第三節(jié) 健康保險

1、LOGO 保險理論與實務保險理論與實務 本章主要內容本章主要內容 v健康保險健康保險 v人身意外傷害保險人身意外傷害保險 第三節(jié)第三節(jié) 健康保險健康保險 v健康保險的含義與特征健康保險的含義與特征 v醫(yī)療保險醫(yī)療保險 v疾病保險疾病保險 v收入補償保險收入補償保險 v長期護理保險長期護理保險 第三節(jié)第三節(jié) 健康保險健康保險 一、健康保險的含義與特征一、健康保險的含義與特征 （一）健康保險的含義（一）健康保險的含義 健康保險：以人的身體為保險標的，保證被保險健康保險：以人的身體為保險標的，保證被保險 人在人在疾病疾病或或意外事故所致傷害意外事故所致傷害時的費用支出或損失時的費用支出或損失 獲得補

2、償?shù)囊环N保險。獲得補償?shù)囊环N保險。 承保責任：承保責任： 醫(yī)療（費用）保險醫(yī)療（費用）保險 疾病保險疾病保險 收入補償保險收入補償保險 健康保險的限制條件：健康保險的限制條件： 疾病由于明顯的疾病由于明顯的非外來原因非外來原因造成的造成的 先天原因先天原因造成的造成的 非常存在的原因非常存在的原因造成的造成的 （二）健康保險的特征（二）健康保險的特征 保險金額定額給付保險金額定額給付 適用補償原則適用補償原則 沒有受益人沒有受益人 承保標準嚴格承保標準嚴格 設觀察期設觀察期 規(guī)定免賠額規(guī)定免賠額 按比例賠償按比例賠償 除外責任除外責任 （三）健康保險的特點（三）健康保險的特點 承保風險復雜承保

3、風險復雜 具有明顯的地域性具有明顯的地域性 精算技術特殊精算技術特殊 續(xù)保的特殊性續(xù)保的特殊性 期內發(fā)生式期內發(fā)生式 二、醫(yī)療保險二、醫(yī)療保險 醫(yī)療保險的特征：醫(yī)療保險的特征： 出險頻率高，保險費率高 賠付不穩(wěn)定且不易預測 保險費率厘定困難，誤差大 醫(yī)療保險具有補償性 按保障范圍分按保障范圍分 普通醫(yī)療保險、住院醫(yī)療費用保險、手普通醫(yī)療保險、住院醫(yī)療費用保險、手 術保險、門診醫(yī)療費用保險、綜合醫(yī)療術保險、門診醫(yī)療費用保險、綜合醫(yī)療 保險、高額醫(yī)療費用保險等保險、高額醫(yī)療費用保險等 保險期限和責任期限保險期限和責任期限 只有發(fā)生在保險期限內的保險事故才能享 受責任期限的待遇 保險金額：保險金額：

4、一般規(guī)定一個最高保險金額 保障項目：保障項目：直接費用負責，依保險人不同 醫(yī)療費用分攤：醫(yī)療費用分攤：免賠額、比例分擔 三、疾病保險三、疾病保險 疾病保險：疾病保險是以疾病為保險金給疾病保險：疾病保險是以疾病為保險金給 付條件的保險付條件的保險 疾病保險疾病保險不考慮不考慮被保險人的實際醫(yī)療費用被保險人的實際醫(yī)療費用 支出，而以保險合同約定的保險金額給付支出，而以保險合同約定的保險金額給付 保險金。保險金。 1.疾病保險的承保條件：疾病保險的承保條件：可保疾病 內部原因疾?。杭词够驹从谕饨绺鞣N因素， 也必然要在身體內部經(jīng)過一段時間的醞釀才 會發(fā)作、形成 非先天性疾?。阂恍摲约膊∪绻诒ｋU

