心肌標(biāo)志物 (1)

1、心肌標(biāo)志物檢測的臨床意義心肌標(biāo)志物檢測的臨床意義 一、前言一、前言 急性冠狀動脈綜合癥（ACS）是指由急性心肌缺血引 起的一系列臨床癥候群。在美國，每年有大約800萬非創(chuàng) 傷性胸痛的急診患者，由于ACS患者發(fā)生心源性死亡及缺 血性并發(fā)癥的高危險性，因此需要將ACS患者從這些患者 中鑒別出來。 急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征 （acute coronary acute coronary synsdrome,ACSsynsdrome,ACS ） 急性冠狀動脈綜合征是由于斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致的冠脈狹窄或 閉塞 臨床上具有典型的胸痛病史 根據(jù)是否存在抬高的ST段可分為 ST段抬高的急性心肌梗死

2、 ST段不抬高的急性心肌梗死（肌鈣蛋白升高） 不穩(wěn)定心絞痛（肌鈣蛋白正常） 事實上，醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行初步評估時，經(jīng)常將 癥狀與ACS一致但還沒有確診的患者稱為疑似ACS。根據(jù) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖的不同可將ACS患者分為兩類：心電圖上新 出現(xiàn)ST段抬高者稱為急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）；而將ST段壓低、T波改變或沒有心電圖異常 者稱為非ST段抬高型ACS（NSTEAC綜合癥）。 NSTEAC綜合癥包含可不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心 肌梗死（NSTEMI）。 STST抬高抬高非非STST抬高抬高 STST抬高的抬高的MIMI 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 心肌酶正常心肌酶異常 非非STS

3、T抬高的抬高的MIMI ECG 與貧血和高血壓類似，ACS是由不同病因引起的復(fù)雜的 綜合癥。然而最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化伴隨著粥 樣斑塊的腐蝕和破裂，向血小板和凝血因子暴露出粥樣斑 塊核心的促凝成分，最終促使冠狀動脈內(nèi)的血栓形成。大 多數(shù)ACS患者的冠狀動脈內(nèi)血栓只引起局部或短暫的血管 阻塞，導(dǎo)致冠脈缺血不伴有持久的ST段抬高（不穩(wěn)定心 絞痛或NSTEMI）。余下的30%ACS患者，冠狀動脈內(nèi)的 血栓造成大血管的完全阻塞而發(fā)生STEMI。 急性心肌梗死急性心肌梗死 病程進(jìn)展病程進(jìn)展 斑塊沉著 斑塊破裂 冠狀動脈內(nèi)血栓形成 血流量減少 無癥狀期無癥狀期 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死心

4、肌梗死 危險 ACS發(fā)病原因除上述外，還有以下原因： 1、血小板破裂引起的急性血栓形成； 2、繼發(fā)性機(jī)械性阻塞； 3、炎癥； 4、繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛（如繼發(fā)于嚴(yán)重貧血或甲亢）； 5、冠狀動脈痙攣。 與ACS不同的病理生理學(xué)相對應(yīng)，不同病因引起的 ACS死亡率和缺血性心血管事件的復(fù)發(fā)率也明顯不同。因 此，有效的危險分層和靶向治療是當(dāng)前對ACS患者進(jìn)行臨 床處理的焦點。另外，明確診斷ACS的患者并早期治療， 能夠減少心肌損傷的范圍。因此，快速診斷并啟動治療也 是處理此類患者的核心。 由此，初步評估非創(chuàng)傷性胸痛患者的目的有二個方面： 1、判斷患者癥狀與急性冠脈缺血的可能性； 2、判斷患者再發(fā)心血管事

5、件的可能性，包括死亡和再梗死。 聯(lián)合應(yīng)用臨床病史、體格檢查、心電圖和心臟生物標(biāo)志 物對于實現(xiàn)上述目的非常有價值。 目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類： 一類是主要反映心臟組織損傷的標(biāo)志物；第二類 是了解心臟功能的標(biāo)志物；第三類是作為心血管 炎癥疾病的標(biāo)志物。 一、反映心肌組織損傷的標(biāo)志物一、反映心肌組織損傷的標(biāo)志物 心肌壞死時心肌細(xì)胞膜完整性被破壞，常常伴有結(jié)構(gòu) 蛋白和其他細(xì)胞內(nèi)大分子釋放到心肌間質(zhì)。這些心肌壞死 的生物標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白I和T（cTnI和cTnT）、 CK、肌紅蛋白等。與其他可用的心肌標(biāo)志物相比，心肌 肌鈣蛋白具有良好的靈敏度和組織特異性，是心肌損傷檢 測的首選標(biāo)志物

