醫(yī)院成本管理戰(zhàn)略與實(shí)踐

1、薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅

2、蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅

3、蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆

4、蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄

5、螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄

6、莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅

7、蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃

8、蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃

9、葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄

10、薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂

11、薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃

12、薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃

13、蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁

14、蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃蒃蠆羆膈蒂螁蝿肄蒁蒁羄羀膈薃螇袆膇蚅羃膅膆蒞螆膁膅薇肁肇膅蝕襖羃膄螂蚇節(jié)膃蒂袂膈膂薄蚅肄芁蚆袀羀芀莆蚃袆艿蒈衿芄艿蟻螞膀羋螃羇肆芇蒃螀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇莄莇羄肅莃葿螆罿莃薁羂裊莂螄螅芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羈莈莈袁袇蕆蒀蚄膆蕆薂袀肂蒆蚅螞羈蒅蒄袈羄蒄薇螁芃 醫(yī)院成本管理戰(zhàn)略與實(shí)踐哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 李旭東 我們正在經(jīng)歷和面對的是一個迅速變革的時代，經(jīng)濟(jì)一體化、資本市場化、經(jīng)營集約化、服務(wù)產(chǎn)業(yè)化的浪潮奔涌，甚至我們的日常生

15、活“比特化”也在悄悄彌漫。迅速變革的時代要求我們不得不花很多的精力去迎接她的挑戰(zhàn)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作為關(guān)系國計(jì)民生的重要行業(yè)領(lǐng)域我們要面對什么呢？與時俱進(jìn)的醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)如何迎接未來？ 一、變化的時代要求我們實(shí)施不同于已往的管理作為承擔(dān)相當(dāng)公益職能的社會組織，醫(yī)院曾經(jīng)是不能也不許討論經(jīng)營問題的領(lǐng)域，醫(yī)院的具體經(jīng)濟(jì)管理工作曾經(jīng)更象某些特定物資的收發(fā)保管者，財務(wù)人員也更象對國家財政報帳的出納員，我們也經(jīng)歷了從建國不久歷時近三十年沒有什么變化的簡單核算，甚至在人們眼里事業(yè)會計(jì)、預(yù)算會計(jì)、醫(yī)院會計(jì)幾乎成了低水平管理的代名詞。感謝我們能夠與一個充滿變革時代相逢，我們也可以領(lǐng)略“創(chuàng)富時代”的風(fēng)云變換，同時我們

16、也深深的感受到落伍和被淘汰的危機(jī)就在身邊相伴，不管理論家們對醫(yī)院性質(zhì)的討論進(jìn)行到了那里，我們面對的是實(shí)實(shí)在在的市場環(huán)境，每個醫(yī)院管理者幾乎每天睜開眼睛必須想的這樣的四件事1外投資者對中國大陸投資不可止歇的熱情迅速在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域蔓延，禍兮福兮2國家醫(yī)療改革和社會保障體制改革對醫(yī)院的巨大壓力，機(jī)遇還是挑戰(zhàn)3醫(yī)院之間圍繞技術(shù)、市場、人才、服務(wù)、品牌的激烈競爭硝煙彌漫，勝負(fù)難料4臵身市場環(huán)境之中，市場戰(zhàn)略、經(jīng)營管理的全新、全套課題對醫(yī)院管理者的考驗(yàn)請大家對號，如果你是醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者，請用你的智慧和膽識為醫(yī)院的生存和發(fā)展決策；如果你是管理和財會人員，準(zhǔn)備好你的知識、技能和理念為前面的領(lǐng)導(dǎo)者提供服務(wù)。二、社

17、會主義市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下醫(yī)院成本管理的必要性首先強(qiáng)調(diào)我這里談及的醫(yī)院成本管理不同于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期簡單的成本管理概念，社會主義市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的醫(yī)院成本管理和核算是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是科學(xué)的醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略、經(jīng)營決策的依據(jù)和實(shí)現(xiàn)的手段，是資本運(yùn)營利器的微觀體現(xiàn)。這里與傳統(tǒng)成本管理的意義和作用進(jìn)行對比。1適應(yīng)客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律、科學(xué)管理的需要2提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和社會效益的需要3是有效利用衛(wèi)生資源的需要4補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)耗費(fèi)的需要5確定合理的醫(yī)療服務(wù)價格的需要6確立科學(xué)的薪酬體系的依據(jù)上面的作用的總結(jié)似乎很周延，但是作為說給專業(yè)經(jīng)濟(jì)管理和財務(wù)人員而言，過于原則近乎于廢話，特別是忽視了最根本的使命是為醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略和決策

