老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則

1、老年骨質(zhì)疏松性骨折老年骨質(zhì)疏松性骨折 的治療原則的治療原則 江門市人民醫(yī)院江門市人民醫(yī)院 骨科主治醫(yī)師：楊明明骨科主治醫(yī)師：楊明明 骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué) 全球約有全球約有2 2億女性患有骨質(zhì)疏松癥億女性患有骨質(zhì)疏松癥 - 60-70- 60-70歲之間的女性約歲之間的女性約1/31/3患有骨質(zhì)疏松癥患有骨質(zhì)疏松癥 - 80- 80歲或以上的女性約歲或以上的女性約2/32/3患有骨質(zhì)疏松癥患有骨質(zhì)疏松癥 約有約有30%30%的的5050歲以上的婦女伴有一處或多處椎歲以上的婦女伴有一處或多處椎 體骨折體骨折 約約1/51/5的的5050歲以上的男性會(huì)在余生發(fā)生骨質(zhì)疏歲以上的男性會(huì)在余生發(fā)生骨質(zhì)疏

2、松性骨折松性骨折 呼吁關(guān)注骨質(zhì)疏松癥 治療高血脂治療高血脂 預(yù)防心肌梗塞預(yù)防心肌梗塞 防治防治 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 預(yù)防骨折預(yù)防骨折 治療高血壓治療高血壓 預(yù)防中風(fēng)預(yù)防中風(fēng) 醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放 在 同 樣 重 要 位 置 什么是骨質(zhì)疏松癥？什么是骨質(zhì)疏松癥？ 骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是一種以是一種以骨量低下骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)骨微結(jié)構(gòu) 破壞破壞, ,導(dǎo)致骨脆性增加導(dǎo)致骨脆性增加, ,易發(fā)生骨折為特征的易發(fā)生骨折為特征的 全身性骨病。（全身性骨病。（WHOWHO） 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是以是以骨強(qiáng)度下降骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性骨折風(fēng)險(xiǎn)性 增加增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。為特征的骨骼系統(tǒng)疾

3、病。(NIH)(NIH) 骨質(zhì)疏松癥有哪些臨床骨質(zhì)疏松癥有哪些臨床 表現(xiàn)？表現(xiàn)？ 1.早期多數(shù)無(wú)明顯的癥狀 n沉默的殺手 2.骨痛 n腰背部疼痛或 者周身骨痛 3.脊柱變形 椎體骨折椎體骨折 男性：男性：5% 女性：女性：16% 腕部骨折腕部骨折 男性：男性：2.5% 女性：女性：16% 髖部骨折髖部骨折 男性：男性：6% 女性：女性：17.5% 4.骨折（脆性骨折） 骨質(zhì)疏松癥的診斷策略 n1.病史采集（高危因素） n2.病因分析（原發(fā)/繼發(fā)兩大類） 及分型診斷（高、低骨轉(zhuǎn)換型） n3.骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Frax軟件） n4.骨量診斷骨量診斷（程度） n5.骨病理學(xué)檢查（非常規(guī)檢查） 一、病史采

4、集 n1.1.不可控因素：不可控因素： 性別性別 女性女性 年齡年齡 老年老年 家族史家族史 直系親屬直系親屬 體型體型 嬌小瘦弱嬌小瘦弱 種族種族 亞洲人亞洲人 雌激素缺乏雌激素缺乏 絕經(jīng)、卵巢功能不全絕經(jīng)、卵巢功能不全 n2.2.可控因素：可控因素： 生活方式生活方式 飲食飲食 鈣攝入不足鈣攝入不足 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 缺乏負(fù)重運(yùn)動(dòng)缺乏負(fù)重運(yùn)動(dòng) 光照光照 戶外活動(dòng)過(guò)少戶外活動(dòng)過(guò)少 嗜好嗜好 酗酒、咖啡、可樂(lè)等酗酒、咖啡、可樂(lè)等 藥物藥物 皮質(zhì)激素、甲狀腺素、利尿劑皮質(zhì)激素、甲狀腺素、利尿劑 疾病疾病 內(nèi)分泌疾病、風(fēng)濕疾病等內(nèi)分泌疾病、風(fēng)濕疾病等 二、病因分析及分型診斷 n1.1.原發(fā)性原發(fā)性 絕經(jīng)后

