血栓形成及溶栓基本知識(shí)大略復(fù)習(xí)

1、血栓形成及溶栓基本知識(shí)大略復(fù)習(xí)血栓形成及溶栓基本知識(shí)大略復(fù)習(xí) 南華附二神經(jīng)內(nèi)科 孫賀東 一般認(rèn)識(shí)一般認(rèn)識(shí) 深入理解深入理解 檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)監(jiān)測(cè) 藥物靶點(diǎn)藥物靶點(diǎn) XIII XIIIa 可溶性纖維 單體 血小板聚集 (GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原) 強(qiáng)的血小板- 纖維蛋白網(wǎng) 纖維蛋白網(wǎng) 弱的血小板血塊 弱纖維蛋白血塊 血小板聚集 + 纖維蛋白網(wǎng) 血塊發(fā)展 血小板被激活 纖維蛋白原 靜止的血小板 凝血活酶 血栓形成過(guò)程血栓形成過(guò)程 血栓形成過(guò)程血栓形成過(guò)程 （一）血小板 1.血小板粘附粘附：血管內(nèi)皮受損，膠原纖維暴露，在vWF存在下，血小板GP1-b 與vWF結(jié)合，血小板粘附，機(jī)械性堵塞傷口

2、。 2.血小板聚集聚集： GPb與a結(jié)合，形成GPb/a復(fù)合物，在凝血酶的參與 下，血小板發(fā)生聚集，此為一相聚集。 3.血小板釋放釋放：血小板釋放ADP，5-HT，PF3等，促進(jìn)血小板的第二相聚集， 形成血小板血栓。 （二）血管因素 1.反射性收縮，使血管破裂處縮小，血流變慢。 2.刺激血小板粘附，形成白色附壁血栓。 3.激活凝血系統(tǒng)，形成穩(wěn)固的紅色血栓。 血栓形成過(guò)程血栓形成過(guò)程 （三）凝血系統(tǒng) 凝血過(guò)程是一系列凝血因子被相繼酶解激活的過(guò)程， 最終生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊。 血栓形成過(guò)程血栓形成過(guò)程 （四）纖溶系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng)，主要作用是將沉積在血管內(nèi)外的纖維蛋白溶解， 以保證血管通暢，防

3、止血栓形成和促進(jìn)傷口愈合等。 血栓形成過(guò)程血栓形成過(guò)程 血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解 一、血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用 血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)為襯貼于血管腔面的單層扁平上皮細(xì)胞， 由中胚層成血管細(xì)胞分化而來(lái)，它沿著血管內(nèi)壁單層有序排列，直接與血液 的各種成分相接觸。VEC厚薄不一（1 m-0.1 m），大小較一致，形態(tài)扁平， 寬約1015 m，長(zhǎng)約2550 m。成人約有6x1013個(gè)VEC，凈重約1 kg。 血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解 是被覆于血管壁內(nèi)表面的 機(jī)械屏障膜，是維持血液 流動(dòng)狀態(tài)的重要條件，也 是機(jī)體重要的內(nèi)分泌器官內(nèi)分泌器

4、官 之一。內(nèi)皮細(xì)胞之間的粘 合質(zhì)緊密相連緊密相連，與內(nèi)皮細(xì) 胞一起發(fā)揮著阻止血細(xì)胞 滲出血管外的屏障作用； 內(nèi)皮細(xì)胞下層的結(jié)締組織結(jié)締組織 (如膠原、彈力纖維等)結(jié) 構(gòu)完整，能維持血管壁一 定的張力。 一、血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用 1調(diào)節(jié)血管收縮與舒張 血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)合成、分泌血管 內(nèi)皮收縮因子(EDCF)、血管內(nèi)皮舒 張因子(EDRF)及內(nèi)皮超極化因子 (EDHF)，對(duì)調(diào)節(jié)和維持血管的收縮 與舒張功能發(fā)揮著重要作用。 血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解 一、血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用 2內(nèi)皮細(xì)胞的促凝血作用 內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，內(nèi)皮下的IV和V型膠原型膠原以及微纖維微纖維暴露，使血小板聚集 并

