肝膽疾病影像診斷1

1、肝肝 臟臟 第一節(jié)第一節(jié) 檢查方法檢查方法 一一 X線平片線平片 傳統(tǒng)的常用方法傳統(tǒng)的常用方法 =常用位置常用位置 =仰臥前后位仰臥前后位 =立位后前位立位后前位 =左右側(cè)位像左右側(cè)位像 主要觀察主要觀察 借助氣體、腹部脂肪觀察借助氣體、腹部脂肪觀察 n肝下緣、肝角肝下緣、肝角 n肝臟明顯增大肝臟明顯增大 n形狀異常形狀異常 n肝內(nèi)鈣化肝內(nèi)鈣化 n積氣積氣 n膿腔定位膿腔定位 二、二、造影檢查造影檢查 （一）（一）胃腸鋇餐查影胃腸鋇餐查影 主要用于鑒別上腹部腫物，與肝臟關(guān)系，排除食管、主要用于鑒別上腹部腫物，與肝臟關(guān)系，排除食管、 胃底胃底V曲張，了解肝大對(duì)周圍胃十二指腸的壓迫以及除外曲張，了

2、解肝大對(duì)周圍胃十二指腸的壓迫以及除外 消化管的腫瘤（關(guān)系密切）消化管的腫瘤（關(guān)系密切） （二）（二）氣腹造影氣腹造影 穿刺注入穿刺注入15002000ml體，攝片，常用體，攝片，常用N2O、氧氣、氧氣、 CO2、空氣、空氣，前二者比空氣安全，對(duì)懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，腹水，前二者比空氣安全，對(duì)懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，腹水 不宜采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀，與周圍病變不宜采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀，與周圍病變 分開。缺點(diǎn)：不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。分開。缺點(diǎn)：不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。 （三）血管造影（三）血管造影 肝動(dòng)脈造影肝動(dòng)脈造影 門靜脈造影門靜脈造影 肝靜脈造影肝靜脈造影 經(jīng)皮穿刺脾門靜脈造影經(jīng)皮穿刺脾門靜脈

3、造影 經(jīng)右網(wǎng)膜經(jīng)右網(wǎng)膜V門靜脈造影門靜脈造影 血管造影無(wú)絕對(duì)禁忌證，對(duì)碘過敏、骨髓病、肝腎血管造影無(wú)絕對(duì)禁忌證，對(duì)碘過敏、骨髓病、肝腎 衰竭、極度虛弱的病人不宜采用。衰竭、極度虛弱的病人不宜采用。 主要主要應(yīng)用應(yīng)用 發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具 體范圍體范圍 分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況 血管性病變的診斷血管性病變的診斷 外傷的評(píng)估外傷的評(píng)估 介入放射學(xué)治療介入放射學(xué)治療 超選擇性與選擇性超選擇性與選擇性 可避免腹腔可避免腹腔A分支分支 顯示肝內(nèi)周圍血管顯示肝內(nèi)周圍血管 提高肝實(shí)質(zhì)相密度提高肝實(shí)質(zhì)相密度

4、 可能觀察回流可能觀察回流V情況情況 有助于有助于2cm以下小腫瘤的發(fā)現(xiàn)以下小腫瘤的發(fā)現(xiàn) 三、三、CT檢查檢查 （一）（一）CT平掃（平掃（plain CT） 檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備 掃描方法：仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥或俯臥位掃描方法：仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥或俯臥位 （防止胃內(nèi)氣體干擾）（防止胃內(nèi)氣體干擾） 范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣 參數(shù)：常規(guī)層厚參數(shù)：常規(guī)層厚10mm，間隔，間隔10mm，連續(xù)掃，連續(xù)掃 描，可疑部位可薄層（描，可疑部位可薄層（5mm，3mm） 肝肝CT值：值：4060Hu 窗位：窗位：4555Hu 窗寬：窗寬：100200Hu （二）（二）CT增強(qiáng)掃

