課件--胰腺癌診療指南及2015NCCN更新解讀

1、胰腺癌診療指南 2015NCCN更新解讀 一 胰腺癌的多學(xué)科綜合診治模式 二 胰腺癌的外科治療 三 BRPC的新輔助治療 四 姑息治療 五 總結(jié)總結(jié) 1、胰腺癌的多學(xué)科綜合診治模式 胰腺癌MDT模式是指根據(jù)患者的不同疾病情況， 由包括胰腺外科 、 腫瘤內(nèi) 科、 影像科 、 病理科等多個(gè)相關(guān)專業(yè)人員共同制訂治療計(jì)劃， 達(dá)到最佳的 治療效果的診治模式。 MDT 可以個(gè)體化地應(yīng)用多學(xué)科、 多種有效治療手段 ，最大限度地使患者受 益 ，是胰腺癌個(gè)體化治療的延伸和發(fā)展。 N CCN專家組在2 0 11 年的胰腺癌臨床實(shí)踐指南中已明確提出 ：胰腺癌的 診治需要在M D T下進(jìn)行 ，在隨后幾年的N CCN指

2、南中M D T 模式始終被作 為重點(diǎn)進(jìn)行推廣。 目前， 包括歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)(ESMO )、西班牙腫瘤學(xué)會(huì)(SEOM )、中國(guó)臨 床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO )、中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組等制訂的胰腺癌診治指南中均 推薦胰腺癌的診治應(yīng)由大型醫(yī)療中心M DT來(lái)決定。 2、胰腺癌的外科治療 2.1胰腺癌可切除性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 在MDT模式下，結(jié)合病人年齡、 一般狀況、臨床癥狀、合并癥、 血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果， 完成診斷及鑒別診斷，評(píng)估病灶的 可切除性。 在MDT模式下， 基于術(shù)前腫瘤與相鄰血管的關(guān)系、有無(wú)遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移等情況， 胰腺癌可分為以下3類： 可切除、 不可切除(局 部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)和可能切除(腫瘤累及

3、周圍結(jié)構(gòu)，R0切除風(fēng) 險(xiǎn)高)。其中“可能切除的胰腺癌”(borderline resectable pancreatic cancer，BRPC )是近幾年胰腺外科討論的熱點(diǎn)。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組胰腺 癌診治指南 （2014）中指出 2.1.1可切除 （resectable） （1） 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （2） 影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門 靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。 （3） 腹腔動(dòng)脈干、 肝動(dòng)脈、 腸系膜上動(dòng) 脈周圍脂肪境界清晰。 2.1.2 可能切除 （borderline resectable） （1） 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （2） 腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累， 狹窄、 扭曲或閉塞，但其遠(yuǎn)近

4、端正常， 可切除重建。 （3） 腫瘤包裹胃十二指腸動(dòng)脈或肝動(dòng)脈局限性包 裹， 但未浸潤(rùn)至腹腔動(dòng)脈干。 （4） 腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈， 但未超過(guò)180。 2.1.3 不可切除 （unresectable） （1） 胰頭癌： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 腸系膜上動(dòng)脈包裹180， 腫瘤緊貼腹腔動(dòng)脈 干。 腸系膜上靜脈或門靜脈受累， 不可切除重建。 主動(dòng)脈或下腔靜脈浸潤(rùn)或包裹。 （2） 胰體尾癌： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈干包裹180。 腸系膜上靜脈或門靜脈受累， 不可切除重建。 主動(dòng)脈受浸潤(rùn)。 2015年NCCN-腫瘤可切除性的更新 腫瘤可切除性標(biāo)準(zhǔn)的更新 外科手術(shù)目前仍然是根治胰腺癌的唯一手段。 新指南