5、釋放TXA2，vWF還可加強(qiáng)血小板的粘附。 血管性假血友病因子(von Willebrand factor,vWF)由血管內(nèi)皮細(xì)胞及巨核細(xì)胞合成和 分泌，是一種存在于血漿、內(nèi)皮細(xì)胞表而和血小板a顆粒的糖蛋白，最初以無(wú)活性的前 體形式存在，經(jīng)糖基化后水解成為成熟的亞單位。vWF是因子VIII的輔助因子，它是血 小板與內(nèi)皮細(xì)胞粘附的中介物。 內(nèi)皮細(xì)胞分泌的是血小板、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的強(qiáng) 激活劑，誘導(dǎo)血小板與炎癥部位的內(nèi)皮細(xì)胞粘附，同時(shí)還能趨化白細(xì)胞 穿過(guò)單層內(nèi)皮細(xì)胞；增加微血管的通透性。 血管緊張素II、組織胺、ATP、緩激肽、凝血酶、腫瘤壞死因子和血管加壓素等都 能刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成血小板活化

6、因子，前列環(huán)素(PGI2)則抑制其合成。 血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解 一、血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用 3內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝血作用 VEC的抗血栓形成功能是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的抗血栓物質(zhì)來(lái)完成的。VEC合 成的抗血栓物質(zhì)主要有PGI2、硫酸乙酰肝素抗凝血酶系統(tǒng)、凝血酶血 栓調(diào)理蛋白(TM)蛋白C系統(tǒng)、纖溶酶原激活劑及抑制劑等。 血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解 一、血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用 4內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶作用：纖溶酶原激活劑及抑制劑 血管內(nèi)皮細(xì)胞能夠合成兩種不同的纖溶酶原活化物，即尿激酶型纖溶酶原激尿激酶型纖溶酶原激 活劑活劑(uPA)和組織型纖溶酶原激活劑組織型纖溶酶原激

7、活劑(tPA)。 兩者分子結(jié)構(gòu)有許多相似之處，它們都能激活纖溶酶原，uPA的特異性較差，tPA 則對(duì)纖維蛋白有較高的親和性。當(dāng)血液凝固，纖維蛋白形成以后，tPA和纖溶酶原都結(jié) 合到纖維蛋白上，這時(shí)tPA就在纖維蛋白表面使纖溶酶原活化，從而在局部發(fā)揮纖溶作 用，所以特異性高。 血管內(nèi)皮細(xì)胞還合成tPA、uPA的纖溶酶原抑制劑(PAI)，所以，血管內(nèi)皮細(xì)胞 一方面具有纖溶酶原活化作用，同時(shí)又具備抑制纖溶酶原活化的作用。 在血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)活化纖溶酶原溶解血栓的同時(shí)，又借助抑制劑控制纖溶的程 度，防止纖維蛋白過(guò)度溶解。利用這兩種截然不同的活性，內(nèi)皮細(xì)胞維持止血與抗血 栓形成二者之間的平衡 血栓形成過(guò)

8、程深入一點(diǎn)理解血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解 二、血小板的作用 1.血小板結(jié)構(gòu)：人的血小板平均直徑約24微米，厚0.51.5微米，平均體積7立方微米。 血小板膜血小板膜是附著或鑲嵌有蛋白質(zhì)雙分子層的脂膜，膜中含有多種糖蛋白，已知糖蛋白 b與粘附作用有關(guān)，糖蛋白b/a與聚集作用有關(guān)，糖蛋白是凝血酶的受體。 血小板膜外附有由血漿蛋白、凝血因子和與纖維蛋白溶解系統(tǒng)有關(guān)分子組成的血漿層 （血小板的外復(fù)被血小板的外復(fù)被）。 血小板胞漿中有兩種管道系統(tǒng)管道系統(tǒng)：與表面相連的開(kāi)放管道系統(tǒng)和致密管系統(tǒng)。前者擴(kuò)大 了血小板與血漿的接觸面積；后者相當(dāng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。 血小板周緣的血小板膜下有十幾層平行作環(huán)狀排列的微管微管，近血