18、服務(wù)，事實(shí)上這樣的任務(wù)轉(zhuǎn)變，帶給醫(yī)院財會人員的是從知識體系到理財觀念，從專業(yè)技術(shù)方法和實(shí)現(xiàn)的技術(shù)手段引發(fā)的變革都是飛躍式的。以上觀點(diǎn)通過一些目前醫(yī)院經(jīng)營的實(shí)際例子證明之。三、醫(yī)院成本核算過程中需要側(cè)重解決的經(jīng)濟(jì)關(guān)系和要點(diǎn)1，如何調(diào)動和鼓勵業(yè)務(wù)量的增長解決如何用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)調(diào)動職工增收（病人、錢）積極性，最終解決一個根本性的問題2.傾斜臨床3.普遍的鼓勵效應(yīng)（即加法），考慮科室特點(diǎn)獎金來源的差別4.鼓勵技術(shù)含量提高和技術(shù)進(jìn)步5.減少醫(yī)療科室間的攀比，鼓勵協(xié)作6.解決醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展與職工個人收入增長的矛盾，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療收入量的增長和結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，提高病床使用率的提高和門急診人次的增加。7.獎金的總額控制（

19、參照系的確立）8.收支變化相關(guān)因素復(fù)雜和變量較多而單一的收入支出兌獎比滯后9.設(shè)備分布差異導(dǎo)致科室核算結(jié)果不具可比性，如簡單依據(jù)它會導(dǎo)致分配不均10.收入明顯的季節(jié)變化支出的剛性11.收入基數(shù)較低的科室，成本負(fù)擔(dān)能力差，導(dǎo)致業(yè)務(wù)變化的起伏動蕩12.解決臨床科室和醫(yī)技科室（開單與執(zhí)行）變核計(jì)為合作13.解決門急診工作與臨床科室（開單與執(zhí)行 門診與收治）矛盾14.解決手術(shù)科室與手術(shù)室矛盾15.解決管床科室和用床科室矛盾（有些醫(yī)院的科室，如兒科未設(shè)獨(dú)立病房16.解決“新技術(shù)、新項(xiàng)目”上部門攀比、比例攀比、合理與非合理攀比解決大量現(xiàn)金提取、流通、價格矛盾，考慮長遠(yuǎn)。17.解決工作量、技術(shù)含量、工作質(zhì)量

20、與工作報酬之間的關(guān)系，理順并建立一個動態(tài)的發(fā)展機(jī)制18.解決專家服務(wù)較高的技術(shù)含量與收入的配比關(guān)系19.解決關(guān)系到醫(yī)院技術(shù)和水平的標(biāo)志、社會效益與單純經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)考核的矛盾（醫(yī)療科室在扣除材料成本后，分配可實(shí)行二八分成）20.后勤行政部門控制成本作用與獎金的分配考核作用不到位四、醫(yī)院成本核算的基本原理與方法這里只簡述醫(yī)院成本管理的主要指標(biāo)體系消耗指標(biāo)。是反映醫(yī)務(wù)勞動消耗的指標(biāo)，包括活勞動消耗（如工資、福利、保險等）和物化勞動消耗（如藥品材料、除人員經(jīng)費(fèi)外的管理費(fèi)用）的總量、分量和平均量，總量指各類消耗的實(shí)物總量或價值總量；分量指構(gòu)成總量的各項(xiàng)目的數(shù)額；平均量指每一業(yè)務(wù)量的平均消耗的數(shù)額，如每一

21、床位、門診人次、病種和手術(shù)的消耗量等。占用指標(biāo)。是反映固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)和人員占用的指標(biāo)。占用雖然沒有消耗，但是它影響資金效益：其一，資金被占用期間不能用于其他投資；其二，由于資金具有時間價值，占用資金的時間越長、數(shù)額越大，其無形損失越多；其三占用的資金存在損壞和損失的風(fēng)險。因此占用也是一個需要核算的指標(biāo)，這里還要說明的是，之所以把人員占用也列入經(jīng)濟(jì)核范圍算，理由是：人員占用盡管不占用資金，但它卻關(guān)系到消耗，人員多少同工資、福利、辦公費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用成正比，人員多消耗就大，人員占用同樣是不可忽視的。成果指標(biāo)。是反映醫(yī)療成果和經(jīng)濟(jì)成功的指標(biāo)，主要包括住院床日、醫(yī)療人次、出院率、治愈率和各項(xiàng)收入、收益

