《急性胰腺炎》演示PPT

1、急性胰腺炎 劉志華劉志華 1 一定 義 急性胰腺炎是指胰腺炎及其周圍組織被胰急性胰腺炎是指胰腺炎及其周圍組織被胰 腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎 癥臨床以急性腹痛發(fā)熱伴有惡心嘔癥臨床以急性腹痛發(fā)熱伴有惡心嘔 吐血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn)是常見的吐血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn)是常見的 消化系急癥之一按病理組織及臨床表現(xiàn)，消化系急癥之一按病理組織及臨床表現(xiàn)， 分為急性水腫型胰腺炎與急性出血壞死型分為急性水腫型胰腺炎與急性出血壞死型 胰腺炎兩種前者多見，臨床上占急性胰胰腺炎兩種前者多見，臨床上占急性胰 腺炎的腺炎的9090，預(yù)后良好，后者雖少見，但，預(yù)后良好，后者雖少見，但

2、病情急重，并發(fā)癥多，病死率高病情急重，并發(fā)癥多，病死率高 2 病因和發(fā)病機(jī)制 引起急性胰腺炎的病因甚多在我國，膽道疾引起急性胰腺炎的病因甚多在我國，膽道疾 病為常見病因，在西方國家除膽石癥外，大量病為常見病因，在西方國家除膽石癥外，大量 飲酒亦為主要原因飲酒亦為主要原因 一梗阻與反流一梗阻與反流 二大量飲酒和暴飲暴食二大量飲酒和暴飲暴食 三手術(shù)與創(chuàng)傷三手術(shù)與創(chuàng)傷 四內(nèi)分泌與代謝障礙四內(nèi)分泌與代謝障礙 五急性傳染病五急性傳染病 六藥物六藥物 七其他七其他 3 一梗阻與反流 ( (一一) )膽道疾病約膽道疾病約5050的急性胰腺炎由膽道結(jié)的急性胰腺炎由膽道結(jié) 石炎癥或膽道蛔蟲引起，尤以膽石癥為最多

3、石炎癥或膽道蛔蟲引起，尤以膽石癥為最多 見見壺腹部出口梗阻；包括膽石嵌頓，蛔蟲堵塞壺腹部出口梗阻；包括膽石嵌頓，蛔蟲堵塞 膽總管膽道感染所致膽總管膽道感染所致ddiddi括約肌痙攣等，此時括約肌痙攣等，此時 若伴有膽道內(nèi)壓增高，則膽汁可通過共同通道反流若伴有膽道內(nèi)壓增高，則膽汁可通過共同通道反流 入胰管，引起急性胰腺炎；入胰管，引起急性胰腺炎；oddioddi括約肌松弛；膽括約肌松弛；膽 石移行過程中損傷膽總管壺腹部或膽道炎癥引起石移行過程中損傷膽總管壺腹部或膽道炎癥引起 oddioddi括約肌松弛，致富含腸激酶的十二指腸液反流括約肌松弛，致富含腸激酶的十二指腸液反流 入胰管，激活胰腺消化酶，

4、產(chǎn)生急性胰腺炎；膽入胰管，激活胰腺消化酶，產(chǎn)生急性胰腺炎；膽 道炎癥時細(xì)菌毒素游離膽酸非結(jié)合膽紅素溶道炎癥時細(xì)菌毒素游離膽酸非結(jié)合膽紅素溶 血卵磷脂等，可通過膽胰間淋巴管交通支激活胰腺血卵磷脂等，可通過膽胰間淋巴管交通支激活胰腺 消化酶，引起急性胰腺炎消化酶，引起急性胰腺炎 4 二胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲，胰管狹二胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲，胰管狹 窄腫瘤等可引起胰管梗阻，致胰液排泄窄腫瘤等可引起胰管梗阻，致胰液排泄 障礙及胰管內(nèi)壓增高，胰腺腺泡破裂，胰障礙及胰管內(nèi)壓增高，胰腺腺泡破裂，胰 液與消化酶溢入間質(zhì)，引起急性胰腺液與消化酶溢入間質(zhì)，引起急性胰腺 炎少數(shù)分割胰因主胰管與副胰管匯合而炎少數(shù)分割