6、。 心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞 心臟標(biāo)志物心臟標(biāo)志物 收縮蛋白 細(xì)胞核 cTn CK-MB Myo 細(xì)胞膜損傷細(xì)胞膜損傷 與CK相比，cTnI和cTnT僅存在于心肌細(xì)胞中，可以由 采用針對心肌亞型的抗原決定簇的單克隆抗體的檢測方法 進(jìn)行檢測。心肌肌鈣蛋白優(yōu)于其他生物標(biāo)志物的優(yōu)勢在于 已經(jīng)通過了臨床驗證。骨骼肌損傷（如創(chuàng)傷或外科手術(shù)） 引起的心肌肌鈣蛋白假陽性者極少，當(dāng)CK-MB正?；蜉p度 升高時，心肌肌鈣蛋白有助于鑒別心肌損傷。 臨床實踐中已陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多種反映心肌損傷的標(biāo)志物， 包括心肌缺血損傷的標(biāo)志物，如缺血修飾白蛋白、髓過氧 化物酶、CD40配體等；心肌缺血壞死早期暨發(fā)病6小時內(nèi) 的標(biāo)志物，如肌紅蛋白

7、、脂肪酸結(jié)合蛋白、糖原磷酸化酶 BB同工酶等。而AST、乳酸脫氫酶及其同工酶等因靈敏 度和特異性都相對較差，在心肌損傷的診斷檢測中已不再 應(yīng)用。 心肌損傷標(biāo)志物主要包括肌紅蛋白，CK-MB 和肌鈣蛋白。根據(jù)這些蛋白質(zhì)的尺寸大小和所處 位置決定其釋放的時間。最小的肌紅蛋白存在于 細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，首先釋放。存在于核子和線粒體內(nèi)的 CK-MB隨后釋放。而存在于收縮器內(nèi)結(jié)構(gòu)蛋白 cTn要等細(xì)胞完全裂解后才會釋放，專家一致認(rèn) 為心肌細(xì)胞死亡后，cTn才釋放。 近10年的臨床實踐證實，心肌肌鈣蛋白(cTn) 是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志 物，已成為心肌組織損傷（如心肌梗死）最重要 的診斷依據(jù)。在不

8、能使用cTn的情況時，也可使 用CK-MB質(zhì)量的檢測。 cTn檢測在急性冠狀動脈綜合癥（ACS） 中的臨床用途主要有： 1、協(xié)助或確定診斷； 2、危險性分類； 3、估計病情； 4、指導(dǎo)治療。 在考慮心肌梗死診斷時，心肌標(biāo)志物檢測結(jié) 果的評價應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)（病史、體格檢查）和 心電圖檢查的結(jié)果。cTn或CK-MB質(zhì)量的檢測值 高于參考范圍上限值的ACS病人存在心肌損傷， 結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)或心電圖檢測結(jié)果，可以考 慮診斷為心肌梗死，屬于高危險性。 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（TnTn）的基本結(jié)構(gòu)）的基本結(jié)構(gòu) 肌鈣蛋白是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，平 滑肌無肌鈣蛋白。肌鈣蛋白復(fù)合物由三個亞基組 成：肌鈣蛋白

9、C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和 肌鈣蛋白I（TnI）共同構(gòu)成，參與由鈣離子介導(dǎo) 的肌肉收縮活動的調(diào)節(jié)。 肌鈣蛋白復(fù)合體在鈣離子作用下，通過構(gòu)型變化 調(diào)節(jié)肌動蛋白和肌球蛋白之間的接觸。TnI是主要的抑制 因素。當(dāng)鈣離子進(jìn)入細(xì)胞間隙后，鈣離子和TnC結(jié)合，引 起肌鈣蛋白復(fù)合體構(gòu)型變化，使TnI離開原肌球蛋白，解 除抑制，肌肉收縮。TnT刺激作用于肌動蛋白的ATP酶， TnT的羧基位于球狀頭部，氨基端位于尾部，當(dāng)頭尾聚合 時，原肌球蛋白重疊，形成三聚物，拉動原肌球蛋白，肌 球蛋白和肌動蛋白接觸，細(xì)絲在粗絲中滑動，肌肉收縮。 1、TnC：分子量18000，呈晶體結(jié)構(gòu)，是肌鈣蛋白 的鈣離子結(jié)合亞基

10、。骨骼肌和心肌中的TnC是相 同的。 2、TnI：分子量21000，是肌動蛋白抑制亞基，可 抑制肌球蛋白與肌動蛋白結(jié)合，阻止肌肉收縮。 它有三種亞型：快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和 心肌亞型。這三種TnI亞型分別源于三種不同的基 因。心肌亞型性對于兩種骨骼肌亞型約有40%的 不同源性。 3、TnT：分子量37000，可能為不對稱蛋白結(jié)構(gòu)， 是原肌球蛋白結(jié)合亞基。TnT也有三種亞型：快 骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型。他們在 骨骼肌和心肌中的表達(dá)分別受不同的基因調(diào)控。 當(dāng)心肌損傷時，游離于胞漿內(nèi)的心肌TnI、TnT快 速釋放入血循環(huán)，5-8小時外周血出現(xiàn)增高，并且 隨肌原纖維不斷溶解破壞，Tn

