卵巢過度刺激綜合征

1、1 什么是卵巢過度刺激綜合征?卵巢過度刺激綜合征(ohss) 是促排卵過程中常見的并發(fā)癥，由于毛細血管通透性增加，而引起血液濃縮血容量減少、少尿、腹水、胸水、電解質(zhì)紊亂、高凝狀態(tài)、肝腎功能損害、血栓形成、成人呼吸窘迫綜合征，甚至死亡。發(fā)生率為0。 6%-14% ，重度 ohss 發(fā)生率在 0 。 5% 左右。本病是指卵巢在過度的性腺激素刺激下， 因卵巢形態(tài)改變及產(chǎn)生過多的卵巢激素或激素前體所致的一種綜合性病癥。本病主要見于不孕癥患者過量地應用 hmg 促排卵藥物時，其他情況也可見于多胎妊娠、葡萄胎、絨毛膜上皮癌患者。由于大量促性腺激素的刺激，卵巢體積增大，間質(zhì)水腫，同時出現(xiàn)多個發(fā)育的卵泡，黃體

2、囊腫。由于卵巢血管通透性增加，液體可由卵巢血管滲透到腹腔，患者可表現(xiàn)下腹部輕度壓痛，腹脹滿，可伴有惡心、嘔吐。嚴重者可出現(xiàn)腹水、胸水，甚至發(fā)生血液濃縮，血栓形成，水電解質(zhì)紊亂等癥狀。有時因大的卵泡破裂而造成內(nèi)出血，引起急腹癥休克?；颊哐写萍に厮矫黠@升高。在應用促性腺激素類促排卵藥物進行誘導排卵時，應警惕此癥的發(fā)生?；颊咭坏┌l(fā)生不適或異常，應立即去醫(yī)院診治，以免延誤病情.2 卵巢過度刺激綜合征的臨床表現(xiàn)隨著輔助生殖技術的普遍開展，接受該技術的數(shù)量增多，它與自然生育過程相比較，有許多不同的表現(xiàn)。卵巢過度刺激綜合征是應用誘發(fā)排卵或超排卵藥物后所引起的嚴重并發(fā)癥。 臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適

3、、胸腹水、體重增加、卵巢增大、少尿、水電解質(zhì)失衡、腎衰、血栓形成等。3 卵巢過度刺激綜合征臨床分度分類分型臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床和實驗室表現(xiàn)，卵巢過度刺激綜合征可輕、中、重度。 癥狀和體征通常于排卵后36日或注射hcg后的58日開始出現(xiàn)。輕度有下腹不適、沉重感或輕微的下腹痛，伴納差、疲乏， e 2水平方500pmol/l ，卵巢增大可達5cm 。中度有明顯下腹脹痛、惡心、嘔吐、口渴偶伴腹瀉，體重增加 wkg ,腹圍增大，e 2水平鄉(xiāng)1000pmol/l ,卵巢增大明顯，直徑在510cm之間，腹水少于1.5l。重度腹水明顯增加、腹脹痛加劇、口渴、多飲、尿少、惡心嘔吐、腹部脹滿、無法進食、疲乏、冷汗，因

4、大量腹水或胸水致呼吸困難，不能平臥，卵巢直徑/0cm ,體重增加4.5kg由于大量胸水腹水可導致心肺功能障礙，可有血液濃縮、高凝狀態(tài)、電解 質(zhì)失衡、肝腎功能受損等。某些病人因卵巢巨大，可出現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)，黃素囊腫破裂出血等急腹癥，最近，有人將輕，中，重度 ohss分為5個級別，輕度：i級，腹脹明顯 ；n級，出現(xiàn)i級癥狀并有惡心，嘔吐和 （或）腹瀉，卵巢增大但直徑5cm ,中度：出級，癥狀同前，b超檢查有腹水，重度：iv級，上述癥狀并呼吸困難，臨床上可查出腹水和（或）胸水丫級，除有上述癥狀外，出現(xiàn)血容量改變，表現(xiàn)為血液濃縮，血黏稠度增加，凝血機制異常及 腎血流量減少等。2. 實驗室及超聲檢查 疑診

