腦血管病講座.2

1、1 常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治思路常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治思路 河北以嶺醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科河北以嶺醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張志慧張志慧常見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)科疾病介紹常見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)科疾病介紹 中國(guó)疾病首位死因中國(guó)疾病首位死因腦中風(fēng)腦中風(fēng) 動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化 腦供血?jiǎng)用}聽(tīng)診區(qū)腦供血?jiǎng)用}聽(tīng)診區(qū) 頸動(dòng)脈檢查頸動(dòng)脈檢查頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈B超超 6 腦血管病 健康生活方式健康生活方式 祝中老年朋友健康長(zhǎng)壽！祝中老年朋友健康長(zhǎng)壽！ 9 急診頭CT可很好地將腦出血與腦梗死區(qū)分開(kāi) 那如果CT正常呢？當(dāng)然得靠核磁共振了！ 10 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心理及認(rèn)知功能檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心理及認(rèn)知功能檢查 心臟相關(guān)檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖，

2、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)心臟相關(guān)檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI） 腦血管檢查（腦血管檢查（TCD、CTA、MRA、DSA） 灌注影像檢查（灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI） 11 1 1 卒中檢查卒中檢查 12 缺血性卒中TIA二級(jí)預(yù)防的三大基石 治療就是二級(jí)預(yù)防治療就是二級(jí)預(yù)防 13 動(dòng)脈源性卒中的二級(jí)預(yù)防 危險(xiǎn)分層病因和發(fā)病機(jī)制分型抗血小板他汀降壓 極高危動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞 動(dòng)脈源性栓塞 1.低灌注栓子清除障礙 阿司匹林氯 吡格雷一周后 改為氯吡格雷 立即啟動(dòng)，不 考慮LDL水平 強(qiáng)化他汀 個(gè)性化 降壓達(dá)標(biāo) 謹(jǐn)慎降壓 首選CCB 高危動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞，

3、 伴有下列危險(xiǎn)因 素中的1個(gè) 腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 糖尿病 持續(xù)吸煙 代謝綜合征 冠心病 氯吡格雷當(dāng) LDL2.1mmol 時(shí)啟用他汀 強(qiáng)化他汀 降壓達(dá)標(biāo) 首選CCB，合 并糖尿病和代 謝綜合征時(shí)考 慮ARB 中危其他腦梗死阿司匹林氯 吡格雷 當(dāng) LDL2.6mmol 時(shí)啟用他汀 標(biāo)準(zhǔn)他汀 降壓達(dá)標(biāo) ACEI/ARB/利 尿劑CCB 14 腦出血 自從有了頭顱自從有了頭顱CT及核磁共振后，腦出血的及核磁共振后，腦出血的診斷診斷 已不成問(wèn)題，但對(duì)腦出血病因診斷仍需加強(qiáng)。已不成問(wèn)題，但對(duì)腦出血病因診斷仍需加強(qiáng)。 只有明確病因后，才能更好地制定治療方案只有明確病因后，才能更好地制定治療方案 15 高

4、血壓性高血壓性 16 78 yr M Amyloid angiopathy 79 yr M Amyloid angiopathy 17 蛛網(wǎng)膜下腔出血 對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血， 診斷也不是問(wèn)題（如果臨床診斷也不是問(wèn)題（如果臨床 懷疑，頭懷疑，頭CT陰性，可考慮腰陰性，可考慮腰 穿），重要的也是尋找病因。穿），重要的也是尋找病因。 18 CTA或DSA檢 查是必需的 眩暈的概念眩暈的概念 眩暈是空間的定位障礙眩暈是空間的定位障礙, ,是一種運(yùn)動(dòng)是一種運(yùn)動(dòng) 幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué), ,人與周圍環(huán)境的空間關(guān)系人與周圍環(huán)境的空間關(guān)系 在大腦皮質(zhì)反映的失真。在大腦皮質(zhì)反映的失真