11、I、TnT不斷釋出， 與12-24小時內(nèi)達(dá)到高峰，7-14天后降到正常。 與CK-MB相比，TnI、TnT對心肌損傷的診斷 敏感性更高，特異性更強(qiáng)，持續(xù)時間更長。隨著 對心肌肌鈣蛋白的深入研究，無論是對心肌的特 異性還是敏感性，肌鈣蛋白被認(rèn)為是目前最好的 確定標(biāo)志物，它正逐步取代CK-MB成為AMI的診 斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。 NACB/IFCC/ESC/ACCNACB/IFCC/ESC/ACC關(guān)于關(guān)于cTncTn臨床臨床 應(yīng)用的建議對檢測試劑有何要求？應(yīng)用的建議對檢測試劑有何要求？ 對于cTn作為一個特異性心血管指標(biāo)用于臨床對心肌 梗死(MI)的診斷或急性冠脈綜合癥(ACS)的危險分層提出 了對試劑

12、的要求，如：檢測的靈敏度，不精密度的要求， 抗體必須檢測cTn分子的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)區(qū)域，沒有嗜異性抗體 的干擾，對樣品沒有抗凝劑(尤其是肝素)的要求，Cut-off 值設(shè)定在 99%分位值，試劑在此值的不精密度10%CV， 檢測的周轉(zhuǎn)時間(TAT)要小于個小時等。 引起不同廠家生產(chǎn)的引起不同廠家生產(chǎn)的cTnIcTnI試劑試劑 所檢測結(jié)果不一致的原因是什么？所檢測結(jié)果不一致的原因是什么？ 造成不同廠家生產(chǎn)的cTnI試劑所測結(jié)果不一致的主 要原因包括：使用不同的標(biāo)準(zhǔn)品(可能引起2-20 倍差距)； 抗體的不同而出現(xiàn)的抗原識別位點的不同，如游離的和IC 復(fù)合物的TnI或不同抗原位點的抗干擾能力，如：蛋白水

13、 解酶，磷酸化，氧化等影響和使用不同的樣品類型，如： 血清，血漿(肝素或EDTA)。 如何理解心肌鈣蛋白如何理解心肌鈣蛋白 與心臟疾病的關(guān)系？與心臟疾病的關(guān)系？ 最初，cTn主要用于AMI的診斷，來區(qū)分AMI和非AMI。 但隨著更靈敏的檢測試劑的出現(xiàn)，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)在不 穩(wěn)定心絞痛病人中也可以檢測出cTn，而這類病人今后出 現(xiàn)心臟事件(如，死亡或AMI)的風(fēng)險遠(yuǎn)大于沒有檢出cTn的 不穩(wěn)定心絞痛病人。這就形成一個概念就是AMI病理發(fā)展 是一個持續(xù)的過程，cTn是一個心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志。這 一新的概念形成了新的MI定義，cTn的出現(xiàn)升高與心肌細(xì) 胞缺血有關(guān)。最后，應(yīng)該看到臨床風(fēng)險是與 cTn的

14、水平是 有關(guān)聯(lián)的。 生物標(biāo)志物在生物標(biāo)志物在ACSACS初步診斷中的應(yīng)用初步診斷中的應(yīng)用 心肌梗死的診斷心肌梗死的診斷 1、表現(xiàn)ACS癥狀的所有患者均應(yīng)進(jìn)行心肌壞死生物標(biāo)志物 的檢測； 2、患者的臨床表現(xiàn)（病史和體格檢查）、心電圖應(yīng)該與生 物標(biāo)志物相結(jié)合用于疑為MI的診斷； 3、心肌肌鈣蛋白是診斷MI的首選標(biāo)志物，在無法測定心肌 肌鈣蛋白時，CK-MB質(zhì)量也是可以被接受的替代標(biāo)志物； 4、患者入院即刻就應(yīng)采血測定，然后根據(jù)臨床情況進(jìn)行一 系列標(biāo)本采集。對于大多數(shù)病人，應(yīng)分別在入院即刻和6- 9小時采血。 存在ACS臨床表現(xiàn)，伴有以下情況常提示MI伴有心肌壞 死： 1、出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)至少有

15、1次心肌肌鈣蛋白濃度超過參 考人群的第99百分位數(shù)； 2、連續(xù)2次CK-MB濃度超過性別特異性參考人群的第99百 分位數(shù)（CK-MB濃度可升高和/或降低）。 42天死亡率天死亡率 8311741481345067 % % % % % % ACS ACS TnITnI升高同死亡率關(guān)系升高同死亡率關(guān)系 Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349. 除心肌缺血引起除心肌缺血引起cTncTn升高外，升高外， 還有哪些狀況或疾病會引起升高？還有哪些狀況或疾病會引起升高？ 必須十分清楚的認(rèn)識到除了心肌缺血外，還有一些 臨床狀況會導(dǎo)致心肌受損而引起cTn水平的

16、升高。例如： 外傷(包括挫傷、切除、電擊傷、心肌活檢、心臟手術(shù)等)， 充血性心衰(急性或慢性)，高血壓，低血壓伴心率不齊， 非心臟手術(shù)病人手術(shù)后，腎衰，糖尿病，甲狀腺機(jī)能減退， 心肌炎，肺栓塞，膿血癥，燒傷，淀粉樣變性病，急性神 經(jīng)系統(tǒng)疾病，心肌受損后的橫紋肌溶解，衰竭等。 在使用在使用cTncTn進(jìn)行臨床應(yīng)用時進(jìn)行臨床應(yīng)用時 要注意哪些問題？要注意哪些問題？ 1、心血管疾病可以理解為一個連續(xù)變化的統(tǒng)一體，穩(wěn)定型 心絞痛在一端，AMI在另一端 2、各型cTnI對心肌損傷特異，但不是對AMI特異 3、cTnI升高但與病史或臨床情況不一致時，應(yīng)考慮其它心 臟疾病 4、樣本處理正確才能得到準(zhǔn)確的結(jié)果

