青島嶗山玻璃有限公司“1.1”機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

1、a successful corporate leader is not only a master of authorization, but also a master of control.同學(xué)互助一起進(jìn)步（頁眉可刪）青島嶗山玻璃有限公司“1.1”機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 2015年1月1日8時(shí)42分許，青島嶗山玻璃有限公司二車間5號(hào)生產(chǎn)線，一名操作工人被jsj井式升降機(jī)擠傷，經(jīng)搶救無效死亡。 事故發(fā)生后，根據(jù)安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等法律法規(guī)的規(guī)定，嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭、嶗山公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)和沙子口街道辦事處組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)人民

2、檢察院參與事故調(diào)查工作，調(diào)查組組長由區(qū)安監(jiān)局局長矯雙慶同志擔(dān)任。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過及原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理意見和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況綜合報(bào)告如下： 一、事故單位情況 (一)事故單位 名稱：青島嶗山玻璃有限公司 住所：青島市嶗山區(qū)沙子口街道辦事處 法定代表人姓名：董中啟 注冊(cè)資本：貳仟伍佰陸拾捌萬伍仟伍佰元整 公司類型：有限責(zé)任公司 經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售玻璃制品等 (二)安全管理情況 建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程；建立了專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了安全管理人員；主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員

3、經(jīng)過安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)；特種作業(yè)人員持證上崗；建立了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期演練；2014年安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度落實(shí)不到位，檔案不健全；隱患排查治理制度落實(shí)不力，未在jsj井式升降機(jī)(非特種設(shè)備，以下簡稱升降機(jī))出貨口設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，且未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除設(shè)備存在的安全隱患。 (三)5號(hào)生產(chǎn)線工作概況 該生產(chǎn)線為成品啤酒瓶碼垛專用設(shè)備(碼垛機(jī))，有手動(dòng)和自動(dòng)兩種操作方式，且可以靈活轉(zhuǎn)換。成品瓶通過碼垛機(jī)排瓶輸送線運(yùn)送到碼垛推頭處碼垛(6層成品瓶為一件，每層中間用隔板隔開，底部有底座，頂部有蓋板，隔板與蓋板正常情況下由吸盤機(jī)吸起后自動(dòng)運(yùn)送至一層成品瓶上方蓋好)，碼垛完畢后自動(dòng)或手動(dòng)操作升

4、降機(jī)從二樓垂直運(yùn)送至一樓，然后通過輸送滾道運(yùn)送至下一工序。與此同時(shí)一樓的空盤輸送機(jī)將下一個(gè)底座輸送至升降機(jī)的金屬托盤，完成后金屬托盤自動(dòng)上升至二樓指定位置進(jìn)行下一輪作業(yè)；生產(chǎn)線一班有4名工人，2人在輸送線檢驗(yàn)成品瓶質(zhì)量，2人在二樓碼垛推頭處進(jìn)行調(diào)整隔板和蓋板、防止倒瓶歪瓶等輔助操作，每隔1-2小時(shí)左右工作互換。 二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況 2015年1月1日7時(shí)許，青島嶗山玻璃有限公司早班開始工作，二車間5號(hào)生產(chǎn)線操作工梁紅霞和茍蕾2人在生產(chǎn)線東側(cè)碼垛推頭處進(jìn)行操作，另外2名工人在生產(chǎn)線西側(cè)進(jìn)行成品瓶質(zhì)量檢驗(yàn)；7時(shí)8分許，吸盤機(jī)因吸力不足無法吸起隔板，梁紅霞開始人工放置隔板，7時(shí)16分許吸盤機(jī)

5、恢復(fù)正常；8時(shí)6分許吸盤機(jī)發(fā)生類似問題(其余設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn))，5分鐘后恢復(fù)正常；8時(shí)16分許吸盤機(jī)再次發(fā)生上述情況，梁紅霞和茍蕾依然采取人工放置中間隔板和頂部蓋板操作，至8時(shí)38分許，吸盤機(jī)沒有恢復(fù)正常，梁紅霞和茍蕾在完成最后一件的碼垛工作后將與另外2名同班工人進(jìn)行崗位互換。梁紅霞便安排茍蕾對(duì)工作區(qū)域進(jìn)行衛(wèi)生清掃，自己手動(dòng)放置隔板，此時(shí)升降機(jī)托盤上的6層成品瓶在未及蓋好蓋板的情況下下降。8時(shí)40分，車間二樓監(jiān)控器顯示梁紅霞拿著一張蓋板從樓梯向一樓走去。經(jīng)詢問在一樓工作的成品運(yùn)輸工王振強(qiáng)，王振強(qiáng)回憶梁紅霞走到一樓后，讓他幫忙把蓋板蓋到成品瓶的頂部，蓋好后王振強(qiáng)到周邊清掃垃圾。與此同時(shí)，二樓噴涂工董