5、最大的亮點(diǎn)莫過(guò)于詳細(xì)地修改了胰腺癌 的可切除性標(biāo)準(zhǔn)， 且新標(biāo)準(zhǔn)中將過(guò)往的累及 （ involvement ）、包裹（ encasement ） 等詞全部更換為接觸（ contact ），其意為胰 周血管的脂肪包膜密度模糊： （ 1 ） 可切除的（ resectable ）胰腺癌： 動(dòng)脈：腫瘤不接觸腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和肝總 動(dòng)脈。 靜脈：腫瘤不接觸腸系膜上靜脈和門靜脈，或接 觸 180 且靜脈輪廓規(guī)則。 （注： 2014 年指南未規(guī)定靜脈接觸范圍） （ 2 ） 可能切除的（ borderline resectable ）胰腺癌： 動(dòng)脈： 1 ）胰頭 鉤突部： 實(shí)體腫瘤雖接觸肝總動(dòng)脈， 但不累及

6、腹腔干或肝動(dòng)脈分支， 允許安全且 完整切除并重建；（注： 2014 年指南為包裹胃十二指腸動(dòng)脈至肝動(dòng)脈，肝 動(dòng)脈為局限性包裹或直接接觸，但尚未侵及腹腔干）。 實(shí)體腫瘤接觸腸系膜上動(dòng)脈但 180 。 若存在變異的動(dòng)脈解剖（如：副肝右動(dòng)脈，替代肝右動(dòng)脈，替代肝總動(dòng)脈， 以及替代或副動(dòng)脈的起源）， 其與腫瘤接觸及接觸程度應(yīng)予以指出，因其可 能會(huì)響到手術(shù)決策。（注： 2014 年指南并未給出此標(biāo)準(zhǔn)） 2 ）胰體 胰尾： 實(shí)體腫瘤接觸腹腔干但 180 。 實(shí)體腫瘤接觸腹腔干 180， 但不侵犯主動(dòng)脈，且胃 十二指腸動(dòng)脈完整不受侵犯。 （注： 2014 年指南并未給出胰體尾的可能切除標(biāo)準(zhǔn)，且 侵犯腹腔干1

7、80 為不可切除） 靜脈： 實(shí)體腫瘤接觸腸系膜上靜脈或門靜脈 180 ，或腫瘤 雖接觸靜脈 180 但靜脈輪廓不規(guī)則或有靜脈血栓， 在受累部位 的近端和遠(yuǎn)端有合適的靜脈以允許安全且完整切除并靜脈重建； （注： 2014 年指南未規(guī)定靜脈接觸范圍） 實(shí)體腫瘤接觸下腔靜脈。 （注： 2014 年指南中，下腔靜脈侵犯為不可切除范疇） （ 3 ） 不可切除的（ unresectable ）胰腺癌：任何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括非區(qū)域 內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 動(dòng)脈：胰頭 鉤突部： 實(shí)體腫瘤接觸腸系膜上動(dòng)脈 180 ； 實(shí)體腫瘤接觸腹腔干 180 ；（注： 2014 年指南中，未規(guī)定腹腔干侵 犯范圍） 實(shí)體腫瘤接觸腸系膜上動(dòng)

8、脈的第一空腸分支。 （注： 2014 年指南并未提 及此標(biāo)準(zhǔn)；不可切除的胰頭病灶還包括腫瘤侵犯腹主動(dòng)脈。 ） 胰體和胰尾： 腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干 180 ； 腫瘤侵犯腹腔干和主動(dòng)脈 靜脈：胰頭 鉤突部： 由于腫瘤侵犯或栓塞 （可能為瘤栓或血栓）不能重建腸系膜上靜 脈或門靜脈； 腫瘤侵犯大部腸系膜上靜脈的空腸引流支；（注： 2014 年指南并 未給出此標(biāo)準(zhǔn)； 不可切除的胰頭病灶還包括腫瘤侵犯下腔靜脈） 胰體和胰尾： 由于腫瘤侵犯或栓塞（可能為瘤栓或血栓）不能重建腸系膜上靜脈或 門靜脈。 -2015年 NCCN 胰腺癌指南診療更新解讀 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移應(yīng)視為