5、 效力有效期間發(fā)作，應當視作與普通疾病一 樣，可保 偶然性疾?。嚎陀^上有藥可治 2.疾病保險不保的危險（除外責任）：疾病保險不保的危險（除外責任）： 訂約時被保險人已有疾病 戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂中發(fā)生的醫(yī)療 費用 被保險人的自殺或犯罪行為，自殺所致疾病 被保險人或其受益人的故意欺騙行為 先天性疾病及其手術 意外傷害引起的疾病或手術 在觀察期內發(fā)生的疾病或手術 保險責任內未列明的疾病 3.3.疾病保險的品種疾病保險的品種 重大疾病保險重大疾病保險 某一種重大疾病的保險：以癌癥居多某一種重大疾病的保險：以癌癥居多 補償方式分補償方式分明細費用定額型明細費用定額型和和每日費每日費 用限額型

6、用限額型兩種兩種 針對多種重大疾病開辦的保險針對多種重大疾病開辦的保險 保障的疾病一般有保障的疾病一般有心臟病、冠狀動脈心臟病、冠狀動脈 旁路手術、腦中風、慢性腎衰竭、癌旁路手術、腦中風、慢性腎衰竭、癌 癥、癱瘓、重大器官移植手術、主動癥、癱瘓、重大器官移植手術、主動 脈手術脈手術等等 3.3.疾病保險的品種疾病保險的品種 特種疾病保險特種疾病保險 牙科費用保險牙科費用保險 眼科保健保險眼科保健保險 生育保險生育保險 母嬰安康保險、健康嬰兒保險，多胞胎保母嬰安康保險、健康嬰兒保險，多胞胎保 險險 四、四、 收入補償保險收入補償保險 收入保障保險一般可分為兩類收入保障保險一般可分為兩類 補償因疾

7、病致殘的收入損失 補償因意外傷害致殘的收入損失 區(qū)分區(qū)分收入保障保險收入保障保險與意外傷害保險中的與意外傷害保險中的意外傷意外傷 害停工保險害停工保險：暫時，永久：暫時，永久 給付期有長有短給付期有長有短 短期：不超過短期：不超過2 2年年 長期：退休或長期：退休或7070歲歲 免責期免責期 3030天天-6-6個月個月 五、五、 長期護理條款長期護理條款 保障范圍保障范圍 醫(yī)護人員護理醫(yī)護人員護理 中級護理中級護理 照顧式護理照顧式護理 家中護理家中護理 等級最高，等級最高， 2424小時小時 六、六、 健康保險單的特殊條款健康保險單的特殊條款 既存狀況條款既存狀況條款 體檢條款體檢條款 轉

8、換條款轉換條款 協(xié)調給付條款協(xié)調給付條款 職業(yè)變更條款職業(yè)變更條款 保證續(xù)保條款保證續(xù)保條款 第四節(jié)第四節(jié) 人身意外傷害保險人身意外傷害保險 v意外傷害的界定與特征意外傷害的界定與特征 v人身意外傷害保險產品人身意外傷害保險產品 一、意外傷害的界定與特征一、意外傷害的界定與特征 v（一）意外傷害的定義（一）意外傷害的定義 v1.1.意外：是就被保險人的主觀狀態(tài)而言的。意外：是就被保險人的主觀狀態(tài)而言的。 事先無法預見事先無法預見 因疏忽沒有預見到因疏忽沒有預見到 違背主觀意愿違背主觀意愿 v2.2.傷害傷害 致害物的種類：致害物的種類：器械傷害、自然傷害、化學器械傷害、自然傷害、化學 傷害、生

9、物傷害、精神方面的傷害。傷害、生物傷害、精神方面的傷害。 侵害對象：侵害對象：被保險人的身體。被保險人的身體。 侵害事實：侵害事實：致害物以一定的方式破壞性地接致害物以一定的方式破壞性地接 觸、作用于被保險人身體的客觀事實。侵害觸、作用于被保險人身體的客觀事實。侵害 方式包括碰撞、跌倒等。方式包括碰撞、跌倒等。 意外 保險 意 外 發(fā) 生 有 傷 亡 的 結 果 意外是 傷亡的 原因 被保險人必須有 因客觀事故造成人 身傷亡的結果。 有客觀的意外 事故發(fā)生，且 事故原因是外 來的、突發(fā)的、 非疾病的 意外事故的發(fā)生和 被保險人遭受人身 傷亡的結果直接相 關。 意外傷害保險三層含義意外傷害保險三

