宮頸癌規(guī)范化治療

1、宮頸癌規(guī)范化治療手術(shù)、放療、化療、生物靶向治療及綜合治療是腫瘤的主要治療方法，但要根據(jù)腫瘤早晚及患者具體情況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵⒎且资隆？傮w講，放療適合所有宮頸癌患者；手術(shù)適合于早期患者，化療主要用于與放療相結(jié)合、術(shù)后輔助治療、復(fù)發(fā)宮頸癌患者的治療；靶向治療目前還處于探索階段，主要用于晚期或復(fù)發(fā)宮頸癌的治療；綜合治療則是腫瘤治療的發(fā)展方向。同時(shí)還要根據(jù)患者的一般情況，有無合并癥，患者有無生育要求等制定個(gè)性化治療方案?，F(xiàn)就各期的治療原則簡要介紹如下：1,癌前病變cin i密切隨診，至少一年一次tct檢查，如有異常則行陰道鏡等進(jìn)一步檢查；合并hpv感染則6個(gè)月查一次tct。cin ii hpv陰性則密

2、切隨診6-12個(gè)月檢查一次；hpv陽性則可行l(wèi)eep或冷刀錐切。cin iii或原位癌有生育要求者行冷刀錐切，如無生育要求或絕經(jīng)后患者可選擇子宮切除，但必須術(shù)前仔細(xì)陰道鏡檢查，包括頸管內(nèi)膜檢查，排除浸潤癌，最好先行冷刀錐切。2，i期ia1期有生育要切者，冷刀錐切，術(shù)后密切隨診；無生育要求，可行全子宮切除，年輕患者可保留雙卵巢。ia2期次廣泛全子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)或全子宮切除，年輕患者可保留卵巢功能；有生育要求者可行冷刀錐切，術(shù)后病理有脈管瘤栓者，可腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后密切隨診。ib1期無生育要求者行廣泛全子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕鱗癌患者可保留卵巢(行卵巢懸吊術(shù))，腺癌患

3、者建議切除卵巢；有生育要求者，可行根治性子宮頸切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(宮頸腫瘤小于2cm，術(shù)前影像檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，此手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)指針。ib2期術(shù)前新輔助化療或放療縮小腫瘤后行根治性全子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕患者可行卵巢懸吊術(shù)，以保留卵巢功能。腺癌患者建議不保留卵巢。i期患者如有嚴(yán)重合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或ib2期腫瘤縮小不明顯，手術(shù)困難，可選擇放射治療，其效果與手術(shù)相當(dāng)。3，ii期iia期根治性全子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。是否保留卵巢與前述相同。4，iib期及以上患者放化療。雖然國內(nèi)外有研究對iib患者先行新輔助化療，然后行根治性手術(shù)，但此種治療方式并未獲得廣泛支持，未取得共識(shí)

4、，治療效果并不滿意。我院嚴(yán)格控制手術(shù)指針，iib期患者進(jìn)行放化療。5，宮頸癌術(shù)后輔助治療1)術(shù)后輔助放化療的絕對指針：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不凈、深肌層浸潤。2)其他危險(xiǎn)因素：原發(fā)腫瘤大(ib2)、低分化、脈管瘤栓、腺癌等，可考慮適當(dāng)?shù)妮o助治療。6，其他原因手術(shù)切除子宮后發(fā)現(xiàn)宮頸癌的患者1)補(bǔ)充手術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃、宮旁及陰道殘端補(bǔ)充切除，術(shù)后放化療。2)直接放化療。7，宮頸癌的放射治療放射治療適合所有宮頸癌患者，治療效果與同期別患者(1iia期)手術(shù)治療的效果相當(dāng)；是iib期及以上患者是放化療的絕對指針。但放療會(huì)損傷卵巢功能，放療后患者陰道粘膜萎縮、狹窄，影響年輕患者的生活質(zhì)量，早期患者，能手術(shù)者可

5、首選手術(shù)，另外，宮頸腺癌對放療不敏感，能手術(shù)者首選手術(shù)；目前對晚期不適合行根治性手術(shù)的患者，可在放療前腹腔鏡下行卵巢懸吊術(shù)，以保留卵巢功能；對影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可先行腹膜外淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后行放化療。需要指出的是，除了原位癌及ia期患者可單純腔內(nèi)放療外，其他患者均應(yīng)外照射+腔內(nèi)照射。特別強(qiáng)調(diào)，單純體外照射，無論何種照射技術(shù)，均不能治愈宮頸癌。研究發(fā)現(xiàn)，放療同步聯(lián)合化療的治療效果優(yōu)于單純放療，因此，同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。1)體外照射主要針對宮旁、盆腔淋巴結(jié)部位。照射野多采用前后對穿或box野，最好在模擬機(jī)下定位設(shè)野。一般為加速器產(chǎn)生的610mv x線，少數(shù)醫(yī)院尚在用co-60治療