22、等。效率指標(biāo)。是反映醫(yī)療效率的指標(biāo)，主要包括消耗效果（如收入消耗率、成本收益率等）和占用效果（如固定資產(chǎn)收入率、流動資金周轉(zhuǎn)率等）指標(biāo)。 2五、醫(yī)院成本核算工作的組織和實(shí)施1、獎金總額和列支渠道的問題2、如何為技術(shù)和項(xiàng)目合作預(yù)留空間3、考慮到醫(yī)療制度改革可能帶來的影響4、管理和核算基礎(chǔ)對核算目標(biāo)的制約5、隨著制度細(xì)化與核算的銜接問題6、行政和后勤部門的改革思路（第二部分）六、醫(yī)院成本控制的戰(zhàn)略我國醫(yī)院管理改革的起步階段曾經(jīng)學(xué)習(xí)農(nóng)村改革的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在更應(yīng)該學(xué)習(xí)的應(yīng)當(dāng)是企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)和國外經(jīng)驗(yàn)，特別是應(yīng)當(dāng)積極主動借鑒和投入資本市場。外面的世界很精彩我們要學(xué)習(xí)什么醫(yī)院可以上演“財富神話”嗎認(rèn)識到醫(yī)療衛(wèi)

23、生產(chǎn)業(yè)的巨大發(fā)展空間研究社會需求，確定采用價格戰(zhàn)還是技術(shù)戰(zhàn)認(rèn)識到醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的特性和優(yōu)勢認(rèn)識資本運(yùn)營的一般規(guī)律（一）成本控制或成本戰(zhàn)略的目標(biāo)確定1價格和服務(wù)戰(zhàn)略低成本擴(kuò)張2設(shè)備和技術(shù)引進(jìn)的成本因素3資金的時間成本與現(xiàn)金流的觀念（二）做“地主”還是“資本家”無論是資本的積累還是資本的原始積累，前提都是資本，而資本則是機(jī)器大工業(yè)的產(chǎn)物，奴隸主可以很富有，但他的富有不是資本的積累；地主可以有很多錢，可以有廣廈萬間，但他只是地主，成不了資本家。他的積累只是一種貨幣的積累、土地的積累、財富的積累，而不是資本積累。因此，人們的積累觀念必須改變。在在資本的經(jīng)營中，積累與融資是分不開的。沒有融資的積累是低效率

24、的積累。高效率的積累就是在把自己的錢充分運(yùn)用起來的同時，還能把別人的錢拿來賺錢。這里說的不是借債，而是要增加企業(yè)的融資能功能。1成本核算基礎(chǔ)下的規(guī)模經(jīng)營問題他們?yōu)槭裁磼赍X比別人多，或者掙得快？因?yàn)樗麄兩钪Y本呢運(yùn)營的秘密用少量的自有資產(chǎn)撬動更多的社會資產(chǎn)。（孔杰）2品牌的價值和成本 （到大牌醫(yī)院治頭疼腦熱的例子并不少見）3經(jīng)營的三個層次和成本配比關(guān)系過去，經(jīng)營產(chǎn)品我是一分錢一分錢地掙，其后，經(jīng)營品牌是一毛錢一毛錢地掙，而資本運(yùn)營呢，新希望要一塊錢一塊錢地掙。劉永好資產(chǎn)經(jīng)營等于是做加法，資本經(jīng)營卻在做乘法，如果加法和乘法一同做，企業(yè)自然會象滾雪球一樣做大做強(qiáng)。張宏偉（三）經(jīng)營者和專家價值的再發(fā)現(xiàn)