9、小板膜處還有較密的 微絲微絲（肌動(dòng)蛋白）和肌球蛋白，它們與血小板的形態(tài)的維持及變形運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 血小板內(nèi)散在著兩種顆粒兩種顆粒：顆粒顆粒內(nèi)容物是中等電子密度，含纖維蛋白原、血小板第4 因子、組織蛋白酶A、組織蛋白酶D、酸性水解酶等。致密顆粒致密顆粒內(nèi)容物電子密度極高， 含有5羥色胺、ADP、ATP、鈣離子、腎上腺素、抗血纖維蛋白酶、焦磷酸等。 另外，在血小板中還存在有線粒體、糖原顆粒等。 血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解 二、血小板的作用 2.三種功能狀態(tài)： 循環(huán)型血小板：循環(huán)型血小板：在正常的血液循環(huán)中，血小板并不與內(nèi)皮細(xì)胞表面或其他細(xì)胞發(fā)生作用， 而是沿著毛細(xì)血管內(nèi)壁排列，維

10、持其完整性。 樹(shù)突型血小板：樹(shù)突型血小板：血管局部受損傷時(shí)，首先是受損的血管壁發(fā)生收縮，使局部血液流動(dòng)變 慢或減少。血液中的血小板在vWF因子存在下迅速粘附于暴露的膠原纖維，此時(shí)血小板 被激活，血小板形態(tài)發(fā)生改變，由正常的圓盤(pán)狀態(tài)變?yōu)閳A球形，偽足突起，血小板發(fā) 生聚集(血小板膜糖蛋白IIb/IIIa由纖維蛋白原介導(dǎo)發(fā)生互相粘附、聚集)，此為血小板第 一相聚集。 粘性變形的血小板：粘性變形的血小板：激活的血小板便發(fā)生釋放反應(yīng)和花生四烯酸代謝，其中許多物質(zhì)， 如血小板的ADP等，可加速血小板的聚集、變性成為不可逆的“第二相聚集”，形成白色 血栓，構(gòu)成了初期止血的屏障。與此同時(shí)，由血小釋放和激活許多

11、促凝物質(zhì)參與血液 凝固反應(yīng)。血小板膜磷脂表面提供了凝血反應(yīng)的場(chǎng)所，血小板第3因子在凝血過(guò)程多個(gè) 環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用，血小板合成釋放的TXA2和5-HT促使進(jìn)一步收縮，血小板收縮蛋 白則最終可使纖維蛋白收縮(血塊收縮)，使血栓更為堅(jiān)固，止血更加徹底。 血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解 激活狀態(tài)血小板 名稱 分子量 （Kd） 主要功能 GPa160與GPa形成復(fù)合物，是膠原的受體 GPb165 GPc148與GPa形成復(fù)合物，是Fn的受體 GPa130與GPIa或GPIc形成復(fù)合物，是膠原和Fn的受體 GPb147 GPa105與GPb形成復(fù)合物 GP88是TSP的受體 GPV82

12、是凝血酶的受體 GP22與GPb形成復(fù)合物 表 主要血小板膜糖蛋白 （三）凝血系統(tǒng) 凝血過(guò)程是一系列凝血因子被相繼酶解激活的過(guò)程，最終生成凝血酶，形成 纖維蛋白凝塊。 凝血過(guò)程通常分為：內(nèi)源 性凝血途徑；外源性凝血 途徑；共同凝血途徑。 內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝 血途徑的主要區(qū)別在于啟動(dòng) 方式和參加的凝血因子不同。 但所謂內(nèi)源性或外源性凝血 并非絕對(duì)獨(dú)立的，而是互有 聯(lián)系。 血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解 血漿凝血因子 凝血因子有IXIII，及PK，HMWK共14個(gè)，無(wú)；被激活的因子在羅馬數(shù) 字下方注以a字；、的生成依賴維生素K。IV因子為鈣離子。 內(nèi)源性凝血途徑的啟動(dòng) 當(dāng)血