5、ohss 者應作全血細胞分析，肝腎功能檢查，水電解質(zhì)測定，盆腔超聲檢查，體重測量， e2 水平測定等，監(jiān)測觀察卵巢對促性腺激素的反應是預防 ohss 的重要措施， ohss 可表現(xiàn)為血細胞容積和白細胞升高，低鈉，低蛋白血癥，超聲檢查可見卵巢增大，卵泡黃素囊腫，輕度者卵巢增大至57cm ,中度為710cm ,重度為10cm以上，同時可見腹腔積液，胸腔積液或心包積液，重度ohss 可出現(xiàn)肝功能不全（表現(xiàn)為肝細胞損害） 和膽汁淤積，堿性磷酸酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，肌酸激酶增高，通常于1 個月內(nèi)恢復正常，一些病人的肝活檢可見肝脂肪變性， kuffer 細胞增生，腹水屬滲出液，含較高濃有的蛋

6、白質(zhì)。卵巢過有刺激綜合征是由什么原因引起的？（一）發(fā)病原因在卵泡受到各種刺激后均可發(fā)生ohss ,與ohss有關的高危因素主要有：卵巢對促排卵藥物高有敏感（高敏卵巢）者，常見于多囊卵巢患者及年輕 （年齡 10000pmol/l） 和出現(xiàn)大量卵泡（20 個 ） ，常為中等大小的卵泡 （直徑 14mm） ，一般認為，出現(xiàn)過多卵泡是ohss 的重要標志，許多資料表明，pcos 是 ohss 的最重要高危因素，最近發(fā)現(xiàn)，高胰島素血癥 pcos 者， ohss 的危險性極大，有人比較了用促卵泡生成素（fsh） 治療的 pcos 病例， 發(fā)現(xiàn)高胰島素血癥的 ohss 發(fā)病率明顯高于對照組 ;高胰島素血癥組

7、卵巢增長速有及未成熟卵泡數(shù)量亦高于對照組，排卵期血漿e2 水平也以高胰島素組為高，故認為，胰島素與fsh 可能具有協(xié)同作用，使卵巢對 fsh 的敏感性明顯提高。在體外受孕（ivf） 過程中， hcg 常用作促卵泡成熟和促排卵劑， 與內(nèi)源性黃體生成素（lh）比較，hcg更易導致 ohss ,其原因是： hcg制劑半衰期較長，排卵后的后續(xù)作用較明顯; hcg 制劑對 lh 受體的親和力較內(nèi)源性lh 強且作用時間長， 資料表明，hcg與其受體結(jié)合的親和力較lh強24倍，半衰期為2436h（lh 半衰期為60min） ，藥代動力學研究顯示，肌注hcg 5000u 或 10000u 后， hcg 水平的

8、增高可持續(xù)610天，因此，在 hmg/fsh 超促排卵時，hcg注射可引起卵巢進一步增大，形成多個黃體囊腫，超生理量的血 f2和孕激素（p）水平在卵巢反應過度的患者中易引起多胎妊娠及ohss; hcg 制劑同時具有l(wèi)h 和 fsh 樣作用，可持續(xù)刺激卵巢，促進粒層細胞黃素化，另外，注射hcg 加上妊娠時內(nèi)源性hcg 加重 ohss ，所以在 ivf 或促排卵治療過程中，妊娠成功者發(fā)生重度 ohss 的危險性更高。(二)發(fā)病機制卵巢過度刺激綜合征(ohss) 為體外受孕輔助生育的主要并發(fā)癥之一，輔助生育，體外受孕時，人為的過度刺激卵巢可出現(xiàn)3類常見并發(fā)癥： ohss及多囊卵巢綜合征(pcos)

9、，其發(fā)生機制未明，可能主要與血管內(nèi)皮生長因素(vegf) 的過度表達，前列腺素合成過多， 炎性因子及血管緊張素-2(at-2) 釋放等因素有關， 血栓栓塞性病變，尤其對已存在高凝狀態(tài)者來說， 輔助生育過度刺激卵巢后可發(fā)生嚴重的血栓栓塞性病變，多胎妊娠和異位妊娠，主要是多個卵子同時成熟，同時受孕所致，臨床上使用排卵誘導劑，如人絨毛膜促性腺激素(hcg) ，人絕經(jīng)后促性腺激素 (human menopausal gonadotropin ， hmg) 及氯米芬時，卵巢被過度刺激而引起的一系列臨床表現(xiàn)，嚴重者可危及生命。巢過度刺激綜合征可以并發(fā)哪些疾病？1.肺部并發(fā)癥：其特點是非肺組織實質(zhì)性，限制性