25、造就和培養(yǎng)一支出色的資本經(jīng)營者的隊(duì)伍，合理體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)人員的勞動價值。討論成本管理必須同時重視勞動的價值1資本經(jīng)營者價值的再認(rèn)識中國是從半殖民地半封建直接進(jìn)入社會主義社會的，沒有經(jīng)歷過資本主義階段，所以，在中國缺乏一支能夠嫻熟地駕馭資本的經(jīng)營者隊(duì)伍。在建立和發(fā)展市場經(jīng)濟(jì)中不可缺少的內(nèi)容是，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的資本經(jīng)營者隊(duì)伍，這也是中國社會主義初級階段的重要任務(wù)。如果把企業(yè)的成長比做萬里長征，那么一路上需要跨越的關(guān)隘不知有多少，要想 3順利前行，必須有一個能夠源源不斷地提供動力的發(fā)動機(jī)，而企業(yè)運(yùn)行機(jī)制就是“發(fā)動機(jī)”，人才就是發(fā)動機(jī)里的燃料?？茖W(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，是許多社會經(jīng)濟(jì)關(guān)系發(fā)生了深刻的變化。經(jīng)濟(jì)

26、學(xué)如果仍然停留在以繁重的體力勞動為代表的價值理論上，就不可能在對發(fā)生在我們身邊的許多社會現(xiàn)象作出自圓其說的解釋。資本本質(zhì)上是一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系，代表著出資方；而勞動力也是一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系，代表著人與自然關(guān)系的結(jié)合。資本與勞動在本質(zhì)上是有矛盾的，但又是不可分割的。只有資本與勞動的結(jié)合才能形成生產(chǎn)。市場經(jīng)濟(jì)中的生產(chǎn)力是在資本與勞動的有機(jī)結(jié)合中形成的。2知識擁有者價值的體現(xiàn)和機(jī)制的提供在中國要實(shí)現(xiàn)資本與勞動力的優(yōu)化組合，就必須改革傳統(tǒng)的勞動用工制度，使勞動者能夠最充分地發(fā)揮其主動性、積極性、創(chuàng)造性，就必須促進(jìn)勞動力的流動，使勞動力與資本之間不存在穩(wěn)定的關(guān)系，資本與勞動能夠雙向選擇。資本具有兩重性，我們過去看重

27、的是資本的社會屬性，即資本歸誰所有的問題；其實(shí)，資本不能帶來增值，甚至成為包袱，歸誰所有就失去了意義。因此，我們更重要的是要注意資本的自然屬性，即通過對資本的使用，實(shí)現(xiàn)資本盈利最大化。對于資本來說，其社會屬性是個性，其自然屬性是共性。不能因?yàn)橘Y本社會屬性上存在著差異就排斥其自然屬性。資本的存在是由其自然屬性決定的。任何資本都具有頑強(qiáng)的個性，它總是要千方百計(jì)地表現(xiàn)自己，并不斷地向各個領(lǐng)域滲透。這個表現(xiàn)自己和不斷滲透的過程就是資本競爭。企業(yè)的發(fā)展歷史可以追溯到很久以前，就從今兩百年來看，企業(yè)發(fā)展的歷史，也就是資本不斷擴(kuò)張的歷史。資本在它200多年的卓越表現(xiàn)充分證明，資本擴(kuò)張不僅不排斥科技的進(jìn)步，反

28、而促進(jìn)了科技進(jìn)步。做擴(kuò)張者還是被擴(kuò)張資本收益分享，就是把原本由資本獲得的全部利潤或資本的增值，拿出相當(dāng)一部分，或以股權(quán)的形式，或以利潤的形式，通過獎勵的方法，給那些勞動好、貢獻(xiàn)大、經(jīng)營有方的雇員，包括勞動者或經(jīng)營者，讓勞動分享資本的收益。或者說，讓勞動者擁有一定的資本，是資本與勞動進(jìn)一步融合，這是現(xiàn)在的世界新潮流；讓經(jīng)營者擁有一定的股份，使經(jīng)營者更有效的經(jīng)營資本，這是中國改革的大趨勢。（四）采購是大學(xué)問五招應(yīng)對1、策略一：集中采購采購規(guī)模優(yōu)勢最大化2、策略二：聯(lián)合采購中小單位聯(lián)合抵御風(fēng)險3、策略三：第三方采購中國企業(yè)尚未接受4、策略四：全球采購我們可以理解為利用新興的渠道和媒介5、策略五：提高