10、層含義 v（二）意外傷害保險的定義（二）意外傷害保險的定義 v保險項目有：保險項目有：死亡給付和殘疾給付死亡給付和殘疾給付。 意外傷害險案例意外傷害險案例 v某人在行走時因心臟病突然發(fā)作跌倒死亡，生某人在行走時因心臟病突然發(fā)作跌倒死亡，生 前他投保了意外傷害險前他投保了意外傷害險1000010000元，單位為他投保元，單位為他投保 了團體人身險（既保意外，也保疾?。┝藞F體人身險（既保意外，也保疾?。?0003000元元 。問其受益人可獲得多少保險金？。問其受益人可獲得多少保險金？ v分析：被保險人死亡的近因是心臟病發(fā)作，即分析：被保險人死亡的近因是心臟病發(fā)作，即 疾病。意外傷害保險只保意外傷害

11、不保疾病，疾病。意外傷害保險只保意外傷害不保疾病， 所以其受益人不能獲得意外傷害保險的所以其受益人不能獲得意外傷害保險的1000010000元元 保險金，而只能獲得團體人身險的保險金，而只能獲得團體人身險的30003000元。元。 保險公司在進行理賠時大多依據(jù)醫(yī)院的保險公司在進行理賠時大多依據(jù)醫(yī)院的 相關證明或公安局的死亡鑒定。相關證明或公安局的死亡鑒定。 死亡鑒定書 中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外險中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外險 保險公司是否應該賠償？保險公司是否應該賠償？ v20092009年年5 5月月2727日，李軍的母親王蘭在中國平安財日，李軍的母親王蘭在中國平安財 產

12、保險股份有限公司贛州中心支公司投保了產保險股份有限公司贛州中心支公司投保了“ 平安家庭綜合保障計劃（月繳型）平安家庭綜合保障計劃（月繳型）”，李軍為，李軍為 連帶被保險人，有效期為連帶被保險人，有效期為1 1年。也就是說，如果年。也就是說，如果 李軍死于意外傷害，這個家庭就能夠得到李軍死于意外傷害，這個家庭就能夠得到5 5萬元萬元 的保險金。的保險金。 v20092009年年8 8月月2525日下午，李軍因中暑死亡。日下午，李軍因中暑死亡。 v李軍的哥哥李華認為，高溫引發(fā)李軍中暑，中李軍的哥哥李華認為，高溫引發(fā)李軍中暑，中 暑導致其死亡，存在暑導致其死亡，存在“因果關系因果關系”，保險公司，保

13、險公司 理應承擔責任?？墒牵ｋU公司卻稱這不是意理應承擔責任。可是，保險公司卻稱這不是意 外事故，拒賠。外事故，拒賠。 v于是李華將保險公司告上法庭。于是李華將保險公司告上法庭。 v你認為法院應如何判決？你認為法院應如何判決？ v20102010年年年年7 7月月2020日，贛州市章貢區(qū)法院經(jīng)審理認為日，贛州市章貢區(qū)法院經(jīng)審理認為 ：中暑不具有外來的、突發(fā)的、非疾病的特征要件：中暑不具有外來的、突發(fā)的、非疾病的特征要件 ，不符合意外傷害的定義，不屬于意外傷害，不屬，不符合意外傷害的定義，不屬于意外傷害，不屬 于保險責任范圍內事故于保險責任范圍內事故 。 v承辦法官稱，高溫只是誘發(fā)疾病原因之一，