17、 5、 連續(xù)采樣檢測有助于準(zhǔn)確的診斷 危險分層決定限危險分層決定限 AccuTnIAccuTnI兩個非常有意義的臨床決定限：兩個非常有意義的臨床決定限： (1) (1) 心肌損傷心肌損傷Cutoff ValueCutoff Value：0.04ng/ml0.04ng/ml (2) (2) AMI AMI Cutoff ValueCutoff Value：0.50ng/ml0.50ng/ml 危險度預(yù)測危險度預(yù)測 非非ST段抬高缺血性不適段抬高缺血性不適 ACCU TnI （胸痛發(fā)生后（胸痛發(fā)生后6-12小時）小時） 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 陰性陰性 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 陽性陽性 低危險低危險 其他疾病

18、？其他疾?。?NSTEMI 高危險高危險 肌鈣蛋白可以肌鈣蛋白可以有效地有效地將患者分為高風(fēng)險組和低風(fēng)險組，從而選擇相應(yīng)的治將患者分為高風(fēng)險組和低風(fēng)險組，從而選擇相應(yīng)的治 療方式。療方式。 EAC和ACC發(fā)表聯(lián)合聲明，最突出的建議是:凡缺血造成的 壞死，即使壞死面積極少， cTn也能將其檢出；cTn后期峰值與梗死 面積呈正相關(guān),cTn累積釋放量與心功能受損程度呈正比。 Adapted from :ACC/AHA Guideline Update for the Management of patients with UA and NSTEMI 2002 最佳采血時間最佳采血時間 MI生物標(biāo)志物

19、測定的最佳采血時間取決于標(biāo)志物的性質(zhì)和 患者的因素（癥狀的開始和持續(xù)時間以及發(fā)生ACS的概 率）。 1、CK-MB在心肌損傷后3-4小時開始升高，48-72小時降至 正常范圍。 2、cTn升高的時間與CK-MB類似，但持續(xù)時間長，cTnI可持 續(xù)4-7天，而cTnT可達(dá)10-14天。 3、肌紅蛋白在肌細(xì)胞損傷后1小時即開始升高，12-24小時 恢復(fù)正常。 根據(jù)這些動力學(xué)表現(xiàn)，血清CK-MB和心肌肌鈣蛋白 濃度的瞬時性升高通常不支持心肌壞死的過早期（1-3h） 檢測，這些標(biāo)志物直至MI發(fā)作的6h或以上才會達(dá)到最佳的 靈敏度。準(zhǔn)確判定癥狀發(fā)作的時間有賴于患者的主訴，然 而這在臨床上非常困難。因此對

20、于大多數(shù)患者應(yīng)在入院即 刻及入院6-9h后采血以提供充分的MI診斷敏感性。 無ST段抬高的患者，這種在癥狀出現(xiàn)8h時連續(xù)測定能 夠?qū)⑿募p傷患者的診出比例由49%提高到68%，大大提 高了危險評估的準(zhǔn)確性。更加頻繁的早期測定肌鈣蛋白和 /或CK-MB，尤其是聯(lián)合肌紅蛋白，被認(rèn)為是提高心梗早 期診斷和有利于啟動治療的途徑。 cTncTn在臨床使用的局限性是什么？在臨床使用的局限性是什么？ 在我們臨床應(yīng)用在我們臨床應(yīng)用cTn的同時，一定要記住的同時，一定要記住cTn 的出現(xiàn)只是說明有心肌損傷但它不能確認(rèn)受損的的出現(xiàn)只是說明有心肌損傷但它不能確認(rèn)受損的 原因，即其組織特異性不應(yīng)與損傷機(jī)制的特異性原因

21、，即其組織特異性不應(yīng)與損傷機(jī)制的特異性 相混淆（如相混淆（如MI與心肌炎）。當(dāng)心肌肌鈣蛋白濃度與心肌炎）。當(dāng)心肌肌鈣蛋白濃度 升高而又缺乏心肌缺血的證據(jù)時，應(yīng)仔細(xì)尋找其升高而又缺乏心肌缺血的證據(jù)時，應(yīng)仔細(xì)尋找其 他引起心肌損傷的原因。他引起心肌損傷的原因。 當(dāng)不能測定心肌肌鈣蛋白時，第二最佳選擇為CK-MB （測定CK-MB質(zhì)量）。盡管總CK是心肌損傷的一個敏感 標(biāo)志物，但由于其在骨骼肌中濃度很高，故特異性較差。 肌酸激酶肌酸激酶( (CK)CK)及其同工酶測定及其同工酶測定 廣泛存在于細(xì)胞漿和線粒體中，人體三種肌肉組織中含有 大量CK，肝、胰、紅細(xì)胞等含量極少。 CK是由M和B亞單位組成的二