5、胰因主胰管與副胰管匯合而 后者有相對性狹窄，亦可致胰液排泄不暢后者有相對性狹窄，亦可致胰液排泄不暢 5 ( (三三) )十二指腸乳頭鄰近部位病變?nèi)玎徑改c乳頭鄰近部位病變?nèi)玎徑?乳頭的十二指腸憩室炎，輸入袢綜合征，乳頭的十二指腸憩室炎，輸入袢綜合征， 腸系膜上動脈綜合征等，常伴有十二指腸腸系膜上動脈綜合征等，常伴有十二指腸 內(nèi)壓增高和內(nèi)壓增高和oddioddi括約肌功能障礙，均有利括約肌功能障礙，均有利 于十二指腸液反流入胰管，使腸激酶致活于十二指腸液反流入胰管，使腸激酶致活 胰腺消化酶胰腺消化酶 6 二大量飲酒和暴飲暴食可致胰腺分泌二大量飲酒和暴飲暴食可致胰腺分泌 過度旺盛，還可引起十二

6、指腸乳頭水腫與過度旺盛，還可引起十二指腸乳頭水腫與 ddi ddi 括約肌痙攣；劇烈嘔吐有十二指腸括約肌痙攣；劇烈嘔吐有十二指腸 內(nèi)壓力驟增，致十二指腸液反流；慢性酒內(nèi)壓力驟增，致十二指腸液反流；慢性酒 癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵 塞胰管，致胰液排泄障礙塞胰管，致胰液排泄障礙 7 三手術(shù)與創(chuàng)傷常見膽胰或胃手術(shù)后，三手術(shù)與創(chuàng)傷常見膽胰或胃手術(shù)后， 腹部鈍挫傷，直接或間接損傷胰實(shí)質(zhì)與血腹部鈍挫傷，直接或間接損傷胰實(shí)質(zhì)與血 液循環(huán)供應(yīng)；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影液循環(huán)供應(yīng)；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(ERCP) 檢查時，可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力檢查時，可

7、因重復(fù)注射造影劑或注射壓力 過高，產(chǎn)生注射性胰腺炎過高，產(chǎn)生注射性胰腺炎 8 四內(nèi)分泌與代謝障礙任何引起高鈣血四內(nèi)分泌與代謝障礙任何引起高鈣血 癥的原因癥的原因( (如甲狀旁腺腫瘤，維生素過量如甲狀旁腺腫瘤，維生素過量 等等) )均可產(chǎn)生胰管鈣化，增加胰液分泌和促均可產(chǎn)生胰管鈣化，增加胰液分泌和促 進(jìn)胰蛋白酶原激活家族性高脂血癥可使進(jìn)胰蛋白酶原激活家族性高脂血癥可使 胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著其他如妊娠糖尿病昏胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著其他如妊娠糖尿病昏 迷與尿毒癥也偶可并發(fā)急性胰腺炎迷與尿毒癥也偶可并發(fā)急性胰腺炎 9 五急性傳染病多并發(fā)于流行性腮腺炎，五急性傳染病多并發(fā)于流行性腮腺炎， 有時病毒性肝炎，柯薩奇病毒感

8、染可伴有有時病毒性肝炎，柯薩奇病毒感染可伴有 急性胰腺炎急性胰腺炎 六藥物已確認(rèn)可能誘發(fā)急性胰腺炎的六藥物已確認(rèn)可能誘發(fā)急性胰腺炎的 藥物有硫唑嘌呤，腎上腺糖皮質(zhì)激素，噻藥物有硫唑嘌呤，腎上腺糖皮質(zhì)激素，噻 嗪類利尿劑，四環(huán)素，磺胺等，可使胰液嗪類利尿劑，四環(huán)素，磺胺等，可使胰液 分泌或粘稠度增加分泌或粘稠度增加 七其它有原因未明的特發(fā)性胰腺炎，七其它有原因未明的特發(fā)性胰腺炎， 遺傳性胰腺炎等，均系少見遺傳性胰腺炎等，均系少見 10 上述各種病因分別或同時引起胰腺分泌過度旺上述各種病因分別或同時引起胰腺分泌過度旺 盛，胰液排泄障礙，胰腺血循環(huán)紊亂與生理性盛，胰液排泄障礙，胰腺血循環(huán)紊亂與生理性