5、：高骨轉(zhuǎn)換，骨破壞增加為主絕經(jīng)后：高骨轉(zhuǎn)換，骨破壞增加為主(型型) ) 老年性：低骨轉(zhuǎn)換，骨形成減少為主老年性：低骨轉(zhuǎn)換，骨形成減少為主(型型) ) n2.2.繼發(fā)性（疾病、藥物）繼發(fā)性（疾病、藥物） n3.3.特發(fā)性特發(fā)性 破骨細(xì)胞活性破骨細(xì)胞活性 骨吸收骨吸收 發(fā)病基礎(chǔ)：各種原因發(fā)病基礎(chǔ)：各種原因 成骨細(xì)胞活性成骨細(xì)胞活性 骨形成骨形成 三、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 nFRAX軟件 nwww.shef.ac.uk/FRAX/ WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：FRAX 15 年齡、性別 體重、身高 以往骨折史 父母髖部骨折 吸煙 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 過(guò)量飲酒3單位/天 低骨密度（BMD

6、） 四、骨量診斷 骨骨 強(qiáng)強(qiáng) 度度 骨強(qiáng)度=骨密度+骨質(zhì)量 目前尚無(wú)定量檢測(cè)骨強(qiáng)度的手段 超聲骨密度儀只能定性檢測(cè)骨強(qiáng)度， 不能定量測(cè)定骨密度 目前定量檢測(cè)骨密度最成熟的方法是 中軸骨DXA 骨密度測(cè)量方法骨密度測(cè)量方法 定量超聲法（定量超聲法（QUSQUS） n不能直接測(cè)量骨礦的含量 n準(zhǔn)確性低,誤差大 n是測(cè)量骨強(qiáng)度的檢測(cè)方法,但目前沒有統(tǒng)一 的診斷標(biāo)準(zhǔn) n不能做為診斷骨質(zhì)疏松癥使用,只能用于篩 查和療效監(jiān)測(cè) 骨密度測(cè)量方法 雙能雙能X X線骨密度測(cè)量（線骨密度測(cè)量（DXADXA） n輻射劑量小 n精確度高、誤差小 n可掃描全身及多部位 n掃描速度快，單部位最快達(dá)1.5秒 nWHO唯一推薦

7、診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn) n能夠用于早期診斷和治療監(jiān)測(cè) 禁忌癥禁忌癥 n1.懷孕； n2.在測(cè)定前2-6天內(nèi)口服了影響圖像顯 影的藥物如鋇劑等； n3.近期進(jìn)行了放射性核素檢查； n4.不能平臥于檢查床上，或不能堅(jiān)持平 臥5分鐘者； n5.脊柱嚴(yán)重畸形或脊柱上有金屬內(nèi)植物。 干擾因素干擾因素 n1.掃描區(qū)有金屬物件； n2.近期服用了腸道內(nèi)不能吸收的藥物； n3.最好在餐后2-4小時(shí)后進(jìn)行測(cè)量； n4.前后位脊柱測(cè)量時(shí)，因骨關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)增 生、腹主動(dòng)脈鈣化、脊柱側(cè)凸，椎小關(guān)節(jié)退 變和椎間盤變性狹窄，骨的移植物等可使測(cè) 量結(jié)果偏高； n5.測(cè)定區(qū)域椎板切除，增寬的椎間隙可使測(cè) 量值偏低。 骨密度通常

8、用骨密度通常用T-Score（T值）表示，值）表示，T值值=（測(cè)（測(cè) 定值定值-骨峰值）骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。 nT值用于絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性的骨密度水平。 n對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女和50歲以下的男性，其骨密度水平建 議用Z值表示。 Z值 = （測(cè)定值- 同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo) 準(zhǔn)差 診診 斷斷T 值值 正常正常 -1 骨量低下骨量低下 -1-2.5 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 -2.5 骨質(zhì)疏松癥的診斷是根據(jù)測(cè)量部骨質(zhì)疏松癥的診斷是根據(jù)測(cè)量部 位骨密度最低部位而確立！位骨密度最低部位而確立！ 血骨轉(zhuǎn)換評(píng)價(jià)指標(biāo)血骨轉(zhuǎn)換評(píng)價(jià)指標(biāo) n骨形成標(biāo)志物（PINP）

9、 PINP其特異性好，受生理節(jié)律的影響很小，在室 溫下穩(wěn)定，且其循環(huán)濃度不受飲食和腎功能的影響。 n骨吸收的標(biāo)記物（-CTX） CTX特異性較好，但受腎臟功能、肝臟功能、進(jìn) 食和生理節(jié)律影響較大。 n骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)記物（Osteocalcin） n與骨轉(zhuǎn)化有關(guān)的激素 PTH、25-羥基維生素D3 骨標(biāo)記物測(cè)定的意義骨標(biāo)記物測(cè)定的意義 n一、監(jiān)測(cè)療效： n1.治療開始后3個(gè)月即可監(jiān)測(cè)療效（BMD則不 然） n2.鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者或鑒別療 效差的患者 n二、可作為提高患者依從性的重要措施之一 n三、鑒別骨轉(zhuǎn)換率水平 病例介紹： n患者女性，患者女性，8585歲。歲。 n既往有反復(fù)長(zhǎng)期雙側(cè)大