5、描增強(qiáng)掃描 目的目的：增大病變與正常組織對(duì)比，擴(kuò)大二者的密度差，使?。涸龃蟛∽兣c正常組織對(duì)比，擴(kuò)大二者的密度差，使病 變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。 造影劑造影劑：離子或非離子型的碘劑：離子或非離子型的碘劑 常用的造影劑增強(qiáng)方法常用的造影劑增強(qiáng)方法 靜脈滴注法靜脈滴注法 靜脈快速注入法靜脈快速注入法缺點(diǎn)：只能評(píng)估一個(gè)層面缺點(diǎn)：只能評(píng)估一個(gè)層面 動(dòng)態(tài)掃描法動(dòng)態(tài)掃描法（dynamic CT）目前最常用目前最常用。 （4）動(dòng)脈造影）動(dòng)脈造影CT掃描方法：掃描方法： 肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈CT造影造影(CTA Computed Tomography during Hepat

6、ic Arteriography） 經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影CT（CTAP， computed tomography during arterial portograpny） 原理原理 經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈插管注射經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈插管注射 造影劑后，大量造影劑隨靜脈血經(jīng)造影劑后，大量造影劑隨靜脈血經(jīng)門脈門脈 進(jìn)入肝臟，明顯提高進(jìn)入肝臟，明顯提高正常肝臟組織的密正常肝臟組織的密 度度。當(dāng)肝臟病變引起門脈供血改變時(shí)，。當(dāng)肝臟病變引起門脈供血改變時(shí)， 會(huì)引起局部密度的差異，從而檢出病灶。會(huì)引起局部密度的差異，從而檢出病灶。 經(jīng)肝動(dòng)脈插管連續(xù)注射造影劑后，經(jīng)肝動(dòng)脈插管連續(xù)注射造影劑后，

7、 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的造影劑只來(lái)源于肝動(dòng)脈，而肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的造影劑只來(lái)源于肝動(dòng)脈，而 無(wú)其他因素的干擾，可精確的表現(xiàn)肝臟無(wú)其他因素的干擾，可精確的表現(xiàn)肝臟 的動(dòng)脈血供特征。的動(dòng)脈血供特征。 正常肝臟正常肝臟CTACTA檢查時(shí)，檢查時(shí)，肝實(shí)質(zhì)均勻增肝實(shí)質(zhì)均勻增 強(qiáng)，肝動(dòng)脈分支清楚顯示強(qiáng)，肝動(dòng)脈分支清楚顯示包括葉、段、包括葉、段、 亞段及再細(xì)一級(jí)的分支，且形態(tài)自然，亞段及再細(xì)一級(jí)的分支，且形態(tài)自然， 無(wú)扭曲和粗細(xì)不均表現(xiàn)。無(wú)扭曲和粗細(xì)不均表現(xiàn)。 CTAP敏感性高敏感性高，但有假陽(yáng)性，由于血管變異或肝，但有假陽(yáng)性，由于血管變異或肝 細(xì)胞變性，出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)，有時(shí)不宜區(qū)分正常與細(xì)胞變性，出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)，有時(shí)不宜區(qū)分

8、正常與 否。否。 假陰性：肝表面的小病變，部分容積效應(yīng)不能顯示。假陰性：肝表面的小病變，部分容積效應(yīng)不能顯示。 CTA、CTAP聯(lián)合，用是提高敏感性，特異性的方聯(lián)合，用是提高敏感性，特異性的方 法。法。 二者均為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜。二者均為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜。 四、四、MRIMRI檢查（核磁共振檢查）檢查（核磁共振檢查） MRIMRI檢查無(wú)創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個(gè)檢查無(wú)創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個(gè) 方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示 門脈及肝門脈及肝V V分支，組織對(duì)比度強(qiáng)，可清楚了分支，組織對(duì)比度強(qiáng)，可清楚了 解大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過信解大小

9、、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過信 號(hào)變化、病變本身特征，診斷良惡性病變。號(hào)變化、病變本身特征，診斷良惡性病變。 MRIMRI空間分辨率力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生空間分辨率力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生 偽影，對(duì)腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如偽影，對(duì)腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如CTCT。 （一）（一）檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備 （二）（二）常用掃描序列：常用掃描序列： 1自旋回波序列（自旋回波序列（SE）（）（spin E ） T1采用短采用短TR（重復(fù)時(shí)間），短（重復(fù)時(shí)間），短TE（回波時(shí)間），（回波時(shí)間）， T2采用長(zhǎng)采用長(zhǎng)TR，較長(zhǎng)，較長(zhǎng)TE。 2短自轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢原序列（短自轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢原序列（STIR） 脂肪抑