5、。 眩暈患者具有周圍環(huán)境或自身的運(yùn)眩暈患者具有周圍環(huán)境或自身的運(yùn) 動(dòng)幻覺(jué)動(dòng)幻覺(jué), ,如如: :旋轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、滾翻、傾倒、搖擺、 上下浮沉上下浮沉, ,同時(shí)伴有平衡障礙等。同時(shí)伴有平衡障礙等。 眩暈的病史詢問(wèn)眩暈的病史詢問(wèn) 3.3.眩暈伴發(fā)癥狀眩暈伴發(fā)癥狀 問(wèn)清以下伴發(fā)癥狀發(fā)生于眩暈之前、之中、之后問(wèn)清以下伴發(fā)癥狀發(fā)生于眩暈之前、之中、之后 自主神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)癥狀 耳部癥狀：發(fā)病前是否出現(xiàn)耳鳴、耳聾、耳悶，或原有耳部癥狀：發(fā)病前是否出現(xiàn)耳鳴、耳聾、耳悶，或原有 耳蝸癥狀明顯加重耳蝸癥狀明顯加重 眼部癥狀：眼前發(fā)黑，復(fù)視，視物模糊眼部癥狀：眼前發(fā)黑，復(fù)視，視物模糊 頸部癥狀：是否

6、頸項(xiàng)部或肩臂部疼痛，上肢麻木、活動(dòng)頸部癥狀：是否頸項(xiàng)部或肩臂部疼痛，上肢麻木、活動(dòng) 受限受限 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、意識(shí)障礙、抽搐、平衡失調(diào)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、意識(shí)障礙、抽搐、平衡失調(diào)、 感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，尤其注意有無(wú)面部麻木、言語(yǔ)及構(gòu)音感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，尤其注意有無(wú)面部麻木、言語(yǔ)及構(gòu)音 障礙、吞咽障礙等腦干小腦癥狀障礙、吞咽障礙等腦干小腦癥狀 21 癲 癇 22 會(huì)會(huì)“抽抽”的不都是癲癇的不都是癲癇 不是所有的癲癇都會(huì)不是所有的癲癇都會(huì)“抽抽” 何為何為“癲癇癲癇” 23 癲癇的診斷癲癇的診斷 1.確定某種發(fā)作是否為癇確定某種發(fā)作是否為癇 性發(fā)作性發(fā)作 2.確定癲癇發(fā)作的類型或確定癲癇發(fā)

7、作的類型或 確定癲癇綜合征確定癲癇綜合征 3.確定癲癇的病因確定癲癇的病因 24 仔細(xì)和正確的病史仔細(xì)和正確的病史 詳細(xì)的病史是診斷癲癇的重要因素，應(yīng)特別注意對(duì)發(fā)作細(xì)節(jié)的 描述，不應(yīng)被家屬“抽風(fēng)”一詞的誤導(dǎo)。詳細(xì)的既往病史?？?提供病因診斷的線索。 腦電圖檢查有助于診斷腦電圖檢查有助于診斷 單純EEG異常不能確診癲癇 反復(fù)EEG檢查可以提高檢出陽(yáng)性率 必要時(shí)住院行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)幫助確必要時(shí)住院行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)幫助確 診診 視頻EEG監(jiān)測(cè)有助于鑒別非癇性事件 正確診斷癲癇的基礎(chǔ)正確診斷癲癇的基礎(chǔ) 25 癲癇發(fā)作分類癲癇發(fā)作分類 1、部分發(fā)作 -簡(jiǎn)單、復(fù)雜、繼發(fā)全面發(fā)作。 2、全面發(fā)作 -失神、肌

8、陣攣、強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng) 直陣攣、失張力發(fā)作六種。 3、不能分類的發(fā)作。 26 癲癇的病因癲癇的病因 特發(fā)性特發(fā)性-癥狀性癥狀性-隱源性隱源性 1年齡因素年齡因素: (新生兒新生兒,嬰幼兒嬰幼兒,兒童及青少年兒童及青少年,成人成人,老年人老年人) 2遺傳因素遺傳因素: 3大腦發(fā)育異常大腦發(fā)育異常 4顳葉內(nèi)側(cè)硬化顳葉內(nèi)側(cè)硬化 5顱腦損傷顱腦損傷 6中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 7腦腫瘤腦腫瘤 8腦血管病腦血管病 9藥物藥物 10代謝障礙代謝障礙 11神經(jīng)系統(tǒng)變性及脫髓鞘疾病神經(jīng)系統(tǒng)變性及脫髓鞘疾病 27 62%62%病因不明病因不明 6565歲歲25%-40%25%-40%病因不明病因不明 9.