29、產(chǎn)品附加值我們可以理解為確定采購的時機(jī)和經(jīng)濟(jì)批量（五）設(shè)備、物資管理、發(fā)放、使用過程的控制案例一：宗申摩托：160美元的合資案例二：70號文件推動上海醫(yī)改，200多家公立醫(yī)院推向社會資本（上海一、二級醫(yī)院約400家）案例三：長庚醫(yī)院的采購與物流管理案例四：xx醫(yī)院效益工資核算和獎金分配方案（討論稿）根據(jù)我院實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況和改革趨勢，為充分調(diào)動和引導(dǎo)職工積極收治病患，鼓勵醫(yī)院部門和科室間的協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)院技術(shù)水平提高和服務(wù)數(shù)量增長，消化xx行業(yè)和醫(yī)療制度改革的壓力，特制定本方案。一、制定原則41.充分調(diào)動全體職工工作積極性和熱情。2.體現(xiàn)按勞分配、多勞多得的分配原則。3.針對不同崗位的職責(zé)和工作特點(diǎn)

30、的差別，注重實(shí)效、強(qiáng)化考核。二、分配方式1.醫(yī)療和管理職能科室拿出職工工資總額的20%（后勤30%）和工資中獎金部分, 作為效益工資和獎金，加大分配和調(diào)節(jié)力度。行政科室分配與績效掛鉤，嚴(yán)格考核；后勤部門逐步社會化，實(shí)行科室核算獎勵（科室收入科室支出）兌獎比例(1)對各科室的收支項(xiàng)目核算和獎勵采取分別核定比例對節(jié)余進(jìn)行分配。兌獎比例分別為：臨床科室、門診科室20%；手術(shù)室30%；物理診斷、普放10%；檢驗(yàn)8%；ct室6%。(2)收入項(xiàng)目為門診診察收入、治療收入、處臵收入理療收入、床費(fèi)收入（高干病房按2/3計(jì)入）、衛(wèi)生材料收入、 藥品收入的5%；護(hù)理費(fèi)和陪住費(fèi)按70%計(jì)入科室收入；醫(yī)技科室將收入的

31、10%計(jì)入臨床科室。(3)支出項(xiàng)目為在職職工的工資（50%計(jì)入）、費(fèi)金和保險、聘用人員勞務(wù)費(fèi)、辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、差旅費(fèi)（具體額度按院差旅費(fèi)支付辦法）、交通費(fèi)、電話費(fèi)、午餐費(fèi)、勞保支出、設(shè)備折舊費(fèi)、家具折舊費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、其他材料費(fèi)、消毒藥品支出。(4)現(xiàn)有設(shè)備折舊按原值分三擋，10萬元以下折舊率為6%；10萬-50萬為4%；50萬元以上（含50萬元）為2%。超期服役設(shè)備如科室可繼續(xù)使用統(tǒng)一按照2%計(jì)提折舊。新購進(jìn)設(shè)備，經(jīng)評定為基礎(chǔ)設(shè)備的按2%計(jì)提折舊，其他新購進(jìn)設(shè)備按科室承5諾條件扣繳折舊。新增設(shè)備按安裝調(diào)試好后一個月后開始計(jì)提。（5）急診科、兒科完成對應(yīng)的獎金工作定額比率為平均獎比率， 達(dá)到平

32、均獎100%封頂。2部門勞效獎勵計(jì)算公式 勞效獎勵考核項(xiàng)目獎勵標(biāo)準(zhǔn)考核工作數(shù)量(1)臨床科室部門勞效獎勵按每住院床日2、4元、每例手術(shù)10元、特級、一級護(hù)理每日2、4元發(fā)放。(2)耳鼻喉科、眼科、皮膚科等未設(shè)固定病床的科室主要考核其門診量，每門診人次工作量獎勵0.8元，為鼓勵這些部門積極收住病人，同時對其進(jìn)行住院床日、手術(shù)例數(shù)和特（一）級護(hù)理的考核和獎勵。（3）將住院診察費(fèi)分配到科室對醫(yī)生分配，將護(hù)理費(fèi)的15%和陪護(hù)費(fèi)的10%分配到科室對護(hù)理人員分配。3.個人勞務(wù)獎勵掛號費(fèi)按掛號收入的50%、 針灸、推拿按每人次1元對個人進(jìn)行獎勵。4新技術(shù)、項(xiàng)目獎勵新技術(shù)、項(xiàng)目獎勵分兩年執(zhí)行，與院分成比例分別