6、勝軍發(fā)現(xiàn)5號(hào)線有壓瓶現(xiàn)象便過去查看，少頃便聽到旁邊升降機(jī)咕咚一聲，據(jù)董勝軍回憶當(dāng)時(shí)他迅速跑到升降機(jī)處從井口向井底望去，發(fā)現(xiàn)有人被壓在下面，便立即按下升降機(jī)停止開關(guān)，然后跑向一樓升降機(jī)底部查看(二樓監(jiān)控器顯示為8時(shí)41分47秒)發(fā)現(xiàn)梁紅霞被空載的升降機(jī)托盤(托盤上有底座)壓在下面，頭朝內(nèi)腳朝外，呈單膝跪臥狀。此時(shí)周邊發(fā)現(xiàn)情況的工人紛紛趕來救援，董勝軍從二樓找來鐵管撬杠，幾名工人用手將托盤抬起，車間主任楊洪啟將梁紅霞拖出后，幾名工人將托盤上的底座拿下并把梁紅霞放在上面?，F(xiàn)場工人向公司主管生產(chǎn)的副總姜欣玨和主管安全生產(chǎn)的副總董軍做了報(bào)告，董軍即刻報(bào)告了總經(jīng)理董元革，公司遂即宣布立即啟動(dòng)青島嶗山玻璃有

7、限公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，迅速將傷者送往青醫(yī)附院東區(qū)進(jìn)行救治。 9時(shí)30分許，董軍向嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局值班人員進(jìn)行了報(bào)告，14時(shí)45分許董軍向嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報(bào)告梁紅霞經(jīng)搶救無效死亡，15時(shí)許嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照規(guī)定上報(bào)了事故，并將事故情況同時(shí)向嶗山區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)、應(yīng)急辦進(jìn)行了報(bào)告。 區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，沙子口街道辦事處、安監(jiān)局的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)工作人員在接到報(bào)告后相繼趕往事故現(xiàn)場開展工作，嶗山公安分局沙子口邊防派出所將青島嶗山玻璃有限公司副總董軍進(jìn)行了控制。 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 本次事故造成1人死亡(詳細(xì)信息見附件2)，直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元人民幣。 四

8、、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定 (一)直接原因 梁紅霞違反操作規(guī)程，擅自進(jìn)入升降機(jī)沉井底部，致其本人被正在運(yùn)行的升降機(jī)托盤擠壓，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。 (二)間接原因 1、青島嶗山玻璃有限公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度流于形式，從業(yè)人員安全意識(shí)淡??；未在升降機(jī)底部出貨口設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和必要的防護(hù)設(shè)施，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的間接原因。 2、公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、副總經(jīng)理董軍，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除升降機(jī)底部存在的安全隱患，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的間接原因。 綜合以上分析，根據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認(rèn)定該事故是一起因從業(yè)人員違反企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，生產(chǎn)經(jīng)營單位主體

9、責(zé)任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 (一)責(zé)任認(rèn)定 1、梁紅霞，違反了碼垛機(jī)安全操作規(guī)程第3.2.1條第1項(xiàng)：井式升降機(jī)嚴(yán)禁乘坐，井內(nèi)升降機(jī)內(nèi)部嚴(yán)禁人員進(jìn)入。(摘錄)的規(guī)定，擅自進(jìn)入升降機(jī)內(nèi)部，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于梁紅霞已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。 2、青島嶗山玻璃有限公司，違反生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定第四條的規(guī)定，安全生產(chǎn)培訓(xùn)流于形式，2014年安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不規(guī)范、檔案不健全，致使從業(yè)人員安全生產(chǎn)知識(shí)不足、安全意識(shí)淡??；違反安全生產(chǎn)法第三十二條的規(guī)定，未在有較大危險(xiǎn)因素的升降機(jī)外部設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對(duì)該起事故負(fù)有主要

10、責(zé)任。 3、董軍，作為公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，違反了安全生產(chǎn)法第十八條第四項(xiàng)的規(guī)定，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除升降機(jī)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 (二)處理建議 1、青島嶗山玻璃有限公司，違反了生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定第四條和安全生產(chǎn)法第三十二條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰； 2、董軍，違反了安全生產(chǎn)法第十八條第四項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定作出罰款上一年年收入百分之

11、三十的行政處罰。 3、青島嶗山玻璃有限公司要依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法規(guī)和企業(yè)規(guī)章制度對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員做出處理，并將處理情況報(bào)嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 六、事故防范和整改措施 為吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對(duì)本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施： (一)青島嶗山玻璃有限公司要深刻反思和吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大現(xiàn)場安全管理和隱患排查力度。要以本起事故作為生動(dòng)案例，加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性，提高從業(yè)人員安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力，確保不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。 (二)青島嶗山玻璃有限公司要克服松懈麻痹思想，針對(duì)碼垛機(jī)等所有生產(chǎn)設(shè)備、環(huán)節(jié)進(jìn)行一次全面排查，徹底消除各類安全隱患，要做到安全管理不留死角、不存僥幸，