9、 胰蛋白酶抑制物質(zhì)減少等發(fā)病基礎(chǔ)，雖然致病胰蛋白酶抑制物質(zhì)減少等發(fā)病基礎(chǔ)，雖然致病 途徑不同，但卻具有共同的發(fā)病過程，即途徑不同，但卻具有共同的發(fā)病過程，即胰腺胰腺 各種消化酶被激活所致的胰腺自身消化各種消化酶被激活所致的胰腺自身消化 已知胰腺在各種病因的作用下，膽汁或十二指已知胰腺在各種病因的作用下，膽汁或十二指 腸液反流，細(xì)菌毒素，缺血和缺氧等因素參與腸液反流，細(xì)菌毒素，缺血和缺氧等因素參與 下，其自身消化的防衛(wèi)作用被削弱，胰腺消化下，其自身消化的防衛(wèi)作用被削弱，胰腺消化 酶原被激活，即酶原被激活，即導(dǎo)致胰腺自身消化的病變過導(dǎo)致胰腺自身消化的病變過 程程 11 12 病 理 急性胰腺炎的病

10、理變化，一般分為兩型急性胰腺炎的病理變化，一般分為兩型 一水腫型一水腫型( (亦稱間質(zhì)型亦稱間質(zhì)型) )肉眼見肉眼見胰腺腫大胰腺腫大， 質(zhì)地結(jié)實(shí)質(zhì)地結(jié)實(shí)，病變累及部分或整個胰腺，胰，病變累及部分或整個胰腺，胰 腺周圍有腺周圍有少量脂肪壞死少量脂肪壞死 二出血壞死型肉眼可見二出血壞死型肉眼可見胰腺有灰白色胰腺有灰白色 或黃色斑塊狀脂肪壞死灶或黃色斑塊狀脂肪壞死灶，如出血嚴(yán)重則，如出血嚴(yán)重則 胰腺呈黑色，并有新鮮出血區(qū)，胰腺呈黑色，并有新鮮出血區(qū)，脂肪壞死脂肪壞死 可累及周圍組織，如腸系膜和后腹膜，稱可累及周圍組織，如腸系膜和后腹膜，稱 為為鈣皂斑鈣皂斑 13 臨床表現(xiàn) 一癥狀一癥狀 腹痛腹痛 惡

11、心嘔吐及腹脹惡心嘔吐及腹脹 發(fā)熱發(fā)熱 休克休克 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 14 二體征 ( (一一) )全身狀況水腫型患者一般情況尚好，出全身狀況水腫型患者一般情況尚好，出 血壞死者發(fā)展快，病情重血壞死者發(fā)展快，病情重 ( (二二) )水腫型患者腹部體征較少，上腹有中度壓水腫型患者腹部體征較少，上腹有中度壓 痛，往往與主訴腹痛程度不相稱，無腹肌緊張痛，往往與主訴腹痛程度不相稱，無腹肌緊張 與反跳痛，均有程度不等的腹脹與反跳痛，均有程度不等的腹脹 ( (三三) )出血壞死型胰腺炎上腹壓痛顯著，當(dāng)胰腺出血壞死型胰腺炎上腹壓痛顯著，當(dāng)胰腺 與胰腺大片壞死滲出或并發(fā)膿腫時，上腹可捫

