SWI）的名稱 SSI占醫(yī)院感染14-16% SSI是外科病人最常見感染， 占38% 1999，美國CDC頒布SSI預(yù)防指南 7 SSI分類 淺表切

4、口SSI 深部切口SSI 臟器/腔隙SSI 皮膚皮膚 皮下組織皮下組織 深部軟組織深部軟組織 器官器官/腔隙腔隙 8 國內(nèi)SSI的現(xiàn)狀 國內(nèi)SSI僅次于呼吸道、泌尿道感染，占所 有醫(yī)院感染的10%左右 10% SSI 醫(yī)院感染醫(yī)院感染 其它醫(yī)院感染其它醫(yī)院感染 SSI分類分類 9 醫(yī)院醫(yī)院 上海18所醫(yī)院 14,408 25.6 武漢同濟大學(xué) 5,058 10.37 山東省各醫(yī)院 6,753 21.48 中國醫(yī)大一附院 2,413 18.78 中山醫(yī)科大學(xué) 2,400 15.0 延長住院天數(shù)延長住院天數(shù)增加費用增加費用 國內(nèi)國內(nèi)SSISSI的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀 10 分析SSI原因 SSI是由很多變量

5、因素產(chǎn)生的復(fù)雜的生物 學(xué)的變化過程 較小的研究證實預(yù)防措施是有效的 預(yù)防策略的開展均應(yīng)考慮每個步驟的可變性 11 = 細菌量細菌量 (污染) X 毒力毒力 (耐藥性耐藥性) 宿主抵抗力宿主抵抗力 (病人病人) 風(fēng)險風(fēng)險 個體差異個體差異 操作的可變性操作的可變性 Guideline For Prevention Of Surgical Site Infection, 1999 SSI危險因素 傷口污染SSI 12 不可控因素（患者因素） 年齡 免疫力系統(tǒng)受損 糖尿病 非手術(shù)區(qū)域的感染灶 傷口分類 營養(yǎng)不良 吸煙 肥胖 術(shù)前住院天數(shù)過長 激素 13 可控因素（手術(shù)室因素） 不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗生素的

6、使用 手術(shù)時間過長 不恰當(dāng)?shù)钠つw準備 不恰當(dāng)?shù)耐饪葡词?手術(shù)室環(huán)境（通風(fēng)，消毒等狀況） 手術(shù)衣和鋪巾 手術(shù)技術(shù)：止血、無菌技術(shù)、異物 14 SSISSI感染的過程感染的過程 細菌污染細菌污染 種植種植 細菌負荷增加細菌負荷增加感染感染 15 SSISSI細菌來源細菌來源 手術(shù)人員 35% 口口、鼻鼻、手手 手術(shù)器械 10% 空氣5% Ref: Christopher T. Drake, Ann. Surgery 1977. 病人皮膚皮膚50% 16 20% 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 14% 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 12% 大腸桿菌大腸桿菌 8% Escherichia col

7、i 8% Pseudomonas aeruginosa 7% Enterobacter spp 3% Proteus mirabilis, lebsiella, pnumoniae, other strep spp. 2% Candida, Group D streptococci, Bacteroides fragilis 3種皮膚常駐菌 70% 耐一種以上 抗生素 Nosocomial Infection National Surveillance Service (NINSS) between October 1997 and September 2001. SSI微生物分類及來源 美國

8、在預(yù)防性抗生素使用的錯誤率為25到40 僅根據(jù)微生物分類及來源不是常規(guī)使用抗生素的理由僅根據(jù)微生物分類及來源不是常規(guī)使用抗生素的理由 17 20% 以上的皮膚細菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能 被局部的抗生素殺滅。手術(shù)切口將這些常駐菌帶入手術(shù)傷 口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。 正常皮膚菌落： 人體各個部位的皮膚菌落數(shù) 量不同（如，頭皮為1x106 ， 腹部為4x104 ） 醫(yī)務(wù)人員手部的菌落數(shù)量 3.9104-4.6106 消毒消毒5小時后，皮膚表面的細菌數(shù)量又會恢復(fù)小時后，皮膚表面的細菌數(shù)量又會恢復(fù) 18 19 SSISSI細菌來源細菌來源 病人皮膚 50 手術(shù)室人員 35 器械 10