10、制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號(hào)。脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號(hào)。 3梯度回波（梯度回波（GRE），快速小角度激發(fā)成像，快速小角度激發(fā)成像 TR、TE時(shí)間短，成像時(shí)間可為十幾秒數(shù)時(shí)間短，成像時(shí)間可為十幾秒數(shù)+秒，采集時(shí)病人秒，采集時(shí)病人 屏氣，可減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。屏氣，可減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。 （三）順磁性對(duì)比劑增強(qiáng)（三）順磁性對(duì)比劑增強(qiáng) n常用對(duì)比劑常用對(duì)比劑 nGD-DTPA 細(xì)胞外間隙非特異性造影劑細(xì)胞外間隙非特異性造影劑。贅合。贅合 物，生物學(xué)分布無(wú)特異性，因各組織毛細(xì)血管通物，生物學(xué)分布無(wú)特異性，因各組織毛細(xì)血管通 透性透性 不同而異。不同而異。 nGd-DTPA縮短組織的縮短組

11、織的T1、T2弛豫時(shí)間，序弛豫時(shí)間，序 列用快速梯度回波（列用快速梯度回波（GRE). 增強(qiáng)的三個(gè)時(shí)段增強(qiáng)的三個(gè)時(shí)段： （1 1）增強(qiáng)早期增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期動(dòng)脈期）：外周注射外周注射Gd-DTPAGd-DTPA后后 20302030秒內(nèi)；腹主動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化顯著，門脈、腔靜脈秒內(nèi)；腹主動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化顯著，門脈、腔靜脈 未顯影或明顯低于主動(dòng)脈。肝臟實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化。未顯影或明顯低于主動(dòng)脈。肝臟實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化。 （2 2）增強(qiáng)中期增強(qiáng)中期（門脈期門脈期）：外周注射外周注射Gd-DTPAGd-DTPA后后 1212分鐘內(nèi)；肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化顯著，肝內(nèi)病灶與實(shí)質(zhì)間差異明分鐘內(nèi)；肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化顯著，肝內(nèi)病灶與實(shí)質(zhì)間差異明

12、 顯增大，門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。顯增大，門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。 （3 3）增強(qiáng)晚期增強(qiáng)晚期（平衡期平衡期）：3535分鐘。造影劑在分鐘。造影劑在 血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)，病灶與正常實(shí)質(zhì)間差異不大，血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)，病灶與正常實(shí)質(zhì)間差異不大， 不利于病灶檢出。不利于病灶檢出。 第二節(jié)第二節(jié) 肝臟的應(yīng)用肝臟的應(yīng)用 解剖與生理解剖與生理 1位置與外形位置與外形 =右上腹，呈楔形右上腹，呈楔形 =新生兒肝臟較大，占新生兒肝臟較大，占 腹腔的腹腔的1/2以上以上 =正常人肝上緣與膈平正常人肝上緣與膈平 高，下緣不超過肋弓，高，下緣不超過肋弓， 平 靜 呼 吸 上 下 移 動(dòng)平 靜

13、呼 吸 上 下 移 動(dòng) 23cm。 肝臟的解剖肝臟的解剖 2肝韌帶裂與肝門肝裂肝韌帶裂與肝門肝裂 臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈“H” 型，將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉型，將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉 p 橫溝為肝門，內(nèi)有肝管、門靜脈，肝固有動(dòng)橫溝為肝門，內(nèi)有肝管、門靜脈，肝固有動(dòng) 脈、淋巴管和神經(jīng)出入，稱為肝門肝裂，前脈、淋巴管和神經(jīng)出入，稱為肝門肝裂，前 方為方葉，后為尾狀葉。方為方葉，后為尾狀葉。 p右縱溝：寬，前為膽囊窩，后為下腔右縱溝：寬，前為膽囊窩，后為下腔V窩，窩， 前緣斜向肝門，位于右葉與方葉之間。前緣斜向肝門，位于右葉與方