33、為3：7；5：5，按月兌現(xiàn)。5全院平均獎計(jì)算全院平均獎的計(jì)算基數(shù)為醫(yī)療科室的科室核算獎勵和部門勞效獎勵實(shí)際發(fā)放數(shù)額，平均獎人數(shù)的口徑按這些科室的全部在崗人數(shù)。四、 效益工資、獎金考核工作的組織和程序1各科室獎金按“方案”于15日前核算完，18日下發(fā)。2人事科于當(dāng)月25日前報上月考勤統(tǒng)計(jì)表（全民、集體及聘用人員）。3結(jié)算室于25日結(jié)帳，27日報當(dāng)月住院收入。4各醫(yī)療、醫(yī)技科室（門診、住院處）將當(dāng)月各項(xiàng)收入于25日結(jié)帳，27日報財務(wù)科各核算崗。5各保障部門（總務(wù)科、設(shè)備科、供應(yīng)室）將各項(xiàng)消耗、費(fèi)用、低值易耗品、公積金、設(shè)備折舊、家具折舊等的計(jì)算統(tǒng)計(jì)表，于當(dāng)月25日匯總計(jì)算，27日報財務(wù)科。6信息科

34、于25日-27日報醫(yī)療考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表。7多經(jīng)財務(wù)于25日前報上月各科勞務(wù)費(fèi)統(tǒng)計(jì)表。8化學(xué)試劑、工資、費(fèi)金、保險、誤餐費(fèi)、交通費(fèi)由財務(wù)科統(tǒng)計(jì)核算。9每月5日前各科核算負(fù)責(zé)人將上月核算數(shù)字與財務(wù)科核對并簽字確認(rèn)。10每月10日前各制度考核和監(jiān)督部門將相應(yīng)考核結(jié)果交財務(wù)科。11對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律及其他考核項(xiàng)目根據(jù)院里的相應(yīng)考核辦法標(biāo)準(zhǔn)合并進(jìn)行。12每月15日前將核算出的效益工資和獎金結(jié)果報考核領(lǐng)導(dǎo)小組審議，按照審議和調(diào)整意見進(jìn)行調(diào)整，并發(fā)通報。13以上各步驟核算、考核資料同時報核算考核領(lǐng)導(dǎo)小組。五、其他相關(guān)政策1鼓勵部分與院內(nèi)其他科室業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)小，人數(shù)少的科室進(jìn)行承包（如口腔科、美容科），單獨(dú)制訂政

35、策。鼓勵科室對業(yè)務(wù)開展不充分、閑臵的設(shè)備開展應(yīng)用，經(jīng)院里討論同意，可以實(shí)行單機(jī)核算，如c型臂、三維正脊儀、碎石機(jī)等，核算辦法另行制定。鼓勵部門和科室開展對外技術(shù)和設(shè)備合作，收支單獨(dú)核算，單獨(dú)訂立分配方案。對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律及其他考核項(xiàng)目根據(jù)院里的相應(yīng)考核辦法和標(biāo)準(zhǔn)合并6進(jìn)行獎懲。醫(yī)院核算平均獎的計(jì)算基數(shù)，只包括醫(yī)療、醫(yī)技科室獎金的基本部分，即與20%工資相關(guān)的工效工資、科室收支核算獎勵和部門勞效獎勵的一部分，不包括其他與醫(yī)護(hù)人員個人勞動量掛鉤的部分；平均獎人數(shù)計(jì)算口徑按照全部在崗人員數(shù)。六、具體科室經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)（略）本方案經(jīng)三屆一次職代會通過后，自2001年3月起實(shí)行，試行期6個月。(報告人

36、聯(lián)系方式：傳手e-mail:lxd6406)7 蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃

37、蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇

38、膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈

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42、莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋

43、蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈薆羇袀莇蝿螀羋莆蒈蚃膄蒞薁袈肀莄蚃蟻羆莃莃袆袂蒂蒅蠆膁蒂薇裊肇蒁蝕蚇羃蒀荿袃罿葿薂螆羋蒈蚄羈膃蕆螆螄聿蒆蒆罿羅肅薈螂袁膂蟻羈膀膁莀螁肆膀薂羆肂膀蚅衿羈腿螇螞芇膈蕆袇膃膇蕿蝕聿膆蟻裊羅芅莁蚈袁芄蒃襖腿芄蚆蚇膅芃螈羂肁節(jié)蒈螅羇芁薀羀袃芀螞螃膂艿莂罿肈莈蒄螁羄莈