9、0%9.0%卒中卒中 9.0%9.0%頭部創(chuàng)傷頭部創(chuàng)傷 癲癇的病因診斷不可忽視癲癇的病因診斷不可忽視 6.0%6.0%酗酒酗酒 4.0%4.0%神經(jīng)變性病神經(jīng)變性病 3.5%3.5%非進(jìn)展性腦病非進(jìn)展性腦病 3.0%3.0%腦腫瘤腦腫瘤 2.0%2.0%感染感染 French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76. 28 特發(fā)性癲癇特發(fā)性癲癇 29 癥狀性癲癇癥狀性癲癇 30 隱源性癲癇隱源性癲癇 可能屬于癥狀性癲癇可能屬于癥狀性癲癇 臨床資料未能提供相應(yīng)的證據(jù)臨床資料未能提供相應(yīng)的證據(jù) 頭顱頭顱CT、MRI無(wú)明顯異常無(wú)明顯異常 31 癲癇是一

10、組大腦神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系癲癇是一組大腦神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系 統(tǒng)功能失常為特征的腦部疾病統(tǒng)功能失常為特征的腦部疾病 腦電圖對(duì)于癲癇的診斷具有無(wú)可替代的地位腦電圖對(duì)于癲癇的診斷具有無(wú)可替代的地位 EEGEEG能提示癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類以及癲癇源能提示癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類以及癲癇源 的定位，還有助于判斷治療反應(yīng)，作為減藥停藥的的定位，還有助于判斷治療反應(yīng)，作為減藥停藥的 參考參考 癲癇包括癲癇包括4040余個(gè)癲癇綜合征，大多數(shù)的癲癇綜合征余個(gè)癲癇綜合征，大多數(shù)的癲癇綜合征 都有著相對(duì)特異的腦電圖表現(xiàn)都有著相對(duì)特異的腦電圖表現(xiàn) 總總 結(jié)結(jié) 32 癲癇的治療癲癇的治療

11、癲癇是一種可以治療的疾病癲癇是一種可以治療的疾病 一旦做出癲癇的診斷，幾乎均應(yīng)治療一旦做出癲癇的診斷，幾乎均應(yīng)治療 藥物治療是癲癇的主要治療方式，抗癲癇藥物治療是癲癇的主要治療方式，抗癲癇 藥物能控制藥物能控制8080患者的發(fā)作患者的發(fā)作 33 對(duì)于首次發(fā)作，治療原則是對(duì)于首次發(fā)作，治療原則是 無(wú)病因無(wú)病因, , 腦電圖正常腦電圖正常, , 可暫不用可暫不用AEDsAEDs 有可能的病因或腦電圖有癲癇樣發(fā)放有可能的病因或腦電圖有癲癇樣發(fā)放, ,應(yīng)給予應(yīng)給予 AEDsAEDs 癥狀性癲癇癥狀性癲癇, , 應(yīng)給予應(yīng)給予AEDs, AEDs, 同時(shí)病因治療。同時(shí)病因治療。 Beghi等 1998 3

12、4 AEDs 治療目的治療目的 完全控制發(fā)作完全控制發(fā)作 無(wú)藥物不良反應(yīng)無(wú)藥物不良反應(yīng) 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 Dam 1998 35 決策治療前必須明確的問(wèn)題決策治療前必須明確的問(wèn)題： 明確患者癥狀是否真正屬于癲癇發(fā)作明確患者癥狀是否真正屬于癲癇發(fā)作 癲癇發(fā)作的類型癲癇發(fā)作的類型 癲癇綜合癥的類型癲癇綜合癥的類型 癲癇疾病的可能病因癲癇疾病的可能病因 患者目前的狀況及可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)患者目前的狀況及可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn) 36 癲癇治療的誤區(qū) 1、臨床未確診癲癇即予治療 2、未按癲癇發(fā)作類型選擇藥物 3、在控制不良的發(fā)作中未能確保用最大耐受量 4、在未否定第一種藥療效前加用第二種藥 37 癲