14、葉之間。 p左縱溝：窄，前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶，左縱溝：窄，前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶， 分別劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉的界限。分別劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉的界限。 3 肝臟的分葉、分段肝臟的分葉、分段 肝臟的肝臟的GllissonGllisson系統(tǒng)系統(tǒng) 肝動(dòng)脈、門脈與膽管三者伴行所構(gòu)成，肝動(dòng)脈、門脈與膽管三者伴行所構(gòu)成， 它們?cè)诟蝺?nèi)分布，與肝臟大體分葉基本不相它們?cè)诟蝺?nèi)分布，與肝臟大體分葉基本不相 符，不能滿足手術(shù)的需要，因此以符，不能滿足手術(shù)的需要，因此以GllissonGllisson 系統(tǒng)為基礎(chǔ)，提出新的分葉、分段方法。系統(tǒng)為基礎(chǔ)，提出新的分葉、分段方法。 肝臟的分葉、分段

15、肝臟的分葉、分段 1954年法國(guó)的年法國(guó)的Couinand根據(jù)門靜脈根據(jù)門靜脈 和肝靜脈分布對(duì)肝臟進(jìn)行分葉、分段。和肝靜脈分布對(duì)肝臟進(jìn)行分葉、分段。 后經(jīng)后經(jīng)Bismuth修正得到認(rèn)可，既符修正得到認(rèn)可，既符 合外科解剖實(shí)際，并被手術(shù)切除所證實(shí)。合外科解剖實(shí)際，并被手術(shù)切除所證實(shí)。 肝臟的解剖肝臟的解剖 肝臟的解剖肝臟的解剖 肝靜脈肝靜脈 肝臟的解剖肝臟的解剖 肝臟的解剖肝臟的解剖 肝臟的解剖肝臟的解剖 肝臟的解剖肝臟的解剖 肝臟的解剖肝臟的解剖 肝臟的解剖肝臟的解剖 肝臟的解剖肝臟的解剖 4 4 肝臟的血液循環(huán)肝臟的血液循環(huán) 雙重血供雙重血供 肝動(dòng)脈及門靜脈肝動(dòng)脈及門靜脈 第一肝門第一肝門

16、入肝后，先分為左右支入肝后，先分為左右支 肝段動(dòng)脈、門靜脈，繼續(xù)一級(jí)分支，最后到達(dá)肝肝段動(dòng)脈、門靜脈，繼續(xù)一級(jí)分支，最后到達(dá)肝 小葉周圍，發(fā)出小葉間動(dòng)脈、門靜脈，流入血竇，小葉周圍，發(fā)出小葉間動(dòng)脈、門靜脈，流入血竇， 形成混合靜脈血，再經(jīng)中心靜脈入小葉下形成混合靜脈血，再經(jīng)中心靜脈入小葉下V V 最后匯合成肝左、中、右三條肝最后匯合成肝左、中、右三條肝V V，經(jīng)經(jīng)第二肝門第二肝門出出 肝，匯入下腔靜脈肝，匯入下腔靜脈。 肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈 典型肝動(dòng)脈從腹腔動(dòng)典型肝動(dòng)脈從腹腔動(dòng) 脈干發(fā)出，以不規(guī)則脈干發(fā)出，以不規(guī)則 水平方向從左向右行水平方向從左向右行 進(jìn)，至幽門處分出胃進(jìn)，至幽門處分出胃 十二指腸動(dòng)

17、脈后向上十二指腸動(dòng)脈后向上 由肝固有動(dòng)脈分出肝由肝固有動(dòng)脈分出肝 右、肝左動(dòng)脈右、肝左動(dòng)脈 肝動(dòng)脈分支變異較多，肝動(dòng)脈分支變異較多， 正常分支為正常分支為55%55%，常見變，常見變 異異： u 肝右動(dòng)脈從腸系膜上肝右動(dòng)脈從腸系膜上A A 發(fā)出發(fā)出 u肝左肝左A A從胃左從胃左A A發(fā)出發(fā)出 u胃左胃左A A發(fā)出肝左發(fā)出肝左A A副支副支 u腸系膜上腸系膜上A A發(fā)出肝右發(fā)出肝右A A副支副支 u肝動(dòng)脈完全從腸系膜上動(dòng)肝動(dòng)脈完全從腸系膜上動(dòng) 脈上發(fā)出。脈上發(fā)出。 門靜脈：門靜脈： 肝外部分肝外部分 u脾脾V V和腸系膜上和腸系膜上V V 匯合匯合, ,在肝門處分為在肝門處分為 左、右兩支，分支