10、肺功能障礙，這至少與腹水形成，腹內(nèi)壓升高，膈肌活動(下降)受限，胸廓擴張受限有關，由于以上原因，使肺擴張不全，肺通氣下降，通氣/血流比值失調(diào)，導致通氣障礙性低氧血癥，如伴有肺部感染，肺血管的血栓栓塞性病變可導致嚴重的成人呼吸窘迫癥和肺功能衰竭， howat 等報道1 例輔助體外受孕后患者發(fā)生重癥ards 和敗血癥，經(jīng)長期治療，并用氨甲蝶呤(mtx)預防以后可能發(fā)生的異位妊娠，獲得成功。2 . 胸腔積液，心包積液，膽汁淤積綜合征，深部靜脈血栓形成或動脈懸浮性血栓，良性顱內(nèi)高壓綜合征，多發(fā)性腦梗死( 由于高凝狀態(tài)腦血管栓塞所致) ，假性膽堿酯酶缺乏癥。1 3 治療 輕度 ohss ，一般只需嚴密觀

11、察對癥治療， 1 周左右可自然緩解。中重度患者需及時住院嚴密監(jiān)測， 治療目的是維持有效的血循環(huán)量， 防止血栓栓塞形成，防止胸腹水引起的合并癥發(fā)生。1 3 1 一般處理注意臥床休息，每日測體重、腹圍，生命體征，記錄24 h 出入水量。1 3 2 藥物治療 擴容，應首先補充膠體溶液，首選人血白蛋白，血漿、低右等可糾正低血容量。補足液體量，維持水電解質(zhì)平衡。在少尿期間，須在補足血容量的基礎上使用利尿劑。有血栓形成時，可用肝素等抗凝藥物治療。如有嚴重腹水并發(fā)胸水出現(xiàn)壓迫、呼吸困難等癥狀，經(jīng)藥物治療效果不佳者，可經(jīng)腹腔穿刺放腹水緩解癥狀。2 護理2 1 心理護理：患者往往多年不孕心理問題較為突出多數(shù)患者

12、受到來自家庭和社會的雙重壓力，部分患者甚至面臨家庭破裂的危險，為了生育，她們四處求醫(yī)，一般均在外做過的檢查和治療，經(jīng)治療失敗后均對試管嬰兒抱有極高的期望，而行試管嬰兒技術患者不但需承受較高的經(jīng)濟負擔外，還必須面對試管嬰兒成功率低的現(xiàn)實，所以在護理ohss 患者中，心理護理非常重要，收治的 52 例患者心理均有不同程度的緊張、擔心和焦慮，不愿讓別人知曉自己行的是試管嬰兒渴望了解疾病知識和預后的心理需求迫切，針對患者的年齡、性格及文化層次，入建立一個相互信任的護患關系，實施“以病人為中心”的整體護理，耐心傾聽患者表達自己的感受，尊重她們的隱私，關心、安慰患者，理解患者渴望助孕成功的迫切心情，介紹影

13、響試管嬰兒成敗的各個環(huán)節(jié)疾病知識和住院治療的大致過程，指導患者配合檢查和治療囑患者應保持平和的心態(tài)，以積極、樂觀的態(tài)度面對疾病順其自然，舉同種病例治愈的例子，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。和患者的家屬配合，囑家屬應給予患者安慰和鼓勵，減輕患者來自家庭的負擔。 52 名患者很快就從焦慮中走了出來心態(tài)平和很好地配合了治療和護理。2 2 一般護理2 2 1 飲食護理：由于患者全身體液重新分布于第三腔隙。多伴有腹水，少數(shù)有胸水，體內(nèi)低蛋白血癥明顯，人多數(shù)患者感上腹部腹脹明顯，不思飲食，飲食上應鼓勵患者少食多餐，進食高蛋白、高熱量、富含維生索清淡易消化飲食多食新鮮蔬菜和水果，如利尿明顯的新鮮果汁、西瓜、冬瓜等