13、管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，帶負(fù)電荷的內(nèi)皮下膠原纖維與凝血因 子接觸，因子即與之結(jié)合，在HK和PK的參與下被活化為a。在不依賴鈣離 子的條件下，因子a將因子激活。在鈣離子的存在下，活化的a又激活 了因子。單獨(dú)的a激活因子X(jué)的效力相當(dāng)?shù)?，它要與a結(jié)合形成1：1的復(fù) 合物，又稱為因子X(jué)酶復(fù)合物。這一反應(yīng)還必須有Ca2+和PL共同參與。 外源性凝血途徑的啟動(dòng) 組織因子組織因子(tissue factor,TF): 是一個(gè)由263 個(gè)氨基酸殘基組成的跨膜單鏈糖蛋白, 分子量約為47 kDa。正常情況下,組織因子位于血管壁外膜細(xì)胞, 不存在于循環(huán) 中或不與循環(huán)血液接觸,只有當(dāng)血管壁的完整性遭到破壞時(shí)T

14、F 才暴露于循環(huán)血 液,通過(guò)激活凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)揮止血作用。 凝血途徑凝血途徑 （四）抗凝血系統(tǒng) （1）細(xì)胞抗凝機(jī)制:單核-巨噬細(xì)胞吞噬清除凝血過(guò)程中的有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物 （2） 抗凝血酶系統(tǒng)： v 抗凝血酶（Antithrombin,AT） 滅活、a、a、a、a；是體內(nèi)最重 要的抗凝物質(zhì)，其抗凝作用占體內(nèi)總抗凝血功能的5067，在肝素介導(dǎo)下起 作用。抗凝血酶是一種由肝產(chǎn)生的糖蛋白 v 肝素輔因子（Heparin cofactor , HC） 滅活，a（肝素和硫酸皮 膚素促進(jìn)，1000倍） HC是由肝細(xì)胞合成的一種單鏈多肽糖蛋白 （3） 組織因子途徑抑制物（TFPI）： 抑制“TF-Fa”復(fù)合物和a

15、 v 組織因子途徑抑制物( tissue factor pathway inhibitor, TFPI )是控制凝血啟動(dòng)階段的一種體 內(nèi)天然抗凝蛋白，它對(duì)組織因子途徑 (即外源性凝血途徑) 具有特異性抑制作用，曾稱為外 在途徑抑制物。因?yàn)檠獫{中的 TFP I 大部分存在于脂蛋白部分，故早期稱為脂蛋白相關(guān)凝血 抑制物。 （4）蛋白C/蛋白S系統(tǒng)：滅活Va、 VIIIa，激活纖溶系統(tǒng) v 蛋白C是一種依賴維生素K的蛋白，其活化和抗凝作用需要輔因子血栓調(diào)理蛋白血栓調(diào)理蛋白和凝血凝血 酶酶。凝血酶與存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的血栓調(diào)理蛋白血栓調(diào)理蛋白結(jié)合，使血漿中的蛋白C活化?；罨?的蛋白C(Ca)可使F

16、a和a滅活;并且凝血酶與血栓調(diào)理蛋白結(jié)合后即失去促使纖維蛋白凝 塊形成的作用，故具抗凝作用。（活化蛋白（活化蛋白C抵抗現(xiàn)象抵抗現(xiàn)象-因子因子V Leiden 突變）突變） 血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解 （五）纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)，簡(jiǎn)稱為纖溶系統(tǒng)，主要作用是將沉積在血管內(nèi)外的纖 維蛋白溶解，以保證血管通暢，防止血栓形成和促進(jìn)傷口愈合等。 纖溶酶的激活又包括內(nèi)激活和外激活兩種途徑。 在內(nèi)激活途徑中，激活的a與HMWK可使前激肽釋放酶 （PK）轉(zhuǎn)變?yōu)?激肽釋放酶（KLK ,又稱激肽釋放酶原,激肽原酶） ,后者不但以HMWK為底 物釋放九肽即緩激肽(BK,屬激肽釋放酶激肽系統(tǒng)

