慢性心功能不全臨床路徑(中西醫(yī)結合)

1、 編號： 青田縣中醫(yī)醫(yī)院 慢性心功能不全臨床路徑表 患 者 姓 名：患 者 年 齡：患 者 性 別： 職 業(yè)：住 院 號：病 區(qū) 床 號：入 院 時 間：納入 路徑 時間：出 院 時 間：預計 住院 天數：實際 住院 天數：主 管 醫(yī) 師：主 管 護 士： 說明一：適用對象：慢性心功能不全患者二：本表單制作參考： 1中華醫(yī)學會.臨床診療指南心血管分冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1-4.2陸再英,鐘南山.內科學.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:170-179. 3胡大一.心血管內科學高級教程.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:165-183. 4黃春林.心血管專病中醫(yī)臨床診治.第二版.

2、北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:231-277.5中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，35(12):1-29. 6鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:59. 7青田縣中醫(yī)院醫(yī)院慢性心功能不全中醫(yī)單病種診療方案 青田縣中醫(yī)院心內科慢性心功能不全臨床路徑表 第1天項目變異項目及原因執(zhí)行人臨床評估口病史詢問，體格檢查，評估基本生命體征口初步診斷：原發(fā)病 口冠心病 口高心病 口心肌病 口風心病 口甲亢心 口其他：心功能（nyha分級）：口 口 口 口 口確定護理級別 口完成首程及入院記錄口中醫(yī)辨

3、證分型： 口心肺氣虛證 口氣陰兩虛證 口血脈瘀阻證 口陽虛水泛證 口痰熱壅肺證 口 陽氣虛脫證 口其他：口對危重或病情特殊患者及時通知上級醫(yī)師口向患者介紹病情適當給予心理治療檢查口開具常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血鉀鈉氯、血脂、血糖、肝腎功能、凝血系列、心肌酶、甲狀腺功能、crp、d二聚體、肌鈣蛋白、bnp，心電圖、腹部超聲、心臟超聲、胸片、holter等。依病情，急診完成部分部分項目口依病情急診完成血氣分析口依病情開出ct，頸動脈、甲狀腺超聲、肺功能等檢查口對有介入、外科手術適應癥的患者，建議其轉院，并完善病歷及相關協(xié)議書簽字飲食口低鹽 口限水(必要時) 口低脂 口糖尿病飲食 口其他

4、 活動口臥床休息 口下床活動告知病情口書面病重通知 口口頭病情通知監(jiān)護 及給氧口記24小時出入量或稱體重 1次/日 口測血壓bidtid或血壓監(jiān)護(必要時)口心電監(jiān)護記錄 (必要時) 口吸氧必要時西醫(yī)常規(guī)藥物治療口利尿劑 口acei或arb 口b阻滯劑 口洋地黃藥物 口血管擴張劑 口正性肌力藥 口抗血小板制劑 口抗凝劑 中醫(yī)辨證治療口養(yǎng)心湯加減 口生脈散合炙甘草湯加減口血府逐瘀湯加減口真武湯加減口 清金化痰湯加減 口參附龍牡湯加減一般治療口補液管理 口血壓管理 口血糖管理 口血脂管理口戒煙 口戒酒 口電解質，酸堿平衡管理口抗感染 口心律失常控制 口其他護理指導及健康教育口病人 口家屬 口病房環(huán)

5、境介紹 口講解院規(guī)口詢問病史 口檢查教育 口入院護理評估口住院治療過程及出院計劃解說口給予臨床路徑解說 監(jiān)察主管護士： 主管醫(yī)生： 記錄者： 護士長 科主任 個案管理者： 青田縣中醫(yī)院心內科慢性心功能不全臨床路徑表 第2天 第3天項目變異項目及原因執(zhí)行人變異項目及原因執(zhí)行人臨床評估口上級醫(yī)師查房，病史詢問，體格檢查，評估基本生命體征口修正診斷：心功能： 級口中醫(yī)辨證分型（修正）：口完成病歷記錄口向患者介紹下一步診療計劃適當給予心理治療口上級醫(yī)師查房，病史詢問，體格檢查，評估基本生命體征口修正診斷：心功能： 級口中醫(yī)辨證分型（修正）：口完成病歷記錄口向患者介紹病情檢查口完善第一日開具的檢查，依已

6、經完成檢查結果回報情況作出其他檢查的決定或復查以前檢查指標。口對有介入、外科手術適應癥的患者，建議其轉院，并完善病歷及相關協(xié)議書簽字口完善前2日開具的檢查口依患者前一天檢查結果回報情況作出其他檢查的決定或復查以前檢查指標。飲食口同第1日口更改：口同前1日口更改：活動口臥床休息 口下床活動口臥床休息 口下床活動監(jiān)護 及給氧口同第1日口更改：口同前1日口更改：西醫(yī)常規(guī)藥物治療口同第1日口更改：口同前1日口更改：中醫(yī)辨證治療口同第1日口更改：口同前1日口更改：一般治療口同第1日口更改：口同前1日口更改：會診口呼吸科(嚴重感染者)口腎科(腎功能不全者)口其他：口合并癥治療，相關科室會診護理指導及健康教

7、育口住院基礎護理口患者檢查指導口心理護理口隨時觀察病情口住院基礎護理口心理護理口隨時觀察病情監(jiān)察主管護士： 主管醫(yī)生： 記錄者： 護士長 科主任 個案管理者： 青田縣中醫(yī)院心內科慢性心功能不全臨床路徑表 第4-7天 第8-14天項目變異項目及原因執(zhí)行人變異項目及原因執(zhí)行人臨床評估口病史詢問，體格檢查，評估基本生命體征口心功能： 級口完成病歷記錄口對病情穩(wěn)定患者可辦理出院，并給予出院書面指導口病史詢問，體格檢查，評估基本生命體征口心功能： 級口完成病歷記錄口對病情穩(wěn)定患者可辦理出院，并給予出院書面指導檢查口依患者已經完成檢查結果回報情況作出其他檢查的決定或復查以前檢查指標?？?分鐘步行試驗口依患者已經完成檢查結果回報情況作出其他檢查的決定或復查以前檢查指標。口6分鐘步行試驗飲食口同前1日口更改：口同前1日口更改：活動口臥床休息 口下床活動口臥床休息 口下床活動監(jiān)護 及給氧口同前1日口更改：口同前1日口更改：西醫(yī)常規(guī)藥物治療口同前1日口更改：口同前1日口更改：中醫(yī)辨證治療口同前1日口更改：口同前1日口更改：一般治療口同前1日口更改：口同前1日口更改