12、與胰腺大片壞死滲出或并發(fā)膿腫時，上腹可捫 及腫塊，并有肌緊張與反跳痛，出現(xiàn)腹膜炎時及腫塊，并有肌緊張與反跳痛，出現(xiàn)腹膜炎時 則全腹顯著壓痛與腹肌緊張因腸麻痹常有明顯則全腹顯著壓痛與腹肌緊張因腸麻痹常有明顯 腹脹，腸鳴音稀少而低可見脅腹皮膚呈灰紫腹脹，腸鳴音稀少而低可見脅腹皮膚呈灰紫 色斑或臍周皮膚青紫色斑或臍周皮膚青紫 15 三病程 大多數(shù)急性水腫型患者經(jīng)數(shù)天治療后癥狀大多數(shù)急性水腫型患者經(jīng)數(shù)天治療后癥狀 減輕，一周左右癥狀消失；若病因未根除，減輕，一周左右癥狀消失；若病因未根除， 以后?？煞磸?fù)發(fā)作急性出血壞死型者病以后常可反復(fù)發(fā)作急性出血壞死型者病 情嚴(yán)重，至少需情嚴(yán)重，至少需2 23 3周

13、后始能恢復(fù)，病程周后始能恢復(fù)，病程 中多伴有并發(fā)癥，時可威脅患者生命極中多伴有并發(fā)癥，時可威脅患者生命極 少數(shù)患者起病急驟，常無明顯腹痛，迅速少數(shù)患者起病急驟，常無明顯腹痛，迅速 出現(xiàn)休克，心跳驟?；杳远劳龀霈F(xiàn)休克，心跳驟停昏迷而死亡 16 并發(fā)癥 一局部并發(fā)癥一局部并發(fā)癥 胰腺膿腫與假性囊腫，主要發(fā)生在出血壞胰腺膿腫與假性囊腫，主要發(fā)生在出血壞 死型胰腺炎死型胰腺炎. . 二全身并發(fā)癥二全身并發(fā)癥 急性腎功能衰竭成人呼吸窘迫綜合癥，急性腎功能衰竭成人呼吸窘迫綜合癥， 心律失?；蛐牧λソ呦莱鲅獢⊙穆墒С；蛐牧λソ呦莱鲅獢⊙?癥肺炎腦病糖尿病血栓性靜脈炎，癥肺炎腦病糖尿病血栓性靜脈炎

14、， 皮下或骨髓脂肪壞死與彌散性血管內(nèi)凝皮下或骨髓脂肪壞死與彌散性血管內(nèi)凝 血病死高血病死高. . 17 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 一白細(xì)胞計數(shù)高一白細(xì)胞計數(shù)高 二淀粉酶測定血清淀粉酶超過二淀粉酶測定血清淀粉酶超過500500即可確即可確 診為本病診為本病. . 三淀粉酶，肌酐清除率比值三淀粉酶，肌酐清除率比值(CAm/CCr%) (CAm/CCr%) 淀粉酶肌酐清除率比值的計算按下列公式；淀粉酶肌酐清除率比值的計算按下列公式； CAm/CCr%=CAm/CCr%=尿淀粉酶尿淀粉酶X X血清肌酐血清肌酐X100X100 血淀粉酶尿肌酐血淀粉酶尿肌酐 CAm/CCrCAm/CCr的正常均值不超過，在急性胰

15、腺炎的正常均值不超過，在急性胰腺炎 時可增高達(dá)倍時可增高達(dá)倍 18 四血清脂肪酶測定四血清脂肪酶測定 血清脂肪酶常在起病后血清脂肪酶常在起病后24247272小時開小時開 始上升，持續(xù)始上升，持續(xù)7 71010天，對病后就診較晚的天，對病后就診較晚的 急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也 較高較高. . 五血清正鐵血白蛋白五血清正鐵血白蛋白 在出血壞死型胰腺炎常為陽性，有助在出血壞死型胰腺炎常為陽性，有助 于判斷急性胰腺炎的預(yù)后，但亦有部分出于判斷急性胰腺炎的預(yù)后，但亦有部分出 血壞死型患者本試驗(yàn)陰性血壞死型患者本試驗(yàn)陰性. . 19 六生化檢查 暫時性血糖