10、腿及腰背部疼痛。既往有反復(fù)長(zhǎng)期雙側(cè)大腿及腰背部疼痛。 n否認(rèn)有糖尿病，風(fēng)濕、類風(fēng)濕等疾病史。否認(rèn)有糖尿病，風(fēng)濕、類風(fēng)濕等疾病史。 n無(wú)酗酒、吸煙、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素?zé)o酗酒、吸煙、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素 及利尿劑史。及利尿劑史。 本次因“跌倒致左髖部疼痛、活動(dòng)受限6小時(shí)” 入院。 查體：駝背畸形，胸腰椎多個(gè)棘突可及壓痛， 叩擊痛（-）。骨盆擠壓分離試驗(yàn)（-），左下 肢外旋、短縮畸形（較右下肢短縮約2cm），左 髖部見腫脹，局部見瘀斑，可及壓痛。左足各 趾活動(dòng)、血運(yùn)、感覺正常。 n 血常規(guī)、尿常規(guī)正常。 n 水電解質(zhì)指標(biāo)正常： n BUN：4.49mmol/l；肌酐：81umol/

11、l n 堿性磷酸酶：90U/L n 腫瘤常規(guī)（定量）正常。 左股骨粗隆間骨折，頸左股骨粗隆間骨折，頸 干角變小，大小粗隆分干角變小，大小粗隆分 離、移位離、移位 髖部及雙側(cè)股骨干骨髖部及雙側(cè)股骨干骨 密度降低，股骨干骨密度降低，股骨干骨 皮質(zhì)變薄皮質(zhì)變薄 1-4腰椎影像清晰，骨礦密度 （BMD）：0.443g/cm 2，“T”值 為：-5.0SD。 n膠聯(lián)降解產(chǎn)物（-CTx）： 0.654ng/ml （女性絕經(jīng)前 0.573，女性絕經(jīng)后 1.008） n總I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（PINP）： 100.10ng/ml （女性絕經(jīng)前 15.13-58.59，女性絕經(jīng)后 16.27-73.87） （1

12、 1）左股骨粗隆間骨折）左股骨粗隆間骨折 （EvansEvans d d型型 ） （2 2）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 （老年性）（老年性） n完善術(shù)前檢查 積極手術(shù)治療 n翻身防褥瘡護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 n抗骨質(zhì)疏松治療抗骨質(zhì)疏松治療 抗骨質(zhì)疏松抗骨質(zhì)疏松 治療治療 抗骨質(zhì)疏抗骨質(zhì)疏 松治療松治療 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 抗骨質(zhì)疏松抗骨質(zhì)疏松 藥物治療藥物治療 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 42 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療生活方式改變生活方式改變 體育運(yùn)動(dòng)對(duì)峰值骨量（PBM）的影響 Bailey DA et al, J Bone Miner Res, 1999;14:1672-1679 全身峰值骨量全身峰值

13、骨量 (g/年) 股骨頸峰值骨量股骨頸峰值骨量 (g/(g/年年) ) 腰椎峰值骨量腰椎峰值骨量 (g/年) 100 200 300 400 500 0 女孩女孩 男孩男孩 10 12 14 16 2 4 6 8 0 女孩女孩 男孩男孩 0.5 0.6 0.7 0.8 0.2 0.3 0.4 0 女孩女孩 男孩男孩 1 0.1 0.9 運(yùn)動(dòng)量較少運(yùn)動(dòng)量較少運(yùn)動(dòng)量適中運(yùn)動(dòng)量適中運(yùn)動(dòng)量較大運(yùn)動(dòng)量較大 * * * * * 相對(duì)于運(yùn)動(dòng)量較少者有顯著性差異, *P0.005, *P0.001 43 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療CaCa與與維生素維生素D D的攝的攝 入入 我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦- 元素鈣總

14、攝入量： n成人800mg/天 n絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天 維生素D攝入量： n成人200IU/天 n老年人400-800IU/天 維生素維生素D D的補(bǔ)充的補(bǔ)充 FGF23 3 1,24,25(OH)3D FGF23 1 1a a(OH)D(OH)D3 31 1,25(OH),25(OH)2 2D D3 3 1a(OH)a(OH)D31a a,25(OH)2D3 發(fā)揮作用發(fā)揮作用1 1,25(OH),25(OH)2 2D D3 3 發(fā)揮作用發(fā)揮作用 25(OH)D25(OH)D3 3(D(D2 2) ) 普通普通D3（ （D2） 1 1,25(OH),25(OH)2 2D D3