9、不可切除。 可能切除的胰腺癌（borderline resectable pancreaticcancer， BRPC） 自2001年Mehta等首先提出“邊緣可切除” (marginall yresectable)的胰腺癌 ， 用以描述CT 上與門靜脈 、腸系膜上動(dòng)、靜脈關(guān)系密切的胰腺 癌以來(lái) ，BRPC概念一直存在爭(zhēng)議。 2009年美國(guó)肝膽胰協(xié)會(huì)依據(jù)專家共識(shí) ，提出了 BRPC的定義： (1)腫瘤緊貼或包繞腸系膜上靜脈、門靜脈使局部 管腔狹窄、扭曲或閉塞 ，但切除后可安全重建； (2 ) 胃十二指腸動(dòng)脈侵犯達(dá)肝動(dòng)脈水平，但未累 及腹腔干； (3)腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈未超過(guò)周徑的180。；(

10、4) 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。NCCN專家組在隨后的幾年內(nèi)都采 納了該定義。 然而在2013年，腫瘤學(xué)聯(lián)盟臨床試驗(yàn)委員會(huì)(Alliance for Clinical Trials inOneology Group，ACTO)提出了更為限制性的定義 ： 使用 交界(interface )代替了“ 緊貼” 、 “ 包繞”、 “扭曲” 等主觀描 述，例如： 腫瘤與腸系膜上動(dòng)脈之間的交界面小于血管周徑的 180。 ACTO認(rèn)為該定義統(tǒng)一了BRPC 的標(biāo)準(zhǔn)， 將有利于不同機(jī)構(gòu)間進(jìn)行臨 床研究。為此，NCCN 專家組在2014、 2015年會(huì)議上關(guān)于 BRPC 的定義和治療展開了激烈的討論 ，大部分專家認(rèn)為如果使用A

11、CTO的 標(biāo)準(zhǔn) ，更多的患者可能被評(píng)估為“可切除”胰腺癌，并因此不接受新 輔助治療而直接手術(shù)， 這將會(huì)增加“可切除” 胰腺癌患者的R 1切除 率。 因此在新版的NCCN指南中仍然保持了原來(lái)的BRPC標(biāo)準(zhǔn)，但提 出如果在MDT綜合評(píng)估后考慮一些BRPC患者有較大R0切除機(jī) 會(huì)，可直接進(jìn)行手術(shù)治療。 同時(shí)為了方便進(jìn)行不同臨床研究間的比較，NCCN在腳注中亦 注明：NCCN支持臨床試驗(yàn)中采用ACTO標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義BPRC 。 2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胰腺癌臨床實(shí)踐指南(V2版)外科相關(guān)部分解讀 2.2聯(lián)合血管切除的安全性、 有效性 2.2.1大量研究表明：與標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)相比， 聯(lián)合腸系膜

12、-門靜脈切除會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和出血量，但并 不增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥及病死率。 因此NCCN 、 E SMO 、中國(guó)胰腺癌診治指南均推薦聯(lián)合 靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)是安全可行的，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)切 緣盡量達(dá)到 R 0 ，否則改善預(yù)后的效果有限。 2.2.2對(duì)于動(dòng)脈受累的患者是否行聯(lián)合動(dòng)脈切除， 國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚存爭(zhēng) 議。Mollberg 等 分析了26項(xiàng)臨床研究 ，包含了2609 例胰腺癌患 者 ，其中366例行聯(lián)合動(dòng)脈切除術(shù)，結(jié)果表明：聯(lián)合動(dòng)脈切除圍手術(shù) 期的并發(fā)癥發(fā)生率為53.6，病死率為 11. 8，1 年生存率僅為未 行動(dòng)脈切除組的 1 3。 基于上述研究結(jié)果，最新版的 N CC N 及中國(guó)胰腺癌

13、診治指南均不建 議聯(lián)合動(dòng)脈切除。 2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胰腺癌臨床實(shí)踐指南(V2版)外科相關(guān) 部分解讀 2.3術(shù)前膽道引流 術(shù)前通過(guò)膽道引流緩解梗阻性黃疸，在改善病人肝功能、降低圍手術(shù) 期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面， 其有效性及必要性存在爭(zhēng)議。不建議 術(shù)前常規(guī)行膽道引流。如病人合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，建議術(shù) 前膽道引流，以控制感染，提高圍手術(shù)期安全性。根據(jù)技術(shù)條件，可 選擇內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭支架或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD）。如 病人擬行新輔助治療，合并黃疸者治療前亦應(yīng)置入支架緩解黃疸。如 內(nèi)鏡支架為短期引流，建議置入塑料支架。 有關(guān)膽道引流支架的選擇，雖然仍然沒(méi)有1類證據(jù)，但專家