14、直接原承辦法官稱，高溫只是誘發(fā)疾病原因之一，直接原 因是患者自身的身體機能，所以說中暑不是外來的因是患者自身的身體機能，所以說中暑不是外來的 ，而是內在因素引起。眾所周知，不是所有的人在，而是內在因素引起。眾所周知，不是所有的人在 高溫下均會發(fā)生中暑或中暑死亡這一后果，中暑是高溫下均會發(fā)生中暑或中暑死亡這一后果，中暑是 一種疾病，與各患者身體機能、身體素質有關，高一種疾病，與各患者身體機能、身體素質有關，高 溫會不同程度引起各人自身中樞功能障礙、汗腺功溫會不同程度引起各人自身中樞功能障礙、汗腺功 能等身體機能的不同程度的變化，導致不同程度的能等身體機能的不同程度的變化，導致不同程度的 發(fā)病。發(fā)

15、病。 v（三）意外傷害保險的特征（三）意外傷害保險的特征 以死亡和殘疾為給付條件以死亡和殘疾為給付條件 不可保意外傷害不可保意外傷害 特約保意外傷害特約保意外傷害 設有責任期限設有責任期限 費率厘定特殊費率厘定特殊 定額給付定額給付 短期限短期限 承保條件較寬承保條件較寬 二、意外傷害保險產品二、意外傷害保險產品 v（一）意外傷害保險的保障內容（一）意外傷害保險的保障內容 v1.1.意外傷害發(fā)生時間的界定意外傷害發(fā)生時間的界定 保險期間內保險期間內 責任期限責任期限 v意外險存在責任期限：是指自被保險人遭受意意外險存在責任期限：是指自被保險人遭受意 外傷害之日起一定時間期限外傷害之日起一定時間

16、期限（如（如9090、180180天）。天）。 只要被保險人在保險期限內遭受意外傷害，只要被保險人在保險期限內遭受意外傷害， 并在并在責任期限內責任期限內確定死亡或殘廢程度，則被確定死亡或殘廢程度，則被 保險人可享受保險單規(guī)定的保險金給付。保險人可享受保險單規(guī)定的保險金給付。 若在若在責任期限后責任期限后傷殘程度發(fā)生減輕或加重，傷殘程度發(fā)生減輕或加重， 保險人也不再進行給付。保險人也不再進行給付。 在保險期內出險而在期滿后死亡給付案在保險期內出險而在期滿后死亡給付案 v 19961996年秋季，剛上小學二年級的郭曉蓮參加了由她年秋季，剛上小學二年級的郭曉蓮參加了由她 所就讀學校出面投保的所就讀

17、學校出面投保的“學生團體平安保險學生團體平安保險”( (以下以下 簡稱簡稱“學平險學平險”) )，繳付保險費，繳付保險費5 5元，保險金額元，保險金額1 1萬元萬元 ，保險期限，保險期限1 1年，保險單上寫明：從年，保險單上寫明：從19961996年年9 9月月1 1日起日起 ，至，至19971997年年8 8月月3131日止。日止。 v19971997年秋季開學后，郭曉蓮升人三年級，繼續(xù)參加年秋季開學后，郭曉蓮升人三年級，繼續(xù)參加 “學平險學平險”，保險費提高為，保險費提高為1010元，保險金額也相應元，保險金額也相應 升至升至2 2萬元，保險期限則是自萬元，保險期限則是自19971997年

18、年9 9月月1 1日起，至日起，至 19981998年年8 8月月3131日止。日止。 在保險期內出險而在期滿后死亡給付案在保險期內出險而在期滿后死亡給付案 v19971997年年1010月初，郭曉蓮突然發(fā)病，全身抽搐，病勢月初，郭曉蓮突然發(fā)病，全身抽搐，病勢 來得兇猛，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于同年來得兇猛，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于同年1010月月8 8日死亡。日死亡。 醫(yī)生診斷病人死亡的原因是狂犬病，此時郭曉蓮父醫(yī)生診斷病人死亡的原因是狂犬病，此時郭曉蓮父 親方才回想起，他女兒的確被狂犬咬傷過，但被咬親方才回想起，他女兒的確被狂犬咬傷過，但被咬 的時間是在的時間是在19971997年年7 7月月1515