17、)，還可激活纖溶酶原纖溶酶原為 纖溶酶纖溶酶。 在外激活途徑中，組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型PA(u-PA)和鏈激 酶(SK)，也可使纖溶酶原纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶纖溶酶。但t-PA、u-PA和SK受纖溶酶原活化劑 抑制物(PAI 1和PAI 2)的抑制。 纖溶酶纖溶酶不僅能降解纖維蛋白和纖維蛋白原，還能分解凝血因子、血漿蛋白 和補(bǔ)體。 但纖溶酶能與血漿中的2-抗纖溶酶抗纖溶酶結(jié)合，形成纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物，從 而抑制纖溶酶的絲氨酸蛋白酶的酶解活性。 血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解血栓形成過(guò)程深入一點(diǎn)理解 纖溶系統(tǒng)的組成成分 1.內(nèi)源性激活途徑內(nèi)源性激活途徑 所有參與的因子均以前體物形

18、式存在于血漿中。因此在凝血過(guò)程的開(kāi) 始，因子X(jué)a的碎片就啟動(dòng)了纖溶活性。 a與HMWK可使前激肽釋放 酶 （PK）轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福↘,激肽原酶），可激活纖溶酶原纖溶酶原為纖溶酶纖溶酶。 在血栓形成的微環(huán)境中，血漿和內(nèi)皮細(xì)胞分泌的纖溶酶原激活劑大量 滲入血栓內(nèi)，激活陷入血塊中的纖溶酶原。纖溶酶纖溶酶溶解纖維蛋白凝塊。 陷入血塊中的纖溶酶抑制劑，包括2-抗纖溶酶，可將過(guò)多的纖溶酶 滅活。 2.外源性激活途徑外源性激活途徑 激活物來(lái)自組織或血管內(nèi)皮細(xì)胞。有組織型和尿激酶型兩種纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑， 二者均是絲氨酸蛋白酶，是纖溶酶原的直接激活物。 尿激酶(uPA)分子量為54000道爾頓，由

19、腎細(xì)胞合成分泌到尿液中。此外，某些 惡性細(xì)胞可分泌尿激酶型激活劑。 組織型激活劑(tPA)，分子量為70000道爾頓，存在于許多組織和器官中。內(nèi)皮 細(xì)胞合成豐富的組織型纖溶酶原激活劑，可平衡止血機(jī)制。在許多物質(zhì)（如 血管擴(kuò)張藥、腎上腺素、血液瘀滯、蛋白C）刺激下，都可誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋出 TPA。TPA和纖維蛋白的結(jié)合力要大于尿激酶型，是溶栓治療劑。 緩激肽(BK)，在凝血因子接觸激活過(guò)程中由激肽原所產(chǎn)生，也可誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞 釋出TPA。 3.外來(lái)途徑外來(lái)途徑（溶栓治療）（溶栓治療） 為治療目的輸入的激活劑，如鏈激酶、尿激酶、鏈激酶、尿激酶、r -TPA 。 纖溶系統(tǒng)的激活 纖維蛋白降解產(chǎn)物 正常的

20、止血機(jī)制 血管壁（vessel wall) 血小板 (platelet) 凝血系統(tǒng) (coagulation system) 抗凝血系統(tǒng) (anti-coagulation system) 纖維蛋白溶解系統(tǒng) (fibrinolytic system) 止、凝血障礙出血性疾病的發(fā)病機(jī)制 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加 纖溶系統(tǒng) 綜合因素 一期止血缺陷 二期止血缺陷 纖溶系統(tǒng)缺陷 出凝血功能監(jiān)測(cè) 凝血功能 PT APTT INR Fib TT 出凝血功能監(jiān)測(cè) 纖溶功能 1. 血漿凝血酶時(shí)間 （Thrombin Time; TT） 2. 血漿纖維蛋白原

21、 (Fibrinogen；Fib) 3. 血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（ 3P試驗(yàn) ） 4. D二聚體檢測(cè) 時(shí)間 (min) 探針旋轉(zhuǎn) 振幅 (mm) 血栓彈力圖 出凝血功能監(jiān)測(cè) 主要參主要參 數(shù)數(shù) 名稱名稱解釋解釋 正常參考正常參考 范圍范圍 R凝血時(shí)間凝血時(shí)間 反應(yīng)從凝血系統(tǒng)啟動(dòng)直到纖維蛋白凝塊形成 之間的一段潛伏期。 4-9min K 血塊動(dòng)力血塊動(dòng)力 血凝塊強(qiáng)度達(dá)到20 mm時(shí)的時(shí)間，主要反應(yīng) 纖維蛋白原的功能和水平。 1-3min Angle 評(píng)估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固） 的速度，反應(yīng)纖維蛋白原功能。 5578 MA血塊強(qiáng)度血塊強(qiáng)度 即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通 過(guò)