18、與左、右兩支，分支與 主干成主干成“Y”Y”型型 u尾狀葉可由左或右尾狀葉可由左或右 門脈主干的細(xì)小分支門脈主干的細(xì)小分支 供血。供血。 門脈肝內(nèi)段很少變異，門脈肝內(nèi)段很少變異， 定位診斷的依據(jù)。定位診斷的依據(jù)。 肝靜脈肝靜脈 行于肝內(nèi)各葉、行于肝內(nèi)各葉、 段之間，主干為段之間，主干為 三支，左、中、三支，左、中、 右肝靜脈。肝右右肝靜脈。肝右 V V直入下腔直入下腔V V，肝，肝 左肝中匯合后匯左肝中匯合后匯 入下腔入下腔V V。 5 肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管：與肝：與肝A門脈分布一致。門脈分布一致。 肝臟的淋巴引流肝臟的淋巴引流 分為深線兩組，相互溝通。淺分為深線兩組，相互溝通。淺 組位于肝被膜深

19、處，形成淋巴管網(wǎng)，組位于肝被膜深處，形成淋巴管網(wǎng)， 向肝門、胸骨后、腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)引向肝門、胸骨后、腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)引 流。流。 深組向膈上下腔深組向膈上下腔V旁淋巴結(jié)。另旁淋巴結(jié)。另 一部分肝門淋巴結(jié)。一部分肝門淋巴結(jié)。 二、肝臟生理二、肝臟生理 n血運(yùn)豐富，每分鐘內(nèi)肝動(dòng)脈和門靜脈供血約血運(yùn)豐富，每分鐘內(nèi)肝動(dòng)脈和門靜脈供血約 1.5L n肝動(dòng)脈占肝動(dòng)脈占30%，門脈占，門脈占70% n 肝肝A為肝臟的營(yíng)養(yǎng)血管，門脈為功能性血管為肝臟的營(yíng)養(yǎng)血管，門脈為功能性血管。 生理功能生理功能 n物質(zhì)代謝：糖、蛋白、脂肪的分解、合成物質(zhì)代謝：糖、蛋白、脂肪的分解、合成 n酶的合成與分泌（酶的合成與分泌（GO

20、TGOT、GPTGPT）谷丙、谷草）谷丙、谷草 n凝血因子：纖維蛋白原，凝血酶原的產(chǎn)生凝血因子：纖維蛋白原，凝血酶原的產(chǎn)生 n生產(chǎn)和分泌膽汁生產(chǎn)和分泌膽汁 n細(xì)菌和毒性物質(zhì)的解毒細(xì)菌和毒性物質(zhì)的解毒 n雌激素和糖皮質(zhì)激素的代謝雌激素和糖皮質(zhì)激素的代謝 n肝細(xì)胞和間質(zhì)的再生等肝細(xì)胞和間質(zhì)的再生等 第三節(jié)第三節(jié) 肝臟的正常放射線表肝臟的正常放射線表 現(xiàn)與異常征象現(xiàn)與異常征象 一、一、 X線平片線平片 (一一)正常表現(xiàn)正常表現(xiàn) n 右上、三角形密度均勻右上、三角形密度均勻 軟組織影軟組織影 u 右葉上緣的膈肌為界右葉上緣的膈肌為界 u 下緣呈右下左上走行，右下緣呈右下左上走行，右 下緣投影于第下緣投

21、影于第9 9肋軟骨，左下肋軟骨，左下 緣平緣平7878肋軟骨水平肋軟骨水平 u肝角是經(jīng)?？梢姷囊粋€(gè)標(biāo)志，肝角是經(jīng)常可見的一個(gè)標(biāo)志， 投影于髂嵴與肋弓連線中點(diǎn)投影于髂嵴與肋弓連線中點(diǎn) n肝臟增大或縮小肝臟增大或縮小 普遍增大：肝炎、淤血、膽汁淤積普遍增大：肝炎、淤血、膽汁淤積 普遍縮?。焊斡不毡榭s小：肝硬化 n肝增大征象肝增大征象 肝角低于髂嵴或增大，鈍圓；肝角低于髂嵴或增大，鈍圓； 右腎向下、向后壓移位；右腎向下、向后壓移位； 右膈升高；右膈升高； 結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸壓下移；結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸壓下移； 胃小彎側(cè)壓跡，胃向左后移位。胃小彎側(cè)壓跡，胃向左后移位。 （二）異常征象（二）異常征象 肝臟萎