13、癇治療的誤區(qū) 5、未能確診癲癇綜合征 6、采用過(guò)高劑量的抗癲癇藥 7、抗癲癇新藥應(yīng)用不當(dāng) 8、過(guò)早撤?？拱d癇藥 9、未能取得病人和家屬的合作 10、濫行外科治療 38 帕金森病帕金森病 39 診診 斷斷 v把握核心癥狀，明確是 帕金森綜合癥 v尋找病因，除外繼發(fā)性 帕金森綜合癥 v與帕金森疊加綜合征相 鑒別 40 帕金森病核心癥狀和體征帕金森病核心癥狀和體征 T TremorTremor （震顫）靜止性震顫震顫）靜止性震顫 R Rigidity Rigidity （強(qiáng)直）齒輪樣或鉛管樣強(qiáng)直強(qiáng)直）齒輪樣或鉛管樣強(qiáng)直 A AkinesiaAkinesia（運(yùn)動(dòng)減少）運(yùn)動(dòng)減少） P Posture

14、(Posture (姿勢(shì)反射異常姿勢(shì)反射異常) ) 41 靜止性震顫靜止性震顫 ( static tremor ) 常為首發(fā)癥狀：常為首發(fā)癥狀：60%70% “搓丸樣搓丸樣”(pill-rolling) 頻率頻率: 4-6 Hz/秒秒 特點(diǎn)：靜止時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，特點(diǎn)：靜止時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕， 精神緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。精神緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。 不對(duì)稱性不對(duì)稱性: “N” 字形發(fā)展，下頜字形發(fā)展，下頜 、唇、唇、 舌及頭部最后受累。舌及頭部最后受累。 70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。 部分患者可合并姿勢(shì)性震顫。部分患者可合并姿勢(shì)性震顫。 42 肌強(qiáng)直肌強(qiáng)

15、直 鉛管樣強(qiáng)直：肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌鉛管樣強(qiáng)直：肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌 與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān) 節(jié)阻力始終最高，似彎曲軟鉛節(jié)阻力始終最高，似彎曲軟鉛 管。管。 齒輪樣強(qiáng)直：若伴震顫，檢查齒輪樣強(qiáng)直：若伴震顫，檢查 感覺(jué)在均勻阻力有斷續(xù)停頓，感覺(jué)在均勻阻力有斷續(xù)停頓， 似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪，是肌強(qiáng)直與靜止似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪，是肌強(qiáng)直與靜止 性震顫疊加所致。性震顫疊加所致。 43 運(yùn)動(dòng)減少、緩慢運(yùn)動(dòng)減少、緩慢 隨意運(yùn)動(dòng)始動(dòng)困難、動(dòng)作緩慢和活動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)始動(dòng)困難、動(dòng)作緩慢和活動(dòng) 減少。減少。 日常生活動(dòng)作難以完成。日常生活動(dòng)作難以完成。 寫字過(guò)小征：寫字時(shí)顫動(dòng)或越寫越小寫字過(guò)小征：寫字時(shí)顫動(dòng)或越寫越小 面具臉：面肌張力增高，表情呆板。面具臉：面肌張力增高，表情呆板。 行走時(shí)缺乏上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。行走時(shí)缺乏上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。 吞咽肌及構(gòu)音肌強(qiáng)直致吞咽不利、流吞咽肌及構(gòu)音肌強(qiáng)直致吞咽不利、流 涎及語(yǔ)音低沉單調(diào)。涎及語(yǔ)音低沉單調(diào)。 44 其它癥狀其它癥狀 植物神經(jīng)功能障礙：植物神經(jīng)功能障礙： 汗液、唾液及皮脂分泌過(guò)多汗液、唾液及皮脂分泌過(guò)多 頑固性便泌