22、Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)的動(dòng)力學(xué)特性， 代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度，主要反應(yīng)血 小板功能 5169mm CI 凝血綜合凝血綜合 指數(shù)指數(shù) 綜合凝血指數(shù), R, K, alpha, MA結(jié)合推算出 CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922 -33 LY30 血塊穩(wěn)定血塊穩(wěn)定 性性 MA出現(xiàn)后30分鐘血塊消融的比例（%）7.5% EPL 預(yù)測(cè)纖溶預(yù)測(cè)纖溶 指數(shù)指數(shù) MA出現(xiàn)后預(yù)計(jì)的血塊消融能力（%）15% 血栓彈力圖常用參數(shù)及意義 止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用 l 皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點(diǎn)瘀斑）：一期止血缺陷（血小板、血管）？一期止血缺陷（血小板、血

23、管）？ 血小板計(jì)數(shù)血小板功能（或加BT檢查） 血管因素：直觀，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) l 血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫：二期止血缺陷？二期止血缺陷？ 篩選試驗(yàn)（凝血功能）STGT糾正試驗(yàn)/凝血因子測(cè)定 l 廣泛出血，血小板、血管壁、PT、APTT 正常：纖溶亢進(jìn)所致出血？纖溶亢進(jìn)所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P，（原發(fā)纖溶少見(jiàn)，繼發(fā)纖溶伴有PT、APTT異常） 若纖溶指標(biāo)也正常：XIII因子?尿素溶解試驗(yàn) l 廣泛出血，血小板、PT、APTT，纖溶亢進(jìn)（Fb，F(xiàn)DP，D-D，3P陽(yáng)性）： DIC DIC ？ 止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用 臨床用藥按作用部位分類(lèi) l1.血壓、

24、血管壁：尼群地平、地爾硫卓、奧曲肽、垂體后葉素 、尤瑞克林 、法舒地兒、 貴派奇特、前列地爾、維生素C、蘆丁片（維生素P）、酚磺乙胺 l2.血管內(nèi)皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞損傷是一種可逆性改變，可通過(guò)運(yùn)動(dòng)、鈣離子拮抗劑（*地 平）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（*普利）、血管緊張素受體阻斷劑（*沙坦）、磷酸 二酯酶抑制劑（*力農(nóng)，雙嘧達(dá)莫）、受體阻滯劑（*洛爾）、HMG CoA還原酶抑制劑 （*他汀）、中醫(yī)藥（*通、通*）和生活方式干預(yù)（肥胖、吸煙、不良生活習(xí)慣及慢 性應(yīng)激）等措施修復(fù)內(nèi)皮損傷 l3.血小板：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定 、西洛他唑、阿司匹林雙密達(dá)莫、奧扎格雷、 酚磺乙胺 l4.凝血/抗凝系統(tǒng)

25、：肝素、華法林、利伐沙班、阿加曲班、達(dá)比加群、阿哌沙班、依度沙 班、硫酸魚(yú)精蛋白、維生素k、血凝酶、凝血酶 、抗凝血酶 、蛋白質(zhì)C，蛋白質(zhì)S l5.纖溶/抗纖溶系統(tǒng)：降纖酶、蚓激酶、蝮蛇抗拴酶；鏈激酶、尿激酶； 組織型纖溶酶 原激活劑tPA； 重組纖溶酶激活劑瑞替普酶(reteplase)為tPA的變異體；注射用纖溶酶； 氨甲苯酸、氨基己酸、氨甲環(huán)酸 臨床用藥按出凝血機(jī)制分類(lèi) （一）、抗血小板藥物： 1.抑制血小板代謝的藥物： (1)環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林； (2)TXA2合成 酶抑制劑：奧扎格雷鈉； (3)磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑； 2.阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物：氯吡格雷、噻氯匹定； 3.血小板膜糖蛋白b/a受體阻斷劑