14、們的共識(shí) 認(rèn)為短的自膨式金屬支架（selfexpanding metal stent ，SEMS） 因其容易放置、對(duì)后續(xù)手術(shù)影響小、開放時(shí)間長(zhǎng)于塑料支架，而應(yīng)作 為首選。 同時(shí)，專家組也認(rèn)為在病理確診為惡性腫瘤之前不應(yīng)放置金 屬支架。2015年 NCCN 胰腺癌指南診療更新解讀 PTCD或內(nèi)鏡支架置入均可導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，前者可致出血、 膽漏或 感染， 后者可致急性胰腺炎或膽道感染， 建議在較大規(guī)模的診治中 心完成上述診療行為。 2.4淋巴結(jié)清掃范圍 2.4.1胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍 對(duì)于胰腺癌淋巴結(jié) 分組，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及指南多以日本胰腺協(xié)會(huì) （Japanese Pancrea

15、s Society） 的分組為命名標(biāo)準(zhǔn)， 如圖1所示。 既往有限的前瞻性研究表明， 擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組比較， 前者雖未顯著增加病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，但未能改善 病人預(yù)后， 因此， 不建議常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。由于 前述研究在樣本量、不同研究間的可比性等方面存在缺陷，胰腺癌根 治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍及獲取淋巴結(jié)數(shù)量對(duì)改善預(yù)后的作用尚存爭(zhēng)議。 胰腺癌淋巴結(jié)分組 近兩年日本與韓國(guó)學(xué)者擴(kuò)大樣本量，提高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究質(zhì)量， 進(jìn)一步探討了擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的臨床價(jià)值：與標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍相比，擴(kuò) 大淋巴結(jié)清掃不能改善預(yù)后 。基于上述研究結(jié)果，2015年NCCN指 南推薦：除臨床研究

16、外 ，建議對(duì)胰腺癌手術(shù)行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。腹 主動(dòng)脈旁 、腹腔動(dòng)脈干周圍及腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可視為 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M 1). 2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胰腺癌臨床實(shí)踐指南(V2版)外科相關(guān) 部分解讀 2.4.2胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍 幽門上及下淋巴 結(jié) （No.5， 6） ， 肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)（No.8a） ， 肝十二指腸韌帶 淋巴結(jié) （肝總管、 膽總管及膽囊管淋巴結(jié)， No.12b1， 12b2， 12c） ， 胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié) （No.13a-b） ， 腸系膜上 動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié) （No.14a-b） ，胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié) （No.

17、17a-b） 。完整切除鉤突， 腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180做到骨骼化。上 述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。不建議常規(guī)清掃肝動(dòng)脈后方 （No.8p） 及腹 主動(dòng)脈旁（No.16b1）淋巴結(jié)， 不建議清掃腹腔動(dòng)脈干（No.9） 、 胃 左動(dòng)脈 （No.7） 及脾動(dòng)脈周圍 （No.11）淋巴結(jié)，不建議全周清掃腸 系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) （No.14d-c） 。如圖2所示。 2.4.3胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃范圍 脾門淋巴結(jié) （No.10），脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.11） ，胰腺下緣淋 巴結(jié)（No.18），上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。對(duì)于病灶 位于胰體部者，可清掃腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)（No.9） 。 如圖 3 所

18、示。診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟 的胰體尾切除術(shù)。 不同術(shù)式的胰腺切除標(biāo)準(zhǔn)及擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍如表2所示。 2.4.4標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù) 范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸， 膽囊及膽總管， 淋巴結(jié)清掃，可包括胃竇及幽門，可包括部分結(jié)腸系膜， 但 不包括結(jié)腸切除。 2.4.5 標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù) 范圍包括胰腺體尾部， 脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴結(jié) 清掃， 可包括左側(cè)Gerota筋膜，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。 2.4.6 標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù) 范圍包括胰頭部、 頸部及體尾部， 十二指腸及第 一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴結(jié)清掃，可包括胃竇及幽門， 可包括G