22、縮肝臟萎縮 u 右腎上升高于左腎右腎上升高于左腎 u胃前庭向上、左移位胃前庭向上、左移位 u十二指腸球高于右側(cè)第十二指腸球高于右側(cè)第1212肋骨肋骨 肝臟形態(tài)異常肝臟形態(tài)異常 n多為先天性發(fā)育畸形多為先天性發(fā)育畸形 n后天引起的變化后天引起的變化 主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。 肝臟形態(tài)異常肝臟形態(tài)異常 n常見的有：常見的有： n肝局限性性膨出肝局限性性膨出 n對(duì)稱肝（對(duì)稱肝（symmetric liversymmetric liver）：肝位于兩則膈下呈：肝位于兩則膈下呈 “V”V”字型，胃向右居于中線，常伴有右位心和脾；字型，胃向右居于中線，常伴有

23、右位心和脾； nRiedelRiedel氏葉氏葉：右葉的一種變異，多見女性，正常：右葉的一種變異，多見女性，正常 右葉下緣逐漸變小，而右葉下緣逐漸變小，而RiedelRiedel氏葉右肝角處局部呈氏葉右肝角處局部呈 球樣增大；球樣增大； n良惡性腫瘤良惡性腫瘤：較大占位均可引起形態(tài)改變：較大占位均可引起形態(tài)改變。 肝臟密度異常肝臟密度異常 n肝內(nèi)膽管積氣肝內(nèi)膽管積氣 n最常見原因：膽管與消化道相通，常見外科術(shù)后，最常見原因：膽管與消化道相通，常見外科術(shù)后， Oddi括約肌切開術(shù)，由于膽汁推壓，多位于肝門括約肌切開術(shù)，由于膽汁推壓，多位于肝門 附近，附近，X片可見粗大分支的含氣膽管；片可見粗大分

24、支的含氣膽管； n門脈積氣門脈積氣 n常見腸系膜壞死，小兒壞死性小腸；常見腸系膜壞死，小兒壞死性小腸； n肝實(shí)質(zhì)積氣肝實(shí)質(zhì)積氣 n產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫 肝臟密度異常肝臟密度異常 n彌漫性肝密度增高彌漫性肝密度增高 n原出或繼發(fā)性血色素沉著癥；原出或繼發(fā)性血色素沉著癥； n肝內(nèi)局限性鈣化肝內(nèi)局限性鈣化 n單發(fā)或多發(fā)，多見結(jié)核性肉芽腫，粟粒性或結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)，多見結(jié)核性肉芽腫，粟粒性或結(jié)節(jié) 狀缺影，大小不一。狀缺影，大小不一。 n寄生蟲鈣化：肝包蟲最多見，壁鈣化呈蛋殼樣或寄生蟲鈣化：肝包蟲最多見，壁鈣化呈蛋殼樣或 環(huán)形。環(huán)形。 n腫瘤性鈣化：血管瘤為放射條索狀。腫瘤性鈣化：血管

25、瘤為放射條索狀。 n肝內(nèi)膽管陽(yáng)性結(jié)石影。肝內(nèi)膽管陽(yáng)性結(jié)石影。 n門脈血栓或肝動(dòng)脈瘤：環(huán)狀鈣化。門脈血栓或肝動(dòng)脈瘤：環(huán)狀鈣化。 二、肝血管造影的正常表現(xiàn)二、肝血管造影的正常表現(xiàn) n肝動(dòng)脈為例肝動(dòng)脈為例，呈樹，呈樹 枝狀（動(dòng)脈期），枝狀（動(dòng)脈期）， 分布均勻，走行自分布均勻，走行自 然，管徑由粗彎細(xì)，然，管徑由粗彎細(xì)， 比例勻稱。比例勻稱。 血管造影的異常表現(xiàn)血管造影的異常表現(xiàn) n血管侵蝕血管侵蝕：邊緣不整，粗細(xì)不均，狹窄閉塞，如肝內(nèi)膽管鈣。：邊緣不整，粗細(xì)不均，狹窄閉塞，如肝內(nèi)膽管鈣。 n腫瘤新生血管腫瘤新生血管：腫瘤供血血管粗細(xì)不均，長(zhǎng)短不一，迂曲紊亂的：腫瘤供血血管粗細(xì)不均，長(zhǎng)短不一，迂曲紊