22、聚體，形成 CK-MM(主要存在于骨骼肌和心肌中) CK-MB(主要存在于心肌中) CK-BB(主要存在于腦組織中)三種同工酶， 8080年代年代CK-MBCK-MB是診斷心肌損傷的金指標(biāo)。是診斷心肌損傷的金指標(biāo)。 CK-MBmass 1）用于ACS診斷 2-6小時開始升高， 12-24 hours高峰, 2-3 天后恢復(fù)正常 CK-MB升高又恢復(fù)正常，診斷 AMI 24-48h CK-MB再次升高診斷再梗塞 2）急性心梗溶栓，出現(xiàn)再灌注，可使達(dá)峰時間提前。 3）心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后CK總活性增高。 4）心肌炎時CK可輕度增高。 5）生理性增高，運(yùn)動后，分娩時 6）各種肌肉疾病，CK極度升高

23、，CK-MB也升高 7）長期臥床、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、激素治療，CK可有下降 。 8）估計不穩(wěn)定心絞痛患者的預(yù)后 * x upper limit of normal CK-MBCK-MB升高水平同升高水平同ACSACS患者患者6 6個月死亡率關(guān)系個月死亡率關(guān)系 Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629. 4.9% 5.7% 9.2% 12.6% 14.5% 19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*

24、CK-MB 水平水平 影響影響CK-MBCK-MB升高的因素升高的因素 不穩(wěn)定型心絞痛 急性冠脈綜合征 心臟炎 心肌疾病 循環(huán)衰竭和休克 橫紋肌溶解癥 惡性高熱 心臟手術(shù) 骨骼肌創(chuàng)傷 皮肌炎 多發(fā)性肌炎 肌肉萎縮癥 高強(qiáng)度運(yùn)動 慢性乙醇中毒 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（ troponintroponin） 1965年 Ebashi 和 Kodama 首先發(fā)現(xiàn)，隨后被 命名 1968年 Hartshorne 和 Mueller 認(rèn)為是一復(fù) 合物，并研究了功能 1971年 Ebashi 等純化后用 SDS 電泳分析， 得到三個片段 1973年 Greaser 和 Gergely 根據(jù)其功能，將 三個亞基命

25、名為 TnC，TnI，TnT 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 肌鈣蛋白肌鈣蛋白C C：與鈣結(jié)合的部分與鈣結(jié)合的部分 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I：含有抑制因子的部分含有抑制因子的部分 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T：與原肌球蛋白結(jié)合部分與原肌球蛋白結(jié)合部分 troponin 肌肉細(xì)絲中的肌鈣蛋白位置肌肉細(xì)絲中的肌鈣蛋白位置 （示意圖） 肌肉收縮時肌鈣蛋白的作用肌肉收縮時肌鈣蛋白的作用 （示意圖） 肌鈣蛋白復(fù)合體在肌鈣蛋白復(fù)合體在 鈣離子的作用下，鈣離子的作用下， 通過構(gòu)型變化調(diào)節(jié)通過構(gòu)型變化調(diào)節(jié) 肌動蛋白和肌球蛋肌動蛋白和肌球蛋 白接觸，引起肌肉白接觸，引起肌肉 收縮。收縮。 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I起抑制作起抑制作 用；肌鈣蛋白用；

26、肌鈣蛋白C與與 鈣結(jié)合后可以使肌鈣結(jié)合后可以使肌 鈣蛋白鈣蛋白I離開肌球蛋離開肌球蛋 白，從而肌鈣蛋白白，從而肌鈣蛋白 T發(fā)揮作用，促進(jìn)發(fā)揮作用，促進(jìn) 肌肉收縮。肌肉收縮。 外周血中的外周血中的 cTncTn 心肌損傷后 68 h 后即可在外周血測得 增高持續(xù) 710天（cTn I） 或1014天（cTn T） cTn 的血中半衰期約數(shù)小時 cTn 的釋放以 TnC-cTnI-cTnT 復(fù)合物形式，隨后降解； 外周血中的 cTnI 以 cTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)（90% 以上），游離的 cTn I 較少；cTn T 游離形式較多 心肌肌鈣蛋白（cTn）在AMI后6-8h可以在血清中檢測

27、到，此時主要是胞漿中的cTn釋放出來，但cTn在血清 中持續(xù)時間長，原因主要是： 1） cTn半衰期長； 2） 壞死的心肌持續(xù)釋放cTn 因此cTn在延遲診斷中可以替代LDH cTncTn 的檢測的檢測 外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測到的外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測到的 cTncTn 必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白T(cTnTT(cTnT) ) cTncTn T T 的檢測的檢測 1992年推出 cTn T 1:臨床應(yīng)用中存在和 Tn T 骨骼肌 亞型的交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功能衰竭病人中的“假 陽性”現(xiàn)象 1997年的 cTn T 2 :診斷敏感性與