15、3 (D (D2 2) ) 發(fā)揮作用發(fā)揮作用 D D3 3（D D2 2) ) （可直接進(jìn) 入腸壁細(xì)胞） 用普通用普通D D還是活性還是活性D D？ n普通D：營(yíng)養(yǎng)素，糾正維生素D的缺乏 n活性D：藥物，糾正1-羥化酶的缺乏 48 n鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他 藥物聯(lián)合使用。目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單 純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治 療?！?n“維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其 他藥物聯(lián)合使用?！?-中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療重要但不足夠重要但不足夠 藥物治療藥物治療 骨質(zhì)疏松癥的藥物治療目標(biāo)骨質(zhì)疏松癥的藥物治療目標(biāo) n藥物

16、的抗骨吸收功能-維持骨量 n藥物的促骨形成功能-提高骨質(zhì)量 n最終：增強(qiáng)骨強(qiáng)度，超越骨折閾值。 50 51 藥物治療策略藥物治療策略 骨質(zhì)疏松癥是 骨重建失衡的 結(jié)果，因此干 預(yù)骨重建是藥 物治療骨質(zhì)疏 松癥的關(guān)鍵 骨吸收骨吸收 骨吸收骨吸收 骨形成骨形成 骨形成骨形成 52 破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞 抑制骨吸收抑制骨吸收 成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞 促進(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成 藥物治療的機(jī)理：藥物治療的機(jī)理： 53 骨質(zhì)疏松的治療藥物骨質(zhì)疏松的治療藥物 雌激素（雌激素（HRT） 選擇性雌激素受體選擇性雌激素受體 調(diào)節(jié)劑（調(diào)節(jié)劑（SERM） 降鈣素降鈣素 雙膦酸鹽（雙膦酸鹽（BP） 阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉 利噻膦酸鈉利

17、噻膦酸鈉 密固達(dá)密固達(dá) 甲狀旁腺素甲狀旁腺素 (PTH) 骨吸收抑制劑骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑骨形成促進(jìn)劑 如何選擇如何選擇 抗骨質(zhì)疏松藥物呢？抗骨質(zhì)疏松藥物呢？ n老年女性，既往有全身多處骨痛。 n患者髖部骨折需臥床休息。 n骨密度測(cè)定提示重度骨質(zhì)疏松。 n準(zhǔn)備擇期手術(shù)治療。 鮭魚降鈣素能夠抑制絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì) 疏松癥過(guò)快的骨吸收速度。 鮭魚降鈣素有緩解骨痛，逆轉(zhuǎn)急性骨丟失進(jìn)展 老年性骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨老年性骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨 折的處理：折的處理： 左股骨粗隆間骨折閉合復(fù) 位PFNA內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)過(guò)程： 手術(shù)在腰硬麻或全麻下進(jìn)行，總手術(shù)在腰硬麻或全麻下進(jìn)行，總 耗時(shí)約耗時(shí)約30

18、30分鐘，出血量約分鐘，出血量約20-50ml20-50ml。 骨科牽引床 下牽引復(fù)位 股骨大粗隆上2-3cm 切口（長(zhǎng)約3cm） 觸及股骨大粗隆后 開路器開路 插入導(dǎo)針，X光透視 導(dǎo)針位于骨髓腔內(nèi) 插入主釘 （骨質(zhì)疏松無(wú)需擴(kuò)髓） 鉆孔后打入螺旋 刀片，擰入遠(yuǎn)端鎖釘 擰入尾螺釘， 縫合傷口 優(yōu)點(diǎn)： n內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，有較高的穩(wěn)定性和較強(qiáng)的把 持力，抗剪切能力強(qiáng)，術(shù)后能早期進(jìn)行功 能鍛煉。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、易于 耐受， n在不穩(wěn)定性骨折尤其是高齡患者治療上更 具優(yōu)勢(shì)。 n閉合復(fù)位對(duì)骨折斷端血供干擾小，有利于 骨折愈合。 n術(shù)后早期即可離床活動(dòng)，避免了長(zhǎng)時(shí)間臥 床可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。 n手術(shù)具有切口小、閉合復(fù)位、骨折固定牢 固、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。 n成為適宜于高齡患者的手術(shù)新路徑。 n術(shù)后早期繼續(xù)術(shù)后早期繼續(xù)肌注鮭魚降鈣素肌注鮭魚降鈣素+ +鈣劑鈣劑+ +維生素維生素D D 抗骨質(zhì)疏松治療?？构琴|(zhì)疏松治療。 n早期坐起床上功能鍛煉及扶助行架下地活動(dòng)。早期坐起床上功能鍛煉及扶助行架下地活動(dòng)。 n經(jīng)術(shù)后三聯(lián)抗骨質(zhì)疏松治療三周后，考慮患經(jīng)術(shù)后三聯(lián)抗骨質(zhì)疏松治療三周后，考慮患 者肌酐清除率相對(duì)較低，使用口服者肌酐清除率相對(duì)較低，使用口服雙磷酸鹽雙磷酸鹽+ +