26、亂的 局部血管增多。局部血管增多。 n腫瘤染色腫瘤染色：在毛細(xì)血管相表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部密度增高。惡性腫瘤密度：在毛細(xì)血管相表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部密度增高。惡性腫瘤密度 可濃淡不均，邊界不清，良性多為均勻，邊界也清晰。可濃淡不均，邊界不清，良性多為均勻，邊界也清晰。 n造影劑潴留造影劑潴留：腫瘤內(nèi)壞死或：腫瘤內(nèi)壞死或V V擴(kuò)張，造影劑外溢，可延長(zhǎng)時(shí)間停留擴(kuò)張，造影劑外溢，可延長(zhǎng)時(shí)間停留 其中，顯示為不規(guī)則血管湖，血管性或惡性腫瘤常見。其中，顯示為不規(guī)則血管湖，血管性或惡性腫瘤常見。 n動(dòng)靜脈短路動(dòng)靜脈短路：動(dòng)脈期可見靜脈顯影，惡性腫瘤及炎性破壞多見，：動(dòng)脈期可見靜脈顯影，惡性腫瘤及炎性破壞多見， 良性少見。

27、良性少見。 血管造影的異常表現(xiàn)血管造影的異常表現(xiàn) n血管移位血管移位：肝內(nèi)占位性病變，壓迫周圍血管分離，拉直或弧狀變：肝內(nèi)占位性病變，壓迫周圍血管分離，拉直或弧狀變 形，呈形，呈“抱球抱球”征，良性多見。征，良性多見。 n血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張：血管型腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管，較正常擴(kuò)張明顯。：血管型腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管，較正常擴(kuò)張明顯。 n充盈缺損充盈缺損：肝占位病變，由于正常肝實(shí)質(zhì)密度升高而形成占位區(qū)缺：肝占位病變，由于正常肝實(shí)質(zhì)密度升高而形成占位區(qū)缺 損，多見良性病變，少血管病變，如囊腫。損，多見良性病變，少血管病變，如囊腫。 n血管腔內(nèi)閉塞血管腔內(nèi)閉塞：門脈、肝：門脈、肝V V、大血管突然閉塞，多為血栓或瘤

28、栓。、大血管突然閉塞，多為血栓或瘤栓。 n側(cè)枝血管形成側(cè)枝血管形成：循環(huán)障礙，門脈高壓或栓塞術(shù)后都可，表現(xiàn)為多：循環(huán)障礙，門脈高壓或栓塞術(shù)后都可，表現(xiàn)為多 血管出現(xiàn)。血管出現(xiàn)。 三、三、CT掃描正常表現(xiàn)和異常征掃描正常表現(xiàn)和異常征 象象 （一）正常表現(xiàn)（一）正常表現(xiàn) n密度均勻的實(shí)質(zhì)形，輪廓光滑、整齊，密度均勻的實(shí)質(zhì)形，輪廓光滑、整齊，CT 值值4060Hu，膽管，膽管CT值值1030Hu。位于肝。位于肝 門附近的靜脈、膽管、肝動(dòng)脈因粗大易顯示，門附近的靜脈、膽管、肝動(dòng)脈因粗大易顯示， 造影增強(qiáng)后，肝內(nèi)外血管顯示清楚，肝門和造影增強(qiáng)后，肝內(nèi)外血管顯示清楚，肝門和 肝裂（韌帶裂）由于較多纖維組織

29、及脂肪，肝裂（韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪， 顯示為低密度。顯示為低密度。 典型層面的圖像典型層面的圖像 膈頂層面膈頂層面：T10T10胸椎水平胸椎水平 n 肝臟呈半圓形，肝臟呈半圓形， 前、側(cè)后緣呈一光滑前、側(cè)后緣呈一光滑 的弧線，胸椎右前方的弧線，胸椎右前方 肝臟邊緣可見下腔肝臟邊緣可見下腔V V 橢圓形，肝右、肝中、橢圓形，肝右、肝中、 肝左肝左V V匯入其中。匯入其中。 n肝縱裂肝縱裂，是左內(nèi)外線段的是左內(nèi)外線段的 分界分界 n肝肝V裂裂一般位于肝門稍上一般位于肝門稍上 層面，呈右前左后，通向?qū)用?，呈右前左后，通?肝門，其前方為方葉，后肝門，其前方為方葉，后 方為尾狀葉方為尾狀葉