19、erota筋膜，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。 3、BRPC的新輔助治療 BRPC定義的主要內(nèi)容是相關(guān)大血管是否受累以及 能否切除重建 ，其核心內(nèi)容是上述狀態(tài)是否影響 R0切除。BRPC患者直接手術(shù)切除， R 1 或者 R2 切除的可能性大，因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者多提倡 BRPC 術(shù)前接受新輔助治療 BRPC 患者是否接受新輔助治療始終充滿爭(zhēng)議，大部分研 究表明新輔助治療可提高BRPC的 R0 切除率，改善患者 預(yù)后 ，并且不增加圍手術(shù)期合并癥的發(fā)生率。然而相關(guān) 研究多為回顧性研究，樣本量較小，一些多中心、大樣本 量的前瞻性研究正在進(jìn)行之中， 尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī) 學(xué)結(jié)論， 具體的新輔助治療方

20、案也未達(dá)成一致。2014 年 以前的 NCCN 指南指出BRPC患者除新輔助治療外 ，亦 可選擇直接手術(shù) + 術(shù) 后輔助治療的方案。同時(shí)隨著手術(shù) 技術(shù)的進(jìn)步，BRPC聯(lián)合靜脈切除的安全性及有效性明顯 提高，因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組在胰腺癌診治指南 (2014 ) 中提出：對(duì)于局限性腸系膜上靜脈或門靜脈受 累并狹窄的患者 ，建議直接手術(shù)切除及重建受累靜脈。 2013 年新英格蘭雜志發(fā)表的一個(gè)期臨床研究表明：與 吉西他濱單藥相比，白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱化 療可使轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中位生存時(shí)間從 67 個(gè)月延長(zhǎng) 為 85個(gè)月， 1 年生存率從 22提升至35，2 年生存 率從4提升至9 。C

21、onroy等的研究表明： 與吉西他濱單藥相比，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者接受 FOLFIRINOX化療方案可以延長(zhǎng)總體生存時(shí)間(6 8 個(gè)月 VS 11.1 個(gè)月)和無(wú)病生存時(shí)間(3 3 個(gè)月vs 64 個(gè)月) Blazer等進(jìn)一步對(duì)43 例 BRPC 患者術(shù)前行改良FO LFIR INO X 方案治療， 結(jié)果有 22 位患者(5 11)接受了手 術(shù)， RO 切除率為86 4 ， 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為 27， 中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為 18 個(gè)月。 鑒于上述方案在轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中展現(xiàn)的良好效果， 以及 BR PC 患者較晚期胰腺癌患者身體狀況佳， 可能對(duì) 上述治療方案有更好的敏感性和耐受性， 2

22、0 15 年 N C CN 指南提出：雖然目前缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ，但 大部分 NCCN 專家推薦BRPC 患者先行新輔助治療 ，并 將FO LFIR I N O X 或吉西他濱 +白蛋白紫杉醇列為推薦 新輔助治療方案 ，同時(shí)把 BRPC 直接接受手術(shù)治療的推 薦強(qiáng)度降為了2B ，此為新版 NCCN 指南的最重要更新 。 4、 姑息治療 姑息治療的目的為緩解膽道及消化道梗阻， 改善病人生活質(zhì)量， 延長(zhǎng)生命時(shí)限。約 2/3的胰腺癌病人合并有黃疸， 對(duì)于不可切除、 合并梗阻性黃疸的胰腺癌病人， 首選 內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸， 無(wú)病理學(xué)診斷的病人可刷取胰液行 細(xì)胞學(xué)診斷。 合并有十二指腸梗阻無(wú)法內(nèi)鏡置入支架的病人，可經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流，亦可嘗 試支架置入十二指腸緩解消化道梗阻。 對(duì)于開腹探查、 術(shù)中診斷為不可切除的病人， 可切除膽囊并行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合，不建議行膽囊空腸吻合， 因其再黃疸的發(fā)生率顯著高于前者。 開腹行短路手術(shù)的病人，可視情況行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)及腹腔神經(jīng)叢酒精注射阻滯 術(shù) （Category 2B）。 部分胰頭癌病人因腫瘤局部浸潤(rùn)合并十二指腸梗阻，如腫瘤