16、升高常見，可能與胰島素釋放暫時性血糖升高常見，可能與胰島素釋放 減少和胰高血糖素釋放增加有關(guān)持久的減少和胰高血糖素釋放增加有關(guān)持久的 空腹血糖高于空腹血糖高于10mmol/L10mmol/L反映胰腺壞死，提反映胰腺壞死，提 示預(yù)后不良高膽紅素血癥可見于少數(shù)患示預(yù)后不良高膽紅素血癥可見于少數(shù)患 者，多于發(fā)病后者，多于發(fā)病后4 47 7天恢復(fù)正常血清天恢復(fù)正常血清 AST,LDHAST,LDH可增加可增加. .暫時性低鈣血癥常見于重暫時性低鈣血癥常見于重 癥急性胰腺炎癥急性胰腺炎, ,低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度 平行平行, ,若血鈣低于若血鈣低于1.5 mmol/L1.5 m

17、mol/L以下提示預(yù)后以下提示預(yù)后 不良不良. .血清白蛋白降低血清白蛋白降低, ,病死率高病死率高. . 20 七 . .腹部超聲與CTCT顯像 腹部超聲與腹部超聲與CTCT顯像對急性胰腺炎及其局部顯像對急性胰腺炎及其局部 并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷,.,.急性胰腺炎時急性胰腺炎時, ,超聲或超聲或CTCT檢查檢查 可見可見胰腺彌漫增大胰腺彌漫增大, ,其其輪廓及與周圍邊界模輪廓及與周圍邊界模 糊不清糊不清, ,壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像, ,并并 清晰顯示胰內(nèi)清晰顯示胰內(nèi). .外壞死組織液的范圍與擴(kuò)展外壞死組織液的范圍與擴(kuò)展 方向方向, ,對并發(fā)腹膜炎對并發(fā)腹膜炎. .

18、胰腺膿腫或囊腫的診胰腺膿腫或囊腫的診 斷也很有幫助斷也很有幫助. . 八八. . X X線腹部平片線腹部平片 可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻 痹性腸梗阻征像痹性腸梗阻征像. . 21 診斷與鑒別診斷 水腫型患者有劇烈上腹痛水腫型患者有劇烈上腹痛, ,惡心惡心, ,嘔吐嘔吐, ,發(fā)熱發(fā)熱 與上腹壓痛與上腹壓痛, ,但無腹肌緊張但無腹肌緊張, ,同時有血清或同時有血清或 尿淀粉酶短期顯著增高或尿淀粉酶短期顯著增高或CAm/CCrCAm/CCr比值增高比值增高, , 可作為診斷本病的根據(jù)可作為診斷本病的根據(jù). .如持續(xù)劇烈腹痛如持續(xù)劇烈腹痛, , 高熱不退高熱不退, ,腹肌緊張腹肌緊張, ,血清淀

19、粉酶持續(xù)不降血清淀粉酶持續(xù)不降, , 出現(xiàn)出現(xiàn) 休克休克, ,腹水腹水, ,低血鈣低血鈣, ,高血糖高血糖, ,低血氧和低血氧和 氮質(zhì)血質(zhì)者氮質(zhì)血質(zhì)者, ,可診斷為出血壞死型胰腺炎可診斷為出血壞死型胰腺炎. . 22 鑒別診斷包括下列幾種疾病 一一. .消化性潰瘍性穿孔消化性潰瘍性穿孔 二二. .膽石癥和急性膽囊炎膽石癥和急性膽囊炎 三三. .急性腸梗阻急性腸梗阻 四四. .心肌梗塞心肌梗塞 23 治療 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 ( (一一) )監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) ( (二二) )抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào) ( (三三) )抑制或減少胰液分泌抑制或減少胰液分泌 ( (四四) )解痙鎮(zhèn)痛解痙鎮(zhèn)痛 ( (五五) )抗生素抗生素 ( (六六) )腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素 ( (七七) )抑制胰酶活性抑制胰酶活性 24 二二. .并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 對腹膜炎患者對腹膜炎患者, ,多主張采用腹膜透析多主張采用腹膜透析 治療治療. .在急性呼吸窘迫綜合征在急性呼吸窘迫綜合征, ,除用地塞米除用地塞米 松松. .利尿劑外利尿劑外. .可作氣管切開可作氣管切開. .并使用呼吸終并使用呼吸終 末正壓人工呼吸器末正壓人工呼吸器. .有高血糖或糖尿病時有高血糖或糖尿病時, , 用胰島素治療用胰島素治療. .