19、日。當時因女兒被咬后并無日。當時因女兒被咬后并無 癥狀，他也未在意，也未與肇事人交涉。癥狀，他也未在意，也未與肇事人交涉。 v 事后，郭曉蓮父親作為被保險人郭曉蓮的法定繼承事后，郭曉蓮父親作為被保險人郭曉蓮的法定繼承 人，要求保險公司按照人，要求保險公司按照“學平險學平險”合同所約定的保合同所約定的保 險金額給付保險金險金額給付保險金2 2萬元。萬元。 問題思考問題思考 ： v1 1意外傷害保險中的責任期限是一個什么概念意外傷害保險中的責任期限是一個什么概念 ? ?責任期限與保險期限是不是一回事責任期限與保險期限是不是一回事? ? v2 2被保險人郭曉蓮遭受意外傷害即被狂犬咬傷被保險人郭曉蓮遭

20、受意外傷害即被狂犬咬傷 是她在讀二年級時投保的保險期限內，而她發(fā)是她在讀二年級時投保的保險期限內，而她發(fā) 病死亡卻是她在讀三年級時投保的保險期限內病死亡卻是她在讀三年級時投保的保險期限內 ，保險公司按前一個，保險公司按前一個“學平險學平險”合同約定的保合同約定的保 險金額給付保險金，你認為是否合理險金額給付保險金，你認為是否合理? ?如此給付如此給付 有什么依據(jù)有什么依據(jù)? ? 問題思考：問題思考： v3 3如果被保險人郭曉蓮在如果被保險人郭曉蓮在19971997年年7 7月月1515日被狂日被狂 犬咬傷后，沒有在犬咬傷后，沒有在8 8月月3131日期滿時續(xù)保，結果在日期滿時續(xù)保，結果在 這一

21、年的這一年的1010月月8 8日死亡，保險公司是否還承擔給日死亡，保險公司是否還承擔給 付責任付責任? ? 在保險期內出險而在期滿后死亡給付案在保險期內出險而在期滿后死亡給付案 v保險公司通過調查、審理以后，認定被保險人保險公司通過調查、審理以后，認定被保險人 郭曉蓮的死亡屬于郭曉蓮的死亡屬于“學平險學平險”的承保責任范圍的承保責任范圍 ，但只同意給付，但只同意給付1 1萬元保險金。萬元保險金。 v2.2.意外傷害事件的界定意外傷害事件的界定 1.1.被保險人在保險期限內發(fā)生意外傷害被保險人在保險期限內發(fā)生意外傷害 2.2.被保險人死亡、殘疾或支付醫(yī)療費用被保險人死亡、殘疾或支付醫(yī)療費用 3.

22、3.意外傷害是事故的直接原因或近因意外傷害是事故的直接原因或近因 v3.3.被保險人的死亡或殘疾被保險人的死亡或殘疾 被保險人死亡被保險人死亡 被保險人殘疾被保險人殘疾 二、意外傷害保險產品二、意外傷害保險產品 v（二）意外傷害保險的給付（二）意外傷害保險的給付 v1.1.死亡時按合同約定的保險金額給付死亡時按合同約定的保險金額給付 v2.2.殘疾時按保險金額的百分比進行給付殘疾時按保險金額的百分比進行給付 殘廢保險金殘廢保險金= =保險金額保險金額殘廢程度殘廢程度 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 v3.3.多次傷害的給付多次傷害的給付 總的殘疾賠付金額不超過保險金額的總的殘疾賠付金額不超過保險金額的100%100% 人身意外傷害險的賠付人身意外傷害險的賠付案例案例 v王某投保人身意外傷害險，保險金額王某投保人身意外傷害險，保險金額10萬元。萬元。 他在保險期內不幸遭受三次意外事故：第一次他在保險期內不幸遭受三次意外事故