6、機(jī)，一周5次，每次dt 180200cgy。后期同時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)照射。目前適形調(diào)強(qiáng)放療用于初治宮頸癌的外照射還處于研究探索階段，需慎重。整個(gè)放療過程及放療后均需陰道沖洗.2)腔內(nèi)照射腔內(nèi)治療包括陰道容器腔內(nèi)照射(陰道柱狀容器、陰道盒狀容器、卵園球狀容器)、組織間插植的針狀容器及宮腔內(nèi)治療的管狀容器。目前均采用后裝治療技術(shù)，就是先放置治療容器，然后通過電腦自動(dòng)控制放入放射源(常為銥-192)，控制放射源的運(yùn)動(dòng)方式及時(shí)間達(dá)到治療所需的劑量及劑量分布。陰道容器及組織間插植主要以消除局部腫瘤為目的，宮腔內(nèi)照射則需要達(dá)到一定的治療總劑量，宮頸癌一般要求a點(diǎn)總劑量在3545gy。放射治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，不同患

7、者的總劑量及劑量分布、照射方式均有所不同，對治療醫(yī)生要求很高，并不是僅僅會(huì)手術(shù)操作放管那樣簡單，是導(dǎo)致治療效果、治療并發(fā)癥存在明顯差異的所在。建議患者朋友到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行治療。再次強(qiáng)調(diào)在放射治療中及治療后進(jìn)行陰道沖洗的重要性，避免陰道、宮頸粘連，導(dǎo)致宮腔積液。同時(shí)注意飲食清淡，不要進(jìn)食辛辣刺激的食物，注意避免或減輕放射性直腸炎、放射性膀胱炎。3)術(shù)后輔助放療主要用于術(shù)后高?；颊叩妮o助治療，治療指針如前述。一般采用體外照射，dt4045gy；對陰道切除不充分者，也可給予陰道內(nèi)照射(腔內(nèi)后裝)。經(jīng)濟(jì)條件好的患者也可選擇體外適形調(diào)強(qiáng)放療，但費(fèi)用高、目前需自費(fèi)。常采用放化療同步進(jìn)行。4

8、)復(fù)發(fā)患者的放射治療復(fù)發(fā)患者的放射治療與初次治療方式有關(guān)，手術(shù)后復(fù)發(fā)患者首選放療，而放療后復(fù)發(fā)的患者，由于正常組織的終身耐受劑量有限，再次放療的劑量不能充分給予，影響治療效果，并可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥?？蛇x擇適形調(diào)強(qiáng)放療，可提高照射劑量、減少周圍正常組織受量，減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率。對原照射野外的復(fù)發(fā)病灶效果不錯(cuò)。一般放化療同步進(jìn)行。復(fù)發(fā)患者的治療比較困難，對經(jīng)治醫(yī)師的技術(shù)水平要求高，患者朋友應(yīng)到專科醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行診治。8，宮頸癌的化療1)術(shù)前新輔助化療主要用于宮頸癌局部腫瘤大的ib期患者，術(shù)前化療縮小腫瘤，為手術(shù)創(chuàng)造條件。常用的方案有pib、pvb等方案，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，紫杉醇聯(lián)合鉑類化療的

9、新輔助化療，效果優(yōu)于前二者。2)同步放化療根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，化療聯(lián)合放療的治療效果優(yōu)于單純化療，放化療是中晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。常用的化療方案為5-fu聯(lián)合順鉑，最近國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，紫杉醇聯(lián)合鉑類進(jìn)行同步放化療的效果不錯(cuò)，特別是對低分化、腺癌等高?；颊?，值得期待。由于是放化療同時(shí)進(jìn)行，對患者的身體、體質(zhì)要求高，一定要注意加強(qiáng)營養(yǎng)，爭取按時(shí)按計(jì)劃完成治療。3)術(shù)后輔助化療常與術(shù)后輔助放療同步進(jìn)行，對術(shù)后病理有低分化、脈管瘤栓等全身轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后化療有意義。常用的方案有紫杉醇聯(lián)合鉑類、pib、pvb等。4)晚期或復(fù)發(fā)患者的化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療。聯(lián)合化療中，過去常用pib、pvb、健擇聯(lián)合

10、鉑類等方案，但治療效果并不滿意，對患者總的生存時(shí)間無明顯改善，現(xiàn)在國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)是紫杉醇聯(lián)合鉑類的化療，從目前報(bào)道的結(jié)果及筆者的經(jīng)驗(yàn)看，優(yōu)于前述的治療，但還需要進(jìn)一步觀察研究，但值得期待。9，生物靶向治療主要用于復(fù)發(fā)宮頸癌的治療，一般與化療相結(jié)合。從目前國外報(bào)道看，效果并不樂觀，國內(nèi)的報(bào)道不多，從本院的經(jīng)驗(yàn)看效果也不滿意。這類治療費(fèi)用昂貴，患者朋友應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)條件慎重選擇。八，復(fù)發(fā)宮頸癌的治療復(fù)發(fā)患者的治療效果差，多采用姑息性綜合治療，減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量、延長存活時(shí)間是治療的最終目標(biāo)。常用的治療方法見上述。對特殊的患者，在嚴(yán)格掌握治療指針的情況下，可選擇單一復(fù)發(fā)病灶切除、術(shù)中放射治療、盆腔臟器去除術(shù)等特殊的治療方法。總體上講，紫杉醇聯(lián)合化療及生物靶向治療是目前對復(fù)發(fā)患者治療的研究熱點(diǎn)與重點(diǎn)。九，宮頸癌的預(yù)后宮頸癌的預(yù)后與臨床分期、腫瘤的病理類型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)