9、附近的區(qū)域地板 層流 傷口傷口 手術(shù)室空氣 5 手術(shù)鋪巾和薄膜 防水手術(shù)衣手套 手術(shù)衣 口罩 粘膜粘膜 手手 身體身體 Ref: Christopher T. Drake, Ann. Surgery 1977. 20 Relevance of Bacterial Counts Garvin/Urban Retrospective Study University of Nebraska 細菌計數(shù)臨床回顧性研究 研究對象：全髖/全膝手術(shù)部位感染病人 52名感染病人 52名非感染病人 皮膚細菌計數(shù)：手術(shù)部位和背部 p=0.01 p=0.02 21 切斷SSI的四條途徑 手術(shù)區(qū)域皮膚準備及消毒 醫(yī)護

10、人員手消毒 手術(shù)器具消毒 手術(shù)室空氣消毒 22 去污 去污 無菌區(qū)域 無菌區(qū)域 無菌表面 無菌表面 必要時，備皮必要時，備皮 皮膚消毒皮膚消毒 穩(wěn)定皮膚菌落穩(wěn)定皮膚菌落 鋪巾創(chuàng)建無菌區(qū)域鋪巾創(chuàng)建無菌區(qū)域 持續(xù)抗菌，無菌表持續(xù)抗菌，無菌表 面面 23 控制病人皮膚菌落 皮膚消毒無菌表面 術(shù)前抗菌 沐浴 皮膚菌落 24 術(shù)前消毒沐浴可以降低皮膚的菌落數(shù)量 含有CHG（洗必泰）的沐浴液重復(fù)使用后可以 達到最佳的抗菌效果 通常主張術(shù)前2-3天開始消毒沐浴 術(shù)前抗菌沐浴 25 一項超過700名病人的 研究顯示，術(shù)前沐浴2 次，洗必泰減少菌落數(shù) 達9倍，而碘伏和間三 氯二苯脲分別為1.3和 1.9倍 Ga

11、ribaldi RA. Prevention of intraoperative wound contamination with chlorhexidine shower and scrub. J Hosp Infect 1988; 11(Suppl B): 5-9 術(shù)前抗菌沐浴術(shù)前抗菌沐浴 26 選擇消毒劑 “需要時，手術(shù)部位及周圍區(qū)域應(yīng)使用消毒皂液進 行皮膚準備” AORN Recommended Practice “使用適當(dāng)消毒皂液進行皮膚準備” Category IB 3.7.3.1. 準備 (1) 手術(shù)部位的皮膚應(yīng)該用肥皂和水洗凈，需備皮部位的皮膚以無菌紗 布沾取肥皂和水擦拭洗凈。

12、 (2) 器官移植手術(shù)和處于重度免疫抑制狀態(tài)的病人，術(shù)前可用除菌皂液 擦拭洗凈全身皮膚 2002消毒技術(shù)規(guī)范 病人術(shù)前皮膚準備 27 “備皮” 進展 1885年，德國外科醫(yī)生Gustav Newber首先提出 術(shù)前“剃毛”作為病人準備 直到1965年，研究發(fā)現(xiàn)剃刀造成的皮膚損傷，可 以導(dǎo)致表皮和毛囊的細菌繁殖 過去40余年的研究分析顯示：手術(shù)前進行備皮和 不進行備皮者,手術(shù)部位感染發(fā)生率無顯著差異。 如果必須進行備皮,體毛剪除者的手術(shù)部位感染 率低于剃除者。對剃除體毛和脫毛霜脫毛進行比 較的證據(jù)尚不充分* *Cochrane Database Syst Rev (2): CD004122 28

13、 備皮 美國CDC建議: “ 除非切口周圍的毛發(fā)干擾手術(shù)操作，術(shù)前盡量不 要去除毛發(fā)” Category IA “如果須去除毛發(fā)，應(yīng)在術(shù)前即刻進行，最好使用 電動備皮器” Category IA 29 剃毛, 剪毛和SSI Alexander. Arch Surg 1983; 118:347 Infections (%) 選擇接近手術(shù)的時間進行備皮 電動備皮器優(yōu)于剃刀 30 Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2) 3193名病人參加的3項研究 比較剃毛和剪毛 剃毛組的SSI感染率顯著高于剪毛組 (RR 2.02, 95%CI 1.21 to 3.