28、 cTn T 1相同而心肌 特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功 能衰竭病人中的“假陽性”問題研究也有了新的進(jìn)展 cTncTn T T 的檢測的檢測 1999年的 cTn T 3:運(yùn)用重組人基因技術(shù)代替 cTn T 2 的牛血清，在增加特異性和靈敏度的同時，線性范圍 更大，分析時間縮短到 20 min，診斷 MI 的臨界值 從 0.50 mg/L 減低到 0.20 mg/L 以下 快速定量檢測 cTn T 的分析儀測定結(jié)果與 cTn T 2 之間相關(guān)性良好 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白T T（ cTncTn T T）的臨床意義的臨床意義 1 1）心肌肌鈣蛋白）心肌肌鈣蛋白T T早期敏感

29、性不強(qiáng)，早期敏感性不強(qiáng)，6 6h h后敏感性逐漸增加后敏感性逐漸增加 2 2）對于單一）對于單一AMIAMI，診斷特異性不好，診斷特異性不好， cTncTn T T升高還出現(xiàn)在升高還出現(xiàn)在 心絞痛、心肌炎等心絞痛、心肌炎等 3 3） cTn T T可應(yīng)用于溶栓治療，觀察冠脈是否再通。可應(yīng)用于溶栓治療，觀察冠脈是否再通。 cTn T T在溶栓治療成功后出現(xiàn)雙峰，且第一峰較高。在溶栓治療成功后出現(xiàn)雙峰，且第一峰較高。 溶栓治療后再灌注溶栓治療后再灌注 梗死后未行再灌注梗死后未行再灌注 0 50 100 200 250（h） 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T濃度濃度 g/L cTncTn I I 的檢測的檢測 目

30、前檢測 cTn I 的試劑、方法很多，并得到廣泛應(yīng)用 各種 cTn I 分析方法測定結(jié)果之間存在明顯差異，最 大可達(dá)100 倍左右 引自：引自：Christenson RH, Duh SH, Apple FS, et al.Christenson RH, Duh SH, Apple FS, et al. ClinClin ChemChem 2001;4317. 2001;4317. cTncTn I I 的檢測的檢測 ( (抗體抗體) ) 各種檢測方法采用不同的抗體；各種抗體針對不同的 抗原決定簇 不同形式（游離或復(fù)合物形式）的 cTn I對不同抗體 的免疫反應(yīng)性也各不相同 cTncTn I

31、I 的檢測的檢測 用于檢測 cTn I 的快速診斷試劑盒也有多種，同 樣存在缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的問題 IFCC IFCC 和和 NACB NACB 的專家建議：的專家建議： 應(yīng)用應(yīng)用 cTncTn 時可有兩個決定水平（低的異常水時可有兩個決定水平（低的異常水 平提示有心肌損傷，高的異常水平表明存在平提示有心肌損傷，高的異常水平表明存在 AMIAMI） 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白I I的臨床意義的臨床意義 與肌鈣蛋白T相似 1）診斷的敏感性和特異性好的急性心肌梗死的 標(biāo)志物，敏感性和特異性可達(dá)到95%、97%。 2）cTnI可以用于溶栓后再灌注，溶栓成功后 30min、60min后還會繼續(xù)升高，敏感性80

32、%， 高于CK-MB和Mb AMI AMI 后溶栓治療時心肌標(biāo)志物變化后溶栓治療時心肌標(biāo)志物變化 心肌肌鈣蛋白在臨床診斷中用途 cTncTn 檢測在檢測在ACSACS中的臨床意義中的臨床意義 確定診斷確定診斷 危險性分類危險性分類 估計病情估計病情 治療指導(dǎo)治療指導(dǎo) 引自：Aldo Clerico. Clin Chem Lab Med. 2003;871883. cTncTn 在臨床診斷中的評價在臨床診斷中的評價 優(yōu)點：優(yōu)點： 1）心肌中）心肌中cTn含量高于含量高于CK，因此心肌損傷時敏感性更高，因此心肌損傷時敏感性更高， 可以檢測微小損傷?？梢詸z測微小損傷。 2）在選擇了適當(dāng)?shù)目贵w后，）在

33、選擇了適當(dāng)?shù)目贵w后，cTn的檢測特異性高于的檢測特異性高于CK。 3）有較長的窗口期，有較長的窗口期，cTnT 7天，天，cTnI 10天，有利于診斷天，有利于診斷 延遲入院和一過性心肌損傷。延遲入院和一過性心肌損傷。 4）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。 5）cTn在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關(guān)，用于判斷病在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關(guān)，用于判斷病 情輕重。情輕重。 缺點：缺點： 1 1）在）在6 6h h內(nèi)，敏感性低，對確定早期溶栓治療價值小。內(nèi)，敏感性低，對確定早期溶栓治療價值小。 2 2）窗口期長，對診斷再梗死效果差。）窗口期長

34、，對診斷再梗死效果差。 Its Time for a change to a Troponin Standard ( (部分要點部分要點) ) 1 1任何可檢測到的心肌標(biāo)志物的增高表明存在任何可檢測到的心肌標(biāo)志物的增高表明存在 心肌損傷。增高時雖然存在損傷的缺血機(jī)制，心肌損傷。增高時雖然存在損傷的缺血機(jī)制， 但有時可能沒有明顯的臨床癥狀。但有時可能沒有明顯的臨床癥狀。增高并不一增高并不一 定都能診斷為心肌梗死定都能診斷為心肌梗死 2 2心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白 I I（cTncTn I I）或或T T（cTncTn T T）是診是診 斷心肌損傷較理想的標(biāo)志物斷心肌損傷較理想的標(biāo)志物 Its T