30、n肝門兩切跡肝門兩切跡 n由肝門伸向右前方者由肝門伸向右前方者肝肝 右切跡右切跡（右前葉與方葉（右前葉與方葉 界限）界限） n由肝門伸向右后方者，由肝門伸向右后方者， 為為后切跡后切跡，為右葉前后，為右葉前后 段的分界。段的分界。 肝門層面肝門層面 T11-12胸椎水平胸椎水平 膽囊層面膽囊層面T T12 12L L2 2 接近肝臟的臟面接近肝臟的臟面. .后方后方 主要為主要為肝右后段肝右后段的投的投 影。除了觀察肝臟外，影。除了觀察肝臟外， 還可了解還可了解膽囊、胰腺、膽囊、胰腺、 腎臟腎臟與肝臟的關(guān)系。與肝臟的關(guān)系。 n低密度改變低密度改變 n造影增強(qiáng)改變?cè)煊霸鰪?qiáng)改變 n高密度改變高密度

31、改變 n淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 n腹水腹水 （二）（二）CT掃描異常征象掃描異常征象 CT掃描異常征象掃描異常征象 n低密度病變低密度病變 肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時(shí)是肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時(shí)是低密度低密度，少數(shù)，少數(shù) 為為等密度等密度，多為單或多發(fā)的低密度灶，多為單或多發(fā)的低密度灶，CTCT值介于值介于 水和正常肝組織之間水和正常肝組織之間 良性良性：邊界清楚整齊：邊界清楚整齊 惡性惡性：模糊不清：模糊不清 低密度中可有低密度中可有更低密度病灶更低密度病灶，多為壞死或膿腫的液性成分，多為壞死或膿腫的液性成分 低密度灶也可出現(xiàn)低密度灶也可出現(xiàn)高密度高密度，CTCT值不同，可以區(qū)分出血或鈣化

32、值不同，可以區(qū)分出血或鈣化 膽道擴(kuò)張為分支狀低密度影膽道擴(kuò)張為分支狀低密度影 肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致。脂肪肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致。脂肪 由于每克肝組織中增加由于每克肝組織中增加1mg1mg甘油三酯，甘油三酯，CTCT值可下值可下 降降1.6Hu1.6Hu 正常肝臟正常肝臟CTCT值比脾高值比脾高6-12Hu6-12Hu，同脾密度做比，同脾密度做比 較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的常用方法常用方法。 CT掃描異常征象掃描異常征象 造影增強(qiáng)改變?cè)煊霸鰪?qiáng)改變 n多血管型腫瘤多血管型腫瘤（成人（成人HCCHCC，F(xiàn)NHFNH）明顯增強(qiáng)效明顯增強(qiáng)效 應(yīng)

33、應(yīng) n血管性疾病血管性疾?。ê＞d狀血管瘤，動(dòng)靜脈瘺）（海綿狀血管瘤，動(dòng)靜脈瘺），大部，大部 分分 表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強(qiáng) n少血管型腫瘤少血管型腫瘤（膽管（膽管caca，兒童型肝，兒童型肝caca），始終，始終 為低密度為低密度 n無(wú)血管結(jié)構(gòu)無(wú)血管結(jié)構(gòu)（囊腫、膿腫）（囊腫、膿腫），無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)，無(wú)增強(qiáng)效應(yīng) 肝肝 膿膿 腫腫 CT掃描異常征象掃描異常征象 n高密度改變高密度改變 n原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、 肝包蟲、結(jié)核性肉芽腫、肝包蟲、結(jié)核性肉芽腫、 海綿狀血管瘤。海綿狀血管瘤。 n淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 n 非正常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)影或塊非正常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)影或塊 狀影，呈軟組織密度。狀影，呈軟組織密度。 n腹水腹水 n 環(huán)繞肝