14、36) 31 備皮 AORN 推薦： 經(jīng)培訓(xùn)人員才能進行備皮 應(yīng)盡量盡可能接近手術(shù)開始時間，除了使用脫 毛膏（須準備時間及皮膚測試時間) 應(yīng)在術(shù)間外進行，毛發(fā)飛散易導(dǎo)致手術(shù)部位及 無菌區(qū)域的污染 應(yīng)采用保持皮膚完整的備皮方法 32 備皮與手術(shù)的時間間隔越 長，感染的發(fā)生率越大 Seropian 9(5):759-65. Ayliffe GA Surgical scrub and skin disinfection. Infect Control. 1984 Jan;5(1):23-7. 37 如何在手術(shù)切口周圍創(chuàng)造無菌表面? 良好的皮膚消毒 + 使用帶有良好的粘 性的手術(shù)薄膜 38 無菌區(qū)域污

15、染 “骨科手術(shù)術(shù)后，一半的手術(shù)衣外 層帶菌” Charnley J, Eftekhar N.Related Penetration of gown material by organisms from the surgeons body. Lancet. 1969 Jan 25;1(7587):172-3 39 薄膜“卷邊”與感染 率 Alexander JW, Aerni S, Plettner JP: Development of a safe and effective one- minute preoperative skin preparation. Arch Surg 120:13

16、571361, 1985. 手術(shù)開始后手術(shù)開始后1-6小時，翹邊處皮膚小時，翹邊處皮膚 的帶菌量可達的帶菌量可達102-106/c 40 手術(shù)薄膜良好的粘性對預(yù)防傷口感染手術(shù)薄膜良好的粘性對預(yù)防傷口感染至關(guān)至關(guān) 重要重要 粘性較差的手術(shù)薄膜會粘性較差的手術(shù)薄膜會增加增加外科傷口的感外科傷口的感 染染 Wesley Alexander, M.D., University of Cincinnati Medical Center, U.S.A. 41 就病人SSI而言 手術(shù)薄膜醫(yī)生手套 手術(shù)薄膜翹邊醫(yī)生手套破損 不用手術(shù)薄膜醫(yī)生不戴手套 病人皮膚消毒醫(yī)生術(shù)前洗手 42 隔離 隔離能夠主動阻擋血液，

17、體液，沖洗液甚至空氣，隔離能夠主動阻擋血液，體液，沖洗液甚至空氣， 并隔絕潛在污染源并隔絕潛在污染源 造瘺口 止血帶 血壓計袖帶 塑料粘貼薄膜可以提供良好的視覺效果塑料粘貼薄膜可以提供良好的視覺效果 43 醫(yī)護人員干預(yù)措施 外科洗手 常規(guī)戴手術(shù)帽，手術(shù)衣，口罩和滅菌外科手套 雙層手套，可以起到職業(yè)防護和降低外科醫(yī)生手 部細菌污染病人傷口的風(fēng)險的作用 手術(shù)操作規(guī)范 手術(shù)部位的止血 避免死腔 傷口嚴重污染時，應(yīng)敞開傷口 正確選擇縫線的材質(zhì) 44 其它SSI預(yù)防措施 預(yù)防性抗生素使用(AMP) 口服抗生素腸道準備 輸氧 控制病人體溫 控制血糖 45 醫(yī)院感染預(yù)防觀點 Gerberding JL. A

18、nn Intern Med 2002;137:665-670. 雖然一些感染可以 預(yù)防，但仍有許多 感染無法避免 每個感染都可能預(yù) 防，除非被證實不 可能 46 Zero Tolerance 醫(yī)院感染“零容忍” 理想還是現(xiàn)實？ 47 Barnes/Jewish醫(yī)院連續(xù)24個月， CABG術(shù)后胸骨深部感染為“0” 48 各國SSI數(shù)據(jù) 臺灣 7.1% 49 醫(yī)院醫(yī)院 上海18所醫(yī)院 14,408 25.6 武漢同濟大學(xué) 5,058 10.37 山東省各醫(yī)院 6,753 21.48 中國醫(yī)大一附院 2,413 18.78 中山醫(yī)科大學(xué) 2,400 15.0 延長住院天數(shù)延長住院天數(shù)增加費用增加費用 國內(nèi)國內(nèi)SSISSI的對醫(yī)院的影響的對醫(yī)院的影響 50 降低SSI的可能性和必要性 SSI是可防可控的 SSI的預(yù)防取決手術(shù)和圍手術(shù)范圍綜合措施 SSI的下降帶給醫(yī)院社會效益 SSI的下降帶給醫(yī)院經(jīng)濟效益 60000*1%=600 1%的SSI率下降 600*2=1200 增加就診量 1200*1萬=1200萬 增加效益 SSI的下降帶給手術(shù)室尊重 手術(shù)室是控制手術(shù)室是控制SSI