14、：適當限制鈉的攝入。2 2 2 體位： ohss 患者由于胸、腹水，常常胸、腹圍增大，體重增加，往律表現(xiàn)為不能平臥，翻身困難，體位上應采取舒適的半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸肌的活動，改善呼吸功能，囑患者翻身、變換體位時動作應輕、慢協(xié)助患者翻身、入廁。防止腫大的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)。囑患者不要突然改變體位。出現(xiàn)腹痛加劇，應考慮卵巢增大是否發(fā)生扭轉(zhuǎn)和破裂。出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。2 2 3 正確監(jiān)測體重、腹圍、出入量：向患者講解正確監(jiān)測這三項指標的意義，每日應準確測量并做好記錄測體重時囑患者每日清晨排空大小便、不進食水，盡量穿相同的衣服測量。測腹同時應取平臥位，軟尺以臍部為起點，切面與軀干長軸垂直。如體

15、重、 腹圍過快增加而出入量明顯減少應及時通知醫(yī)生 一般 24 小時尿量不少于600 ml 。2 2 4 加強基礎護理：精心護理。保證患者安全、舒適患者由于腹水，皮膚張力大，易于受損，應注意皮膚護理，協(xié)助翻身，適當活動雙下肢，防止發(fā)生褥瘡和下肢靜脈栓塞；保持外陰的清潔、衛(wèi)生，每日外陰擦洗2 次。2 3 胸、腹腔穿刺術的護理： 0hss 患者胸、腹水明顯時影響呼吸，往往胸悶、呼吸困難，腹脹難忍，不能耐受，應及時行胸、腹腔穿刺術，緩解癥狀。首先向患者講解穿刺術的目的與注意事項，使患者知曉穿刺術只能暫時緩解癥狀，不能根本解決問題，穿刺術有感染、出血、盆腹腔臟器誤傷、誘發(fā)宮縮導致流產(chǎn)的風險，但一般較為罕

16、見告之患者應對穿刺術有一正確的認識。指導患者配合手術，囑患者放松緊張情緒，保持良好的心態(tài)，同時關心、鼓勵患者，穿刺期間，應專人守護，保持負壓引流管的通暢，觀察引流液的性狀和量，術中密切監(jiān)測患者的呼吸、脈搏、血壓，隨時詢問患者有無心慌、頭昏的情況，一般每次穿刺引流量不超過3 000 m1 術后穿刺點用無菌敷料包扎。觀察穿刺點有無滲血、滲液，保持穿刺點局部的清潔、干燥并做好護理記錄。2 4 藥物治療的觀察和護理：首先，患者應嚴格掌握藥物的禁忌證、適應證，藥物的作用、不良反應及應對措施，大多數(shù)ohss 患者需長期服用保胎藥、肌內(nèi)注射保胎針，如常見的達芙通，黃體酮，發(fā)生0hss 后一般不再繼續(xù)肌內(nèi)注射

17、hcg 。 ohss 的治療以支持治療為主，補充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂，預防血栓栓塞，緩解并發(fā)癥，避免手術干預為主。擴容膠體：白蛋白為首選。一般用量1050，低分子右旋糖酐、新鮮血漿、 706 等；晶體：生理鹽水和葡萄糖鹽水。先膠體后晶體少入晶體。 i 臨床大量應用的是人血白蛋白和低分子右旋糖酐的聯(lián)合使用，由于人血白蛋白是血液制品應向患者耐心講解應用人血白蛋白、低分子右旋糖酐的必要性，輸入前應檢查患者的肝腎功能，消除患者 _ 對應用血液制品的疑慮，輸液過程中每日嚴密監(jiān)測體溫 3 次，了解有無發(fā)熱等過敏現(xiàn)象的發(fā)生：對于長期肌內(nèi)注射黃體酮的患者應注意深部注射，注射后適當延長按壓時間，每日可用濕毛巾熱敷注射部位，易于藥物的吸收，避免局部的硬結(jié)。3 5 健康教育：健康教