35、ime for a change to a Its Time for a change to a TroponinTroponin Standard (Standard (部分要點部分要點) ) 3心肌損傷后蛋白標(biāo)志物的增高表明損傷已是不可 逆的。增高的診斷和預(yù)后價值也在于此。 4測定這些蛋白標(biāo)志物有多種方法。方法之間的差 異造成測定結(jié)果不一致，因此必須予以標(biāo)準(zhǔn)化。 Its Time for a change to a Its Time for a change to a TroponinTroponin Standard (Standard (部分要點部分要點) ) 5“心肌梗死”用于存在心

36、肌損傷的證據(jù)時，即在臨床疑 有心肌缺血的病例中同時檢測到蛋白標(biāo)志物。 6心肌缺血損傷的病人出現(xiàn) cTn I 或 cTn T 增高，其預(yù) 后與增高程度有一定關(guān)系。 7如果臨床情況表明不存在缺血機(jī)制，應(yīng)考慮其他導(dǎo)致心 肌損傷的原因。 Its Time for a change to a Its Time for a change to a TroponinTroponin Standard Standard ( (部分要點部分要點) ) 8應(yīng)該要求至少在發(fā)病后 69 小時留取血液標(biāo)本。 9接受冠狀動脈手術(shù)或其他心臟手術(shù)可使心肌標(biāo)志 物大幅度增高。此時必須根據(jù)個體情況對增高進(jìn) 行的具體分析。 心肌標(biāo)

37、志物的檢測心肌標(biāo)志物的檢測 TATTAT TATTAT：從采集標(biāo)本到報告結(jié)果的時間。從采集標(biāo)本到報告結(jié)果的時間。 心肌標(biāo)志物的檢測心肌標(biāo)志物的檢測 TATTAT AMIAMI后后 1 1h h 內(nèi)得到治療內(nèi)得到治療 死亡率約為死亡率約為1%1% AMIAMI后后 6 6h h 得到治療得到治療 死亡率約為死亡率約為1012%1012% 假定呈線形關(guān)系假定呈線形關(guān)系 每每3030minmin死亡率約增加死亡率約增加1%1% RawiesRawies J. J AM COLL CARDIOLOGY 23:1 1994. J. J AM COLL CARDIOLOGY 23:1 1994. Weav

38、er WD. JAMA 270:1211,1993 Weaver WD. JAMA 270:1211,1993 心肌損傷的確定標(biāo)志物 Identified Biomediacal Markers Of Myocardial Damage 肌酸激酶肌酸激酶( (creatinecreatine kinasekinase, CK), CK) 原理 CK 分子是由 M 和 B 兩種亞單位組成的二聚體。 在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)存在三種 CK 同工酶： CK-BB 腦型 CK-MM 肌型 CK-BM 混合型 CK-Mt（線粒體內(nèi)） 參考值：參考值： CK-BB 0%CK-BB 0% CK-MB 0 CK-MB 0

39、3% 3% CK-MM 97 CK-MM 97 100% 100% CK-Mt 0% CK-Mt 0% CK-MB CK-MB 陽性決定水平為陽性決定水平為5%5% 肌酸激酶肌酸激酶CKCK的作用：的作用： 心肌梗死時升高（6-8h），18-30h時達(dá)到高峰，3-4天恢復(fù) 正常。 梗死后心肌在灌注，血清CK釋放成倍增加，可作為心肌再 灌注指標(biāo)。 CK是一個中度敏感指標(biāo)，不能用于再灌注的早期診斷。 CK-MBCK-MB CK-MBCK-MB在在6-86-8小時開始小時開始 升高，升高，20-2420-24小時達(dá)到小時達(dá)到 高峰，高峰，36-7236-72小時復(fù)小時復(fù) 正常。正常。 故采血時間為故

40、采血時間為1212小時小時 一次，連續(xù)一次，連續(xù)3 3次次 CK-MB在急性心梗的變化 CK和CK-MB是目前證實急性心肌梗死或心肌壞死的首 選指標(biāo) CK-MB/總CK比值稱百分相對指數(shù)(percent relative index,%RI) CK-MB活性在心肌梗死早期增加，短期內(nèi)達(dá)到高峰水 平，是心肌再灌注的指征 在心肌梗死范圍較小時，CK-MB峰值出現(xiàn)早， 恢復(fù)時間也快。 除心肌梗死外，心肌炎、心臟損傷也可引起 CK-MB升高。 CK-MB2CK-MB2含量少，心肌少量壞死即可成倍增加，是含量少，心肌少量壞死即可成倍增加，是 較敏感指標(biāo)，較敏感指標(biāo)， CK-MB2/CK-MB1CK-MB

41、2/CK-MB1比值變化明顯比值變化明顯 CK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB1比值變化早于比值變化早于CK-MBCK-MB變化變化 CK-MB2CK-MB2 1.OU/L, 1.OU/L, CK-MB2/CK-MB1 CK-MB2/CK-MB1 1.5,1.5,心肌梗心肌梗 死發(fā)生死發(fā)生4-64-6小時內(nèi)檢測，敏感性小時內(nèi)檢測，敏感性92%92% CK-MM CK-MM亞型在早期心肌梗死的診斷高度敏感 心肌梗死時，CK-MM3/CK-MM1的比值變化具有重要 意義。 CKCK做為心肌標(biāo)志物的評價做為心肌標(biāo)志物的評價 優(yōu)點：優(yōu)點： 1 1）快速、經(jīng)濟(jì)、有效，是目前首選指標(biāo)，應(yīng)用廣

42、泛。）快速、經(jīng)濟(jì)、有效，是目前首選指標(biāo)，應(yīng)用廣泛。 2 2）CKCK值與梗死面積相關(guān)。值與梗死面積相關(guān)。 3 3）可應(yīng)用于心肌在梗死和再灌注。）可應(yīng)用于心肌在梗死和再灌注。 缺點：缺點： 1 1）特異性差，與骨骼疾病難以區(qū)分；）特異性差，與骨骼疾病難以區(qū)分； 2 2）在）在6 6h h前和前和3636h h后容易產(chǎn)生假陰性；后容易產(chǎn)生假陰性； 3 3）只有）只有CK-MBCK-MB應(yīng)用于早期診斷；應(yīng)用于早期診斷； 4 4）對心肌微小損傷不敏感。）對心肌微小損傷不敏感。 心肌損傷標(biāo)志物 肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB） 分析測定有多種方法 測定其活性（U/L）的常用方法 CK-MB 質(zhì)量(C

43、K-MB mass) 測定避免了可能的干擾，具 有高度的靈敏性 (最低檢測限 1 mg/L) 和準(zhǔn)確性， 測定時間短 (最快僅需 7 min)，適合于自動化分析 二、了解心臟功能的標(biāo)志物二、了解心臟功能的標(biāo)志物 大量臨床研究表明，A型利鈉肽（ANP）和B型 利鈉肽（BNP）是目前最重要的了解心臟功能的 標(biāo)志物，正在得到臨床的廣泛重視。兩者分別主 要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP釋放的主 要因素是心肌張力的增加。ANP的分泌釋放調(diào)節(jié) 主要在心房儲存水平，新合成的很少；BNP的合 成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達(dá)水平。 ANP和BNP分別與相應(yīng)的無生物活性的氨基 端部分（NT-proANP,N

44、T-proBNP）以等摩爾形式 同時分泌入血循環(huán)。ANP或BNP在外周血中的生 物半衰期分別比相應(yīng)的NT-proANP,NT-proBNP短， 在外周血中的濃度也分別比相應(yīng)的NT- proANP,NT-proBNP低。 ANPANP或或BNPBNP的主要生理作用的主要生理作用 1、增加腎小球濾過，抑制鈉重吸收，促進(jìn)排鈉利尿； 2、使血管平滑肌松弛，降低血壓，減輕心臟前負(fù)荷， 并可抗血管組織增生和纖維化； 3、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性； 4、抑制其它激素（內(nèi)皮素、血管加壓素）活性； 5、抑制中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等。 心臟利鈉肽的主要臨床用途心臟利鈉肽的主要臨床用途 1、臨床診斷

45、和鑒別診斷。如呼吸困難的鑒別診斷 （心源性還是肺源性）；充血性心力衰竭的診斷； 高血壓心肌肥厚的診斷。 2、評價心臟功能。ANP、 NT-proANP或BNP、 NT-proBNP濃度與心衰程度相關(guān)，是判定心衰及 其嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。 3、心血管疾病預(yù)后估計和危險性分類。如心衰的預(yù) 后評價，預(yù)測再次患病率和死亡率；急性心肌損 傷的預(yù)后評價，預(yù)測死亡率、估計心肌缺血的損 傷范圍、ACS危險性分級。 4、治療效果的監(jiān)測。 ANP、NT-proANP或BNP、 NT-proBNP的濃度變化與療效相關(guān)，可根據(jù)變化 調(diào)整藥物劑量，估計療效。 三、心血管炎癥疾病的標(biāo)志物三、心血管炎癥疾病的標(biāo)志物 近年來

46、，C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥標(biāo) 志物在心血管疾病中的應(yīng)用受到廣泛重視。 研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化、血栓形成除了 是脂肪堆積的過程外，也是一個慢性炎癥 的過程。CRP是動脈粥樣硬化、血栓形成 疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物。 CRP CRP 與冠心病關(guān)系：與冠心病關(guān)系： 環(huán)狀環(huán)狀5 5個多態(tài)鏈亞單位球蛋白，分個多態(tài)鏈亞單位球蛋白，分 子量子量115140115140KDKD，是炎性淋巴因子是炎性淋巴因子 刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成的。刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成的。 CRPCRP是系統(tǒng)感染的重要標(biāo)志物，但是系統(tǒng)感染的重要標(biāo)志物，但 缺乏特異性，幾乎在所有疾病都缺乏特異性，幾乎在所有疾病都 可能升高，是急性期反應(yīng)蛋白?？赡苌?，是急性期反應(yīng)蛋白。 The CRP was resurrected and refined from the